В конкурсе на самую страшную аббревиатуру обязательно победила бы она — Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких, ХОБЛ. В рейтинге «мировых убийц» на 2015 год она занимала третье (!) место — согласно ВОЗ, за 2015 год от ХОБЛ погибло около 3 миллионов человек, а это целых 5 % от общего числа смертей за тот же период. И что важно, 90 % из этих трёх миллионов людей смерть настигла в странах со средним и низким уровнем дохода, таких как страны СНГ, Африки и Азии, в силу недостатка медицинской помощи — каким бы страшным ни было заболевание, оно всё-таки лечится, к тому же разработаны довольно точные методы своевременной диагностики и профилактики ХОБЛ.
Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.
Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались.
Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно.
Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года.
Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже).
Факторы риска
Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %.
Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ.
Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики.
Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается.
К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше.
Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ.
Патогенез
Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания.
Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания.
Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами:
- снижается площадь поверхности соприкосновения альвеол и капилляров, что ведёт к неэффективности дыхания и может привести к легочной гипертензии, которая, в свою очередь, будет служить причиной гипертрофии гладких мышц сосудов и гипертрофии правого желудочка;
- снижается эластическая отдача в данном участке лёгкого, что ведёт к гиперинфляции, растяжению органа и увеличению его объема; вследствие застоя воздуха начинают вентилироваться участки мертвого (неперфузируемого) пространства, итогом чего будут являться гиперкапния и гипоксемия;
- из-за потери эластичности снижается радиальная тракция терминальных бронхиол, что может привести к их спадению во время выдоха.
- И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными.
- Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях.
- Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.
- Диагностика
Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.
Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз.
Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).
Диспноэ — самый главный симптом ХОБЛ. Пациенты описывают ощущения по типу «жажды воздуха» , тяжести в груди, «желания дышать», «чувства удушья». Данные симптомы усиливаются при нагрузке, неуклонно прогрессируют, при инспираторных инфекциях тяжесть проявлений усиливается.
Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью.
Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания.
Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.
Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет).
Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.
Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.
При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.
Итак, по итогам опроса и осмотра пациента пишется история болезни, в которую заносятся имеющиеся симптомы, наличие факторов риска, данные о заболеваниях в семье, предыдущие заболевания (особенно такие, как бронхиальная астма, аллергии, синуситы, детские респираторные болезни), наличие текущих сопутствующих патологий, социальный и экономический статус, возможность коррекции факторов риска. Стоит упомянуть об индексе курильщика, который рассчитывается по следующей формуле: (кол-во сигарет в день*стаж курения (годы))/20. Если значение это индекса составило больше 10, то с вероятностью, стремящейся к 100 %, у пациента разовьётся ХОБЛ.
Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ.
- Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких:
- GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого); GOLD 2 — умеренная (50 2, mMRC — 0–1, CAT < 10) — стартовая терапия ДДАХ. Комбинированная терапия ДДАХ + ДДБА предпочтительна у больных с персистирующими обострениями.
ИГКС и включающие их комбинации не должны использоваться в качестве препаратов первой линии, учитывая увеличение риска развития пневмонии у некоторых больных при их применении.
ИГКС могут быть назначены только в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками ДД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) при условии, что имеются указания на наличие у пациента БА, или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет > 300 клеток в 1 мкл.
Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:
- ингибитора ФДЭ-4 — рофлумиласта (ОФВ1 < 50 % от должного, бронхитический фенотип (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частые обострения);
- азитромицина (пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями);
- N-ацетилцистеина (бронхитический фенотип и частые обострения — особенно если не проводится терапия ИГКС);
При уменьшении ОФВ1 < 50 % от должного на фоне тройной терапии следует постепенно отменить ИГКС со ступенчатым уменьшением дозы в течение 3 месяцев. К немедикаментозным методам лечения, которые используются у больных с ХОБЛ, относятся длительная кислородотерапия > 15 часов в день (у пациентов с ХДН) и длительная домашняя вентиляция легких (РаСО2 ≥ 45 мм рт. ст.)
Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen):
- усилением кашля;
- увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета;
- появлением/нарастанием одышки.
Также выделяют:
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
- Нечастые обострения (менее 4 в течение года);
- Возраст до 65 лет;
- Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний;
- ОФВ1 > 50 % от должных значений.
Осложненное обострение ХОБЛ:
- Возраст ≥ 65 лет;
- ОФВ1 < 50 % от должных значений;
- Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года;
- Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес;
- Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес.
- Лечение обострений включает использование ингаляционных бронходилататоров: быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропий); преимуществом бета-2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость.
- Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
Тактика применения антибиотиков будет изложена в прилагаемой к посту схеме.
Однако стоит указать, что они назначаются при обострении ХОБЛ I типа; обострении ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты; любого обострения ХОБЛ, требующего проведения неинвазивной или ИВЛ.
Главной профилактикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является отказ от курения (позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции). Существуют 3 программы лечения табачной зависимости:
- короткая (1–3 мес);
- длительная (6–12 мес);
- программа снижения интенсивности курения.
Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью — 3 вида работы с больными:
- практические советы;
- социальная поддержка как часть терапии;
- социальная поддержка вне рамок лечебной программы.
В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин.
На сегодняшний день самый эффективный препарат по данным клинических исследований — варениклин. Варениклин — агонист Н-АХ рецепторов, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам Н-АХР.
Степень активации Н-АХР варениклином ниже, чем никотином, при этом высвобождается на 40–60 % меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата.
Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста.
Помимо отказа от курения, с целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, которые назначаются однократно в октябре—первой половине ноября ежегодно (вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–70 %.).
Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) — данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации.
Источники
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
- Vogelmeier C. F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report //Respirology. – 2017. – Т. 22. – №. 3. – С. 575-601.
- Белевский А. С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) //Практическая пульмонология. – 2014. – №. 2.
- Barker A. F. et al. Obliterative bronchiolitis //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 370. – №. 19. – С. 1820-1828.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Синонимы: Хронический обструктивный бронхит, эмфизема, Сhronic obstructive pulmonary disease, COPD Хроническая обструктивная болезнь легких: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это прогрессирующее угрожающее жизни заболевание легких, которое характеризуется воспалением дыхательных путей и обструкцией (отеком) бронхов. Эта болезнь не всегда легко диагностируется, что повышает ее опасность. Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких. ХОБЛ включает в себя:
- Хронический обструктивный бронхит, при котором у больного на протяжении трех месяцев и более наблюдается влажный (продуктивный) кашель, не обусловленный другими заболеваниями.
- Эмфизему — патологическое расширение внутренних полостей (в данном случае легких), при котором неестественно растягиваются и раздуваются ткани. Возникает так называемый клапанный механизм — воздух легко проникает в ткани, а выходит с трудом. Считается, что облитерация мелких дыхательных путей является первичным повреждением, предшествующим развитию эмфиземы.
Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла. Увеличенные альвеолярные пространства иногда объединяются в буллы (воздушные кисты), определяемые как воздушные пространства ≥ 1 см в диаметре. Эти изменения приводят к потере эластичности ткани легких и развитию гипервоздушности.
Причины появления ХОБЛ
Главной причиной развития ХОБЛ является ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего табачный дым, включая пассивное курение. Среди других причин развития болезни — неблагополучная экологическая обстановка (загрязнение воздуха отходами производства, выхлопными газами, дымом, пылью и т.д.), профессиональная деятельность (работа в шахтах, на химических предприятиях, в горячих цехах), климатические условия (повышенная влажность воздуха), инфекционные агенты (микоплазмы, пневмококки, гемофильная палочка, вирусы гриппа, аденовирусы и другие.). Развитие ХОБЛ занимает годы. Обычно первым симптомом становится продуктивный кашель, развивающийся у курильщиков в возрасте 40–50 лет. Большинство пациентов курят более 20 сигарет/день на протяжении более 20 лет. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся все более частыми, составляя в среднем 1-3 эпизода в год. Поскольку ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
Классификация заболевания
Международная классификация болезней 10-го пересмотра Хроническая обструктивная болезнь легких (J44): J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей. J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная. J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит: астматический (обструктивный), эмфизематозный. J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.
В 2011 году была предложена классификация, разработанная международной группой экспертов GOLD и основанная на интегральной оценке тяжести течения ХОБЛ:
А – низкий риск обострений, симптомы не выражены; B – низкий риск обострений, симптомы выражены; C – высокий риск обострений, симптомы не выражены; D – высокий риск обострений, симптомы выражены.
Симптомы ХОБЛ
К основным симптомам хронической обструктивной болезни легких относятся:
- одышка, или ощущение нехватки воздуха — вначале при физической нагрузке, в последующем и в покое; одышка усиливается в пыльном пространстве, на холоде, при наличии в воздухе раздражающих веществ;
- хронический кашель с мокротой или без нее;
- удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
- свистящие хрипы;
- бочкообразная грудная клетка (увеличивается передне-задний размер грудной клетки).
Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением кашля и увеличением количества мокроты, которая может быть гнойной. В дальнейшем затруднение дыхания возникает даже при выполнении простых действий — ходьбе или одевании. При этом больные начинают худеть, ощущают необъяснимую слабость, у них появляется цианоз (синюшность) кожи, нарастают признаки сердечной недостаточности, возникают отеки ног, может накапливаться жидкость в брюшной полости (асцит), увеличиваться печень. Обострения могут привести к заметному снижению трудоспособности и потребности в неотложной медицинской помощи (включая госпитализацию). Диагностика ХОБЛ Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физикального осмотра и рентгенологического исследования. Подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Важнейшим методом диагностики является спирометрия, где по определенной схеме измеряют жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду и другие показатели. Помимо спирометрии комплексное исследование функции внешнего дыхания включает диффузионный тест, пробу с бронхолитическим препаратом, бодиплетизмографию. Цитологическое исследование мокроты позволяет оценить характер воспаления в бронхах и легких, выявить наличие бактерий и вирусов. Исследование мокроты
Цитологическое исследование мокроты проводят для установления характера патологического процесса, проходящего в легких, в том числе при подозрении на туберкулез и рак легких.
Пульсоксиметрию (определение насыщения крови кислородом) используют для всех пациентов с клиническими признаками дыхательной недостаточности.
Если насыщение кислородом артериальной периферической крови составляет менее 92%, то обязательно берут анализ на газовый состав крови.
Рентген легких позволяет исключить другие заболевания дыхательной системы. Обычно у пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяются уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани. КТ-сканирование грудной клетки обеспечивает лучшую, чем рентгенография, визуализацию типа и распределения повреждения легочной ткани и формирование булл. При одышке назначают тест с 6-ти минутной ходьбой. Признаки гипертрофии правого желудочка, легочного сердца, аритмии, ишемии определяют с помощью электрокардиографии и эхокардиографии. При абсолютных показаниях выполняют бронхоскопию. Эхокардиография
Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.
Развернутый общий анализ крови проводят для оценки тяжести обострения ХОБЛ, он может обнаружить полицитемию (гематокрит > 55%), анемию и лейкоцитоз. У пациентов моложе 50 лет с клинически выраженным течением болезни и у некурящих людей любого возраста с ХОБЛ определяют недостаточность альфа-1-антитрипсина, а при подозрении на генетически обусловленный дефицит альфа-1-антитрипсина исследуют его молекулярные формы в сыворотке крови. К каким врачам обращаться На первом этапе, пока диагноз не установлен, следует записаться на прием к терапевту или врачу общей практики. Лечением ХОБЛ занимаются врачи-пульмонологи. Чтобы подобрать максимально эффективную терапию, может потребоваться осмотр и консультация врача-кардиолога https://www.invitro.ru/vrachi/kardiolog/ и других профильных специалистов.
Лечение ХОБЛ
Важнейшая цель лечения ХОБЛ — поддержание способности пациента жить привычной жизнью и дольше сохранять активность. Независимо от тяжести заболевания, крайне важным является снижение риска обострений и прогрессирования заболевания:
- снижение воздействия факторов риска, включая курение и загрязнение воздуха;
- применение бронхолитиков (бронходилататоров) – основных препаратов в симптоматическом лечении ХОБЛ, которые назначают разово или регулярно;
- использование ингаляций с глюкокортикостероидами, которые обладают противовоспалительной активностью;
- применение ингибитора фосфодиэстеразы-4, действие которого направлено на подавление специфического воспаления при ХОБЛ;
- применение муколитиков, разжижающих мокроту;
- антибиотикотерапия;
- применение холиноблокаторов для снижения реакции бронхов на внешние раздражители;
- поддерживающая терапия (физиотерапия, легочная реабилитация);
- кислородная терапия для облегчения дыхательной недостаточности – неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.
Хронические симптомы ХОБЛ купируют бета-агонистами короткого действия, а обострение — ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия или их комбинациями.
Во время обострений больным с сопутствующими бронхоэктазами может потребоваться более интенсивная и более длительная антибиотикотерапия. Хирургические вмешательства (удаление булл, операция по уменьшению объема легких и трансплантация легких) являются последним шагом в лечении ХОБЛ. Постановка эндобронхиального клапана или термическая абляция могут привести к клинически значимому улучшению у определенной группы пациентов. Больным с терминальной фазой ХОБЛ оказывают паллиативную помощь, целью которой является улучшение качества жизни и ежедневного функционирования.
Осложнения
Наряду с ограничением воздушного потока и дыхательной недостаточностью, ХОБЛ может стать причиной следующих осложнений:
- эмфизема легких;
- бронхоэктазии;
- дыхательная недостаточность;
- легочное сердце;
- легочная эмболия;
- нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
Другими сопутствующими или осложняющими течение болезни патологиями, нарушающими качество жизни пациентов и влияющими на выживаемость, являются остеопороз, депрессия, тревожные расстройства, ишемическая болезнь сердца, рак легких и другие виды рака, мышечная атрофия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается не до конца выясненной. Основными причинами летального исхода являются острая дыхательная недостаточность, пневмония, рак легкого, заболевания сердца или тромбоэмболия легочной артерии. Обструктивное апноэ сна, которое часто обнаруживается у пациентов с ХОБЛ, ассоциируется с повышенным риском госпитализации и смерти у данной группы пациентов.
Актуальность проблемы коморбидности новой коронавирусной инфекции COVID-19 и хронической обструктивной болезни легких обусловлена схожестью клинических проявлений, сложностью диагностики, потенциальной тяжестью течения и взаимоотягощением этих патологий.
Больные ХОБЛ, инфицированные SARS-CoV-2, представляют собой уязвимую группу лиц с осложненным течением и часто неблагоприятным исходом болезни.
Профилактика ХОБЛ Определение факторов риска и их устранение — самый важный шаг в профилактике этого заболевания. К ним относятся:
- мотивация к прекращению курения;
- устранение воздействия пассивного курения;
- снижение воздействия загрязненного воздуха в помещениях.
Если работа связана с вдыханием вредных веществ, необходимо использовать средства индивидуальной защиты (респираторы).
При неблагоприятной экологической обстановке в месте постоянного проживания полезно установить в квартире очистители воздуха, ионизаторы, увлажнители. Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Министерство здравоохранения РФ дало разрешение на вакцинацию от COVID-19 людей старше 60-ти лет, в том числе, страдающих ХОБЛ.
Источники:
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and initial assessment. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2020 (2020 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD).
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). BMJ Best Practice, 2019.
- Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Минздрав РФ, 2018.
- Щикота А.М., Погонченкова И.В., Турова Е.А., Рассулова М.А., Гуменюк С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19: актуальные вопросы. Пульмонология. 2020;30(5):599-608.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Юные пассивные курильщики обрекли себя на больные легкие в будущем
Madmen / AMC, 2007-2015
Американские исследователи выяснили, что пассивное курение в детстве существенно повышает шансы развития хронической обструктивной болезни легких во взрослом возрасте. Более 70 тысяч участников также показали, что пассивное курение уже во взрослом возрасте повышает риск смерти от всех причин, сообщается в American Journal of Preventive Medicine.
Согласно докладу, опубликованному в 2004 году Международным агентством по изучению рака Всемирной организации здравоохранения, некурящие пассивные курильщики подвержены влиянию тех же канцерогенов, содержащихся в табачном дыме, что и курильщики. Дети, которые подвержены пассивному курению со стороны родителей, имеют высокий риск развития болезней легких, астмы, проблем со слухом и даже синдрома внезапной детской смерти.
Пассивное курение в юном возрасте может негативно повлиять на здоровье человека и уже во взрослом возрасте. До сих пор, однако, не было получено систематических данных о том, как пассивное курение на протяжении длительного времени в детстве влияет на развитие различных заболеваний и смертность после.
Изучить это решила группа ученых из Американского онкологического общества под руководством Сьюзан Гапстур (Susan Gapstur). Для этого исследователи собрали данные о 70900 никогда не куривших американцах старше 50 лет.
Для каждого из них были доступны демографические данные и социоэкономический статус, а также индекс массы тела, средняя физическая активность, потребление алкоголя и особенности ежедневной диеты.
Помимо этого участники также предоставили данные о наличии у них заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы, а также — о наличии пассивного курения. Все собранные данные были учтены при анализе в качестве побочных переменных.
Чтобы изучить, как пассивное курение в детстве повлияло на здоровье людей во взрослом возрасте, ученые собрали информацию о том, сколько лет до наступления совершеннолетия участники жили в доме с курящими людьми, а также их количество.
Ученые выяснили, что пассивное курение в детстве не повышает риск смерти от всех причин, но при этом повышает риск развития хронической обструктивной болезни легких (состояния, для которого характерно ограничение воздушного потока в дыхательных путях) примерно на 56 процентов.
Пассивное курение во взрослом возрасте оказалось куда более опасным: нахождение в обществе курильщиков более 10 часов в неделю связали с повышенным риском смерти от всех причин, а также от ишемической болезни сердца, инфаркта и хронической обструктивной болезни легких.
Авторы работы, таким образом, в очередной раз подчеркивают важность ограничения пассивного курения. Несмотря на то, что большинство родителей стремится отгородить детей от собственной вредной привычки, полученные данные говорят о том, что они все равно подвержены негативным последствиям воздействия табачного дыма.
Недавно корейские ученые выяснили, что курящие родители также повышают шансы развития у ребенка синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Помимо курения риск также повысила депрессия родителей.
Елизавета Ивтушок
Пассивное курение в детстве
Если вы не хотите бросать курить ради себя, подумайте, как эта вредная привычка влияет на здоровье ваших детей. У малышей, подвергшихся воздействию сигаретного дыма, в два раза выше риск развития хронической обструктивной болезни легких во взрослом возрасте.
Норвежские специалисты обследовали более 430 пациентов с хронической обструктивной болезни и 325 человек из контрольной группы и оценили их факторы риска формирования этого заболевания.
Они обнаружили, что у людей, которые были подвержены сигаретному дыму в детстве, вероятность формирования хронической обструктивной болезни в 1,5-1,7 раза выше, чем у людей, которые не были окружены курильщиками.
«Пассивное курение в детстве, как правило, является значительно более высоким фактором риска развития хронической обструктивной болезни и симптомов, связанных с ней, чем воздействие сигаретного дыма во взрослом возрасте.
Наши результаты показывают, что долгосрочное бремя хронической обструктивной болезни легких можно уменьшить, если дети не будут подвергаться воздействию сигаретного дыма.
Кроме того, они показывают, как факторы, влияющие на раннее развитие функции легких, имеют долгосрочные последствия во взрослом возрасте», — заключили исследователи из университетской больницы Хаукенад в Бергене в исследовании, опубликованном в журнале Respirology.
Хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, поражающее дыхательные пути, ткани легочных сосудов.
Это происходит из-за воспалительной реакции легких на раздражение вредными частицами и дымом и приводит к хроническому морфологическому и функциональному повреждению легких.
Она характеризуется уменьшением потока воздуха через дыхательные пути, которое обычно прогрессирует и не является полностью обратимым.
Хроническая обструктивная болезнь легких является четвертой по значимости причиной смерти в мире после ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и острых респираторных инфекций, а впоследствии ожидается, что она станет третьей по значимости причиной смерти после острых респираторных инфекций. Спирометрия — это простой и безболезненный тест, который может определить, есть ли у человека ХОБЛ, еще до развития симптомов.
Наиболее частой причиной хронической обструктивной болезни легких является курение, и до 95 процентов курильщиков страдают от этого заболевания или находятся в группе риска.
Хроническая обструктивная болезнь легких — это прогрессирующее заболевание, которое приводит к ухудшению функции легких пациента даже при самом лучшем лечении, поэтому отказ от курения является наиболее эффективной мерой для снижения риска развития и замедления развития этого заболевания.
Медицинские мифы. Хроническая обструктивная болезнь легких
Термин ХОБЛ, который расшифровывается как хроническая обструктивная болезнь легких, сегодня можно услышать все чаще.
Кто-то воспринимает этот диагноз как принципиально новое заболевание, совсем недавно открытое врачами, кто-то получше разбирается в сути вопроса, но заблуждений и мифов вокруг этой пульмонологической патологии скопилось множество.
В данном выпуске «Медицинских мифов» мы рассмотрим одиннадцать моментов, связанных с ХОБЛ, включая физические упражнения, массу тела, лечение и др.
Хроническая обструктивная болезнь легких, для краткости чаще называемая по начальным буквам, – ХОБЛ, – собирательный термин, которым обобщают несколько прогрессирующих заболеваний респираторной системы, каждое из которых вызывает затруднения дыхания. Двумя наиболее распространенными формами ХОБЛ выступают хронический бронхит и эмфизема легких.
Облигатными (обязательными, встречающимися во всех случаях) и самыми очевидными симптомами ХОБЛ являются одышка и кашель. Со временем они могут усугубиться настолько, что даже самая простая повседневная активность, – например, самостоятельное одевание, – становится для пациента серьезной проблемой.
- При подготовке статьи, чтобы обеспечить точность и достоверность информации, мы обратились за помощью к двум экспертам.
- Доктор Нил Шахтер, – специалист в области пульмонологии, неотложной медицины, экологической медицины и общественного здоровья, профессор в Медицинском институте Икан при медкомплексе Маунт Синай (Нью-Йорк), медицинский директор центра пульмонологической реабилитации в Mount Sinai Health System.
- Доктор Шахрияр Ядегар – специалист в области пульмонологии и неотложной медицины, медицинский директор отделения реанимации и интенсивной терапии в Providence Cedars-Sinai Tarzana Medical Center (штат Калифорния).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году от хронической обструктивной болезни легких в мире умерло 3.23 миллиона человек. Среди причин ненасильственной летальности ХОБЛ занимает третье место.
Доктор Шахтер уточняет, что в Соединенных Штатах ХОБЛ «находится по летальности на четвертом месте. С этим диагнозом живут более 16 миллионов американцев».
- В дополнение к этому доктор Ядегар сообщил нам, что «еще несколько миллионов, по всей вероятности, живут с недиагностированной ХОБЛ».
- Американская пульмонологическая ассоциация (ALA) рекомендует: «всем, кто обнаруживает у себя симптоматику ХОБЛ, – хронический кашель, одышку, частые респираторные инфекции, значительные объемы отхаркиваемой слизи (мокроты) и хрипы при дыхании, – необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, начиная со спирометрии, что позволит подтвердить или исключить хроническую обструктивную болезнь легких».
- Безусловно, табакокурение является лидирующей причиной ХОБЛ, однако Нил Шахтер вносит ясность: «Существует также множество других факторов риска, способствующих развитию болезни, в том числе загрязнение воздуха, производственные вредности, инфекции и некоторые формы астмы».
Доктор Ядегар приводит более подробные сведения: «Примерно 10-20% пациентов с ХОБЛ никогда не курили. Некоторые из этих «никогда-не-куривших», однако, систематически подвергались пассивному курению, другие имеют наследственную предрасположенность (прежде всего, дефицит альфа-1-антитрипсина) или живут в условиях значительного загрязнения воздуха».
Альфа-1-антитрипсин – это фермент, защищающий организм от аутоиммунной атаки. У некоторых людей имеет место мутация гена, которым кодируется этот фермент, что и приводит к его дефициту. В свою очередь, это резко повышает риск развития ХОБЛ и других заболеваний, поражающих ряд ключевых систем организма.
Да, ХОБЛ определенно чаще диагностируется у пожилых людей, чем у молодежи, однако и молодые не защищены от этого заболевания.
В частности, в Соединенных Штатах Америки за период между 2007 и 2009 годами среди всех пациентов с ХОБЛ насчитывалось 2% мужчин и 4.1% женщин возрастной категории 24-44 года. Аналогично, 2% мужчин и 3% женщин из числа пациентов пребывали на тот момент в возрасте от 18 до 24 лет.
Доктор Шахтер рассказывает, что «значительная часть людей, которым этот диагноз был установлен в возрасте младше 50 лет, имеют наследственную форму заболевания, связанную с дефицитом альфа-1-антитрипсина».
«Неверно, – отвечает Нил Шахтер. – ХОБЛ сосуществует с многими коморбидными расстройствами, включая сердечнососудистую патологию, рак легкого, гипертонию и гипертензию, остеопороз, сахарный диабет. Такая коморбидность может быть связана с действием общих с ХОБЛ причинных факторов, или же с системным воспалением».
Другими словами, ряд болезней может быть спровоцирован одними и теми же факторами риска, что делает более вероятным развитие этих болезней одновременно с ХОБЛ. Например, курение является одним из главных факторов риска как в отношении ХОБЛ, так и в отношении патологии миокарда.
В то же время, эксперты в области здравоохранения связывают ХОБЛ с т.н. системным воспалением, наличие которого создает независимый мощный фактор риска в отношении многих других заболеваний.
По словам доктора Ядегара, «без надлежащего контроля и консультаций пациенты с ХОБЛ могут испытывать значительные трудности с выполнением физических упражнений».
Однако, как объясняет эксперт, больным все-таки рекомендуется правильно подобранная специалистом лечебная физкультура, поскольку она способна «существенно улучшить объем дыхания и облегчить повседневную симптоматику.
В программы пульмонологической реабилитации, – продолжает Шахрияр Ядегар, – обычно включаются различные техники управляемого дыхания в сочетании со специальными упражнениями, что позволяет максимально улучшить прогноз».
Это подтверждает и доктор Шахтер: «Упражнения обладают терапевтическим эффектом в отношении ХОБЛ; сокращается частота обострений, повышается общее качество жизни».
Из материалов ALA:
«Вам может казаться, что упражнения небезопасны или невозможны, однако специально подобранная и правильно дозированная гимнастика имеет много позитивных эффектов. Обязательно проконсультируйтесь со своим врачом, прежде чем начнете вносить какие бы то ни было изменения в свою повседневную жизнь».
К счастью, это миф.
«Существует множество терапевтических схем и стратегий, позволяющих контролировать течение болезни, – поясняет доктор Шахтер. – Это и медикаментозное лечение, и реабилитация, диета, вакцины против респираторных инфекций, которые [инфекции] могут утяжелить симптоматику и ускорить прогрессирование болезни».
Как пишет нам доктор Ядегар, «многим пациентам помогают ингаляционные бронходилататоры, холинолитики, кортикостероидные гормоны, дополнительная оксигенация. Конкретное сочетание должно подбираться для каждого пациента в строго индивидуальном порядке. В некоторых случаях решается вопрос о замещении недостающего альфа-1-антитрипсина или даже о трансплантации легкого».
«Хотя оба заболевания считаются обструктивной патологией легких, – объясняет Шахрияр Ядегар, – между астмой и ХОБЛ есть несколько существенных различий».
В ответе Нила Шахтера говорится: «Астма чаще начинается в детстве, нередко в связи с аллергией или воспалительными проблемами. Хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, начинается в возрасте за шестьдесят, и прежде всего в связи с курением. Но есть и некоторые общие симптомы, которые характерны для обоих заболеваний».
Доктор Ядегар добавляет деталей: «ХОБЛ – это болезнь альвеол, чаще всего результат утраты эластичности, главной причиной чего является курение.
Астма – заболевание дыхательных путей, прежде всего как результат хронических воспалительных процессов в воздухоносных путях.
И хотя клинические симптомы при двух заболеваниях могут в чем-то совпадать, лечение существенно отличается, причем это справедливо как для текущей, так и для долгосрочной терапии».
- Это заблуждение.
- В ответе доктора Шахтера говорится о том, что избыточная масса тела является статистическим фактором, который увеличивает риск и приближает сроки инвалидности, связанной с ХОБЛ.
- И наоборот, если у пациента масса тела ниже средней, это может быть «признаком эмфиземы, что также, в свою очередь, ухудшает прогноз».
Вот это очень опасный миф. Доктор Нил Шахтер подтверждает то, о чем мы писали уже множество раз: «Бросить курить никогда не поздно».
И объясняет, что «табакокурение ускоряет утрату легочной функции при ХОБЛ, а также способствует обострениям имеющейся симптоматики».
«Одышка – один из основных симптомов, но далеко не единственный, – отвечает доктор Шахтер. – Кашель, интенсивное образование мокроты, респираторные инфекции плюс масса коморбидных симптомов в совокупности составляют типичную клиническую картину прогрессирующей ХОБЛ».
Дополнительная симптоматика может включать проблемы со сном, тревогу, депрессию, боли, когнитивное снижение и т.д.
На самом деле здоровое питание может иметь большое значение для пациентов, живущих с ХОБЛ. По словам Нила Шахтера, здоровая диета улучшает общее состояние и служит профилактикой обострений как собственно ХОБЛ, так и коморбидных заболеваний.
В 2020 году были опубликованы результаты мета-анализа восьми обзорных исследований, в свое время проведенных с целью изучения роли алиментарного (пищевого) фактора в курсе ХОБЛ. Авторы пришли к выводу, что «паттерны здорового пищевого поведения ассоциированы с меньшей распространенностью ХОБЛ, тогда как нездоровые пищевые привычки на статистический риск не влияют».
Аналогично, в базе данных PubMed Central есть публикации о том, что «более высокое потребление фруктов, рыбы и, возможно, волокнистой пищи снижает риск хронической обструктивной болезни легких».
В заключение подытожим: полностью излечить ХОБЛ на сегодняшний день невозможно, однако доступно эффективное поддерживающее лечение. Коррективы, внесенные в образ жизни, могут существенно сократить выраженность симптоматики.
Загрузка...
