Открыть кошелек, встать на ступеньку, надеть куртку, взять кружку — ежедневно мы совершаем множество бытовых действия, над которыми даже не задумываемся. Однако эти автоматические движения могу быть настоящим испытанием.
Для тех, кто пережил инсульт, спинномозговые или черепно-мозговые травмы, возвращение к реальной жизни после выписки дается непросто. О некоторых сложностях до недавнего времени не догадывались даже врачи.
ТАСС побывал в первом в мире экспериментальном «Умном зале ФПР», призванном в прямом смысле вернуть пациентов к жизни — к жизни в условиях повседневности.
На эту тему
Небольшая комната, дорожка, на первый взгляд очень похожая на беговую, и несколько тренировочных модулей — так выглядит первый в России аппаратно-программный комплекс для оказания высокотехнологичной функционально-пространственной реабилитации, или «Умный зал ФПР», который открылся в Центре реабилитации клиники «Медси» в ноябре прошлого года.
Как и многие инновационные решения, «умный зал» появился как ответ на непростую проблему.
«Достаточно неожиданно для себя мы обнаружили, что после выписки пациенты не пользуются всеми возможностями, которыми они пользовались в больнице, — рассказал академик РАН Константин Лядов, под руководством научной группы которого и был разработан и создан мультимодальный комплекс. — Мы стали выяснять, что мешает пациенту активно жить, почему он не выходит на улицу, почему он не выходит в магазин, сидит дома и даже там ведет себя неактивно, хотя вроде бы, как нам казалось, мы его всему научили».
Ответ оказался на удивление простым. Дело в разнице условий больницы и обычной жизни. В больнице пациенту с нарушениями опорно-двигательного аппарата всегда кто-то помогает: медсестра, санитар, родственники. Дома все по-другому.
Академик РАН Константин Лядов
© Сергей Фадеичев/ТАСС
«Родственники ушли на работу, санитарки рядом нет, инструктора нет. Он оказывается в другом окружении», — продолжает Лядов.
Кроме того, многие повседневные вещи вызывают у пациентов с двигательными и когнитивными нарушениями стресс. Например, шум на улице, проезжающие мимо машины, звуки транспорта.
Способность одновременно контролировать свои движения и при этом смотреть по сторонам, следить за дорогой, смотреть на светофор, разговаривать с прохожими за проведенные в стационаре недели оказывается утраченной. Самая распространенная реакция человека — поменьше подвергать себя этому стрессу.
Поэтому зачастую пациенты просто решают никуда не ходить. Так возникает опасность потерять восстановленные в больнице навыки, нарастает депрессия.
Даже мы, врачи, не понимали этого страха. Поэтому сейчас, когда мы ставим человека на ноги, учим его смотреть под ноги, а когда выписываем — важно его от этого отучить
Константин Лядов
реабилитолог, академик РАН, директор Стационарного кластера «Медси»
Так реабилитологи задались вопросом: как подготовить пациентов к возвращению в обычные условия жизни. По словам специалистов, врачи во всем мире понимают проблему, но единого подхода к ней нет.
Например, во Франции при некоторых больницах есть специальные квартиры.
В них пациенты живут в рамках реабилитации и заново привыкают к условиям обычного быта, продолжая находиться при этом под присмотром врачей.
Российские специалисты для решения проблемы призвали на помощь виртуальную реальность. Уникальность «Умного зала ФПР» — в сочетании программного кода и модулей, имитирующих реальную жизненную среду. Не имеющий аналогов в мире зал оснащен системой динамической разгрузки веса, тренажерами с биологической обратной связью, устройствами для эрготерапии и системой виртуальной реальности.
Дорога к обычной жизни
«Включаю дорожку. Держимся. Идем-идем-идем вперед. Не убегайте так быстро, просто переставляйте ноги так, как вы обычно ходите», — врач ЛФК центра реабилитации клиники «Медси» Галина Тимашкова начинает занятие в «Умном зале ФПР».
Сюжет, на базе которого отрабатываются утраченные навыки, — поход в магазин. Для этого пациенту необходимо составить список покупок, собрать все нужные вещи в сумку, дойти до двери, зайти в автобус, выбрать продукты и расплатиться на кассе.
По мере выполнения заданий и в ответ на действия человека на дорожке прямо перед ним, на стене, проецируется виртуальная реальность — вот перед ним домашняя обстановка, затем улица, автобусная остановка, салон автобуса и, наконец, конечный пункт — магазин.
Все это сопровождается звуками, которые окружают нас в обычной жизни, — сигналы машин, шум улицы.
Исходя из проблем каждого пациента, врачи формируют для него комплекс упражнений
© Сергей Фадеичев/ТАСС
По словам Галины Тимашковой, врачи адаптируют упражнения исходя из потребностей пациента. «Здесь задействованы и внимание, и движения, — отмечает она.
— Ведь занятия в зале рассчитаны на реабилитацию пациентов не только после инсультов, травм или операций, но и с серьезными когнитивными нарушениями.
Когда человек не может запомнить, что происходит, — мы делаем акцент именно на умственных задачах со списками продуктов, их распределением, фасовкой. Заставляем человека подумать и разобраться».
Для Людмилы Барановой это первое занятие в аппаратно-программном комплексе. В 2014 году у Людмилы случился инсульт, левая сторона была полностью парализована. «У меня был очень тяжелый инсульт. Можно сказать, что я была почти овощ, — рассказывает она. — Левая сторона почти не шевелилась».
В базу данных датчики передают сигналы, и каждый раз фиксируется время. С каждой тренировкой фиксируем динамику. Каждая манипуляция оценивается, выявляется то, что плохо получается, и в дальнейшем отрабатывается.
Кирилл Иванов
руководитель отдела IT-разработок компании «Орторент»
Курсы реабилитации в клиниках принесли результат. Сейчас Людмила ходит и вполне самостоятельна в быту. Вот только делает она все правой рукой. А действия, где нужны обе руки, например повестить белье или надеть куртку, вызывают затруднения.
«Мы адаптируем человека, чтобы он учился делать это сам, — отмечает Галина Тимашкова. — Сначала одну руку пропускать в рукав, помогать активной рукой. Потом подключаем это упражнение в общую тренировку — когда он идет по дорожке».
Людмила успешно справилась с выбором продуктов. И переходит с дорожки на следующий тренировочный модуль — посадка в салон автомобиля. По ее словам, самостоятельно сесть в машину ей сложно. Галина помогает выработать правильную технику для посадки. «У вас слабая левая рука. Значит, правой держимся и ноги забрасываем сюда. Давайте попробуем».
Помимо это в зале есть модули, имитирующие основные пространства квартиры — кухню, туалет и ванную.
«Мы учим пациентов действиям в ванной, если одна часть тела парализована, — отмечает Галина. — Сначала учим в положении сидя, потом — стоя. А на кухне пациент учится есть, держать приборы, расфасовывать продукты и готовить».
Результаты пациента фиксируются в специальной компьютерной программе.
© Сергей Фадеичев/ТАСС
Каждое действие человека фиксируется в специальной компьютерной программе. «В базу данных датчики передают сигналы, и каждый раз фиксируется время, — рассказал руководитель отдела IT-разработок компании «Орторент» Кирилл Иванов. — С каждой тренировкой фиксируем динамику.
Каждая манипуляция оценивается, выявляется то, что плохо получается, и в дальнейшем отрабатывается. Когда пациент берет какие-то предметы, они пропадают на экране. И выполнение задачи фиксируется в системе.
Симбиоз аппаратной и программной части позволяет оценивать реальную успешность пациента».
На эту тему
Сами разработчики называют «умный зал» комнатой-конструктором, который легко адаптируется под задачи. «Система универсальна, мы можем регулировать скорость дорожки, высоту поручней, — продолжает Иванов. — Можно сказать, что это базовая комплектация, сюда можно добавлять дополнительные устройства».
Как рассказал программист компании «Орторент» Иван Мельник, программный код к «умному залу» писали в течение полугода. «На сервере можно хранить всю информацию о каждом занятии пациента, что он взял, взял ли сам, с подсказкой или с помощью врача», — пояснил он.
В ближайших планах медиков и разработчиков — расширять программы и функции «умного зала»: появится имитация полного автомобиля, а не только одного кресла, к сюжету похода в магазин добавится поездка в метро. Добавится и виртуальная составляющая.
При общении с родственниками пациента врачи собираются получить информацию о домашней обстановке, поэтому в зале можно будет отрабатывать упражнения в условиях, максимально приближенных к привычным.
«Лазер будет проецировать на стены изображения, соответствующие, к примеру, стенкам санузла пациента дома, — поделился планами Константин Лядов. — Мы постоянно что-то модифицируем, добавляем, советуемся с пациентами и их родственниками, чтобы понять, какие проблемы возникают во время пребывания дома и из-за чего».
После инсульта Любови сложно садиться в машину. Врач помогает ей выработать технику на специальном тренировочном модуле
© Сергей Фадеичев/ТАСС
За полтора месяца, которые действует «Умный зал ФПР», занятия в нем прошли больше 20 человек, в основном пациенты после инсультов и черепно-мозговых травм. «Впечатление от первого занятия очень хорошее, — говорит Людмила и добавляет, смеясь: — Я, пожалуй, действительно так и левую руку разработаю совсем».
Пока что комната-конструктор находится только в одном из филиалов клиники «Медси», и пройти занятие в ней можно либо по направлению от соцзащиты, либо платно. Каждое занятие длится около часа, весь курс состоит из восьми-десяти занятий и стоит примерно 40–50 тыс. рублей.
Каким образом дальше будет распространяться уникальная установка — пока открытый вопрос.
«Когда докладывал министру здравоохранения, что есть такой комплекс, она сказала, что он должен быть в каждой клинике, где есть реабилитация, — говорит Константин Лядов. — Думаю, это будет востребовано и за рубежом, когда начнется серийное производство. Но наша задача сейчас, как медиков, — сделать так, чтобы это было максимально полезно и удобно».
Дарья Бурлакова
Академик Лядов рассказал о реабилитации после рака — МК
В ХХI веке рак все чаще называют хроническим заболеванием: при многих видах онкологии уже придуманы различные методики, не только улучшающие прогноз пациентов, но и дающие надежду на выздоровление. Поэтому проблема реабилитации пациентов после онкологических заболеваний все чаще обсуждается в мире.
В России это направление медицины только начинает развиваться. О том, что такое онкореабилитация, кому она нужна и как изменились представления о том, что можно пациентам после рака, а чего нельзя, в эксклюзивном интервью «МК» рассказал известный хирург и реабилитолог, академик РАН Константин Викторович ЛЯДОВ.
— Константин Викторович, можно ли сказать, что у нас в стране есть реабилитация онкологических пациентов?
— Она существует в России. В новых клинических рекомендациях по лечению онкозаболеваний она выделена отдельным разделом. Определены методики, которые разрешены, их довольно много.
Проблема в том, что долгие годы эта тема была по-другому представлена — и у нас выросли поколения врачей (онкологов, реабилитологов и пр.), которые считают, что одно лишь наличие онкозаболевания у человека — это уже противопоказание для многих видов физиопроцедур.
И вот сейчас получается, что методы реабилитации при злокачественных опухолях узаконены и содержатся в инструкциях Минздрава, но большинство врачей пока не готовы к тому, чтобы принять это и поменять свое мировоззрение.
Понять, что электро-, магнитотерапия, некоторые виды лазерного излучения, даже массаж и санаторно-курортное лечение показаны для некоторых видов онкологии, а не противопоказаны.
— Это касается лишь некоторых видов онкологии?
— Большинства. Практически для лечения всех онкозаболеваний есть разделы «реабилитация», и зачастую начинать реабилитацию нужно уже во время лечения, что тоже вызывает вопросы у коллег и пациентов. Еще когда пациент со злокачественным новообразованием проходит лечение, оно вызывает побочные эффекты, нарушается качество жизни.
Иногда терапию приходится отменять в связи с тем, что пациент не может перенести лечение. И задача реабилитолога — сделать так, чтобы пациент комфортно перенес лечение. Нам приходится объяснять и пациентам, и коллегам, что не нужно терпеть, надо обращаться к реабилитологам.
Но в практике нередко встречаются случаи, когда, например, пациент читает в Интернете: лазер противопоказан при раке. И сразу возмущается: вы хотите меня убить?! Приходится объяснять, что сегодня используются новые методики низкоинтенсивного лазерного излучения, которые разрешены официально. Но пациенты не верят — и отказываются.
В результате методики есть, разрешены, но их применение связано с целым рядом трудностей как у врачей, так и у пациентов, которые пользуются устаревшей, непроверенной информацией. В результате люди страдают.
— Есть ли методики, снижающие количество побочных эффектов проводимого лечения, например химиотерапии?
— Да, конечно. Например, во время химиотерапии нередко нарушается чувствительность пальцев ног и рук.
На ранних стадиях лечения очень хорошо помогает транскраниальная магнитная стимуляция, или тренировка баланса, что восстанавливает чувствительность лучше, чем прямая электростимуляция, если вовремя обратиться к специалисту, а не доводить до ситуации, когда больной уже чашку в руках держать не может. Для улучшения общего статуса, снижения отеков помогает магнитная терапия. Лечебная физкультура внесена, наконец, в рекомендации по реабилитации таких пациентов. При этом реабилитация начинается не только во время и после, но и в ходе подготовки к лечению. И наша задача — информировать пациентов, что не надо терпеть, а надо обратиться к специалистам, которые им помогут восстановиться после лечения, и обратиться надо еще до начала лечения.
— Какие еще эффективные методы восстановления онкопациентов существуют сегодня?
— Например, пациенты с раком молочной железы, предстательной железы, прямой кишки, малого таза нередко сталкиваются с лимфостазом — рука или нога увеличиваются в объеме, ограничиваются движения, появляются боли.
Все это снимается прессотерапией, электростимуляцией, лечебной физкультурой — качество жизни таких пациентов значительно улучшается. И сегодня онкопациенты должны понимать, что качество их жизни должно быть достойным. Восстановить лимфоотток полностью невозможно, но улучшить качество жизни мы вполне можем.
У ряда пациентов после лечения возникают такие интимные проблемы, как недержание мочи, эректильная дисфункция. И им тоже можно помочь.
— Куда должны обращаться такие пациенты?
— В центры реабилитации, которые специализируются на коррекции последствий лечения онкозаболеваний. Согласно порядкам оказания медпомощи по профилю «онкология» в каждом онкодиспансере должно быть учреждение онкореабилитации. Но на практике они есть не везде.
— Как преодолеть этот дефицит?
— Никто из онкологов не возражает и не выступает против, мы регулярно общаемся с коллегами. Посещаем города России, проводим образовательные мероприятия, стараемся переобучить, изменить психологию врачей. И СМИ должны подключаться — чтобы пациенты искали такие организации.
Количество пациентов, нуждающихся в такой помощи, огромно. Конечно, не при каждой операции, не при каждой опухоли требуется активная реабилитация. Но, повторяю, при большинстве.
Например, после удаления желудка развивается расстройство электролитного обмена, которое может привести к нарушению ритма сердца. И надо обратиться не только к кардиологу, но и к реабилитологу, который вовремя поймает нарушения.
Реабилитация онкобольных — очень большое направление, многопрофильное. И сейчас мы получили большое количество разрешенных и доказанно безопасных методик, которые можно применять даже в процессе лечения.
— Если проводить реабилитацию, насколько быстро после лечения пациент может вернуться к повседневной жизни?
— По-разному. Если мы во время лечения скорректируем все побочные эффекты, то завершение лечения практически и означает возвращение человека к нормальной жизни. Но если человек терпит эти побочные эффекты и пытается бороться сам, все может сложиться с разными сценариями.
У нас были пациенты, которых приходилось после курса лечения госпитализировать с кардиопроблемами, с нарушением работы ЖКТ, на восстановление которых требовалось месяца 2–3.
Большинство, конечно, не нуждается в дальнейшем стационарном лечении, но качество их жизни неудовлетворительное.
- — Онкореабилитация входит в ОМС?
- — Да, весь основной объем помощи предоставляется по полису ОМС.
- — Насколько доступны сегодня такие виды помощи?
— Дефицит, к сожалению, велик. В федеральных центрах есть такие отделения, но во многих областных, городских диспансерах — нет.
— Но кабинеты физиотерапии же есть везде?
— Да, они есть. Даже по правилам оснащения онкодиспансера в них должны быть представлены и физиотерапия, и все перечисленные методики; должно быть отделение медицинской реабилитации. Если его нет, это вопрос к руководству региона, местному минздраву и главврачу учреждения.
— Теоретически можно ли направить онкопациента к районному физиотерапевту в поликлинику?
— Если он знает, что нужно делать, если физиотерапевт грамотный, он сможет помочь пациенту. Но, к сожалению, к онкологии большинство физиотерапевтов нашей страны не готовы.
— Каковы, на ваш взгляд, перспективы онкологической реабилитации в здравоохранении РФ?
— Огромный интерес мы видим у онкологов. Может, причина того, что пока эта служба у нас не получила развития, в том, что запоздали клинические рекомендации.
Но сейчас, после их выхода, такие отделения стали появляться активнее, стало понятно, что они разрешены, и ситуация будет меняться к лучшему.
Я везде вижу большой интерес и желание начать это делать, в том числе в регионах. Поэтому перспективы, на мой взгляд, хорошие.
Академик Лядов рассказал, как восстановать легкие пациентам, перенесшим коронавирус
«Нельзя человека заставлять дышать с усилием и активно». Пациентов, перенесших коронавирус, в мире становится все больше. В России их количество тоже растет. Увы, не для всех инфекция проходит бесследно.
Пока медики только накапливают массив данных о том, какие осложнения могут возникать после COVID-19 и лишь строить предположения, чем они могут обернуться в будущем. Однако некоторые вещи ясны уже сегодня.
Например, о том, какие виды реабилитации и дыхательные упражнения могут помочь восстановиться после ковидных пневмоний, а какие принесут только вред. Об этом обозревателю «МК» рассказал академик РАН, известный хирург и реабилитолог, Константин Викторович Лядов.
-Константин Викторович, в мире появляется все больше данных о том, что для ряда пациентов заражение новым коронавирусом может иметь долгосрочные последствия…
-Механизм развития заболевания сложный. Сегодня известно, что вирус оказывает влияние и на легочную ткань, и на гемоглобин, вызывая его разрушение, и на синтез железа, и на сердечно-сосудистую систему, и на эпителий сосудов. Но последствия пока не ясны. Сейчас накапливается первичный массив данных, что происходит в пораженном вирусом организме.
После тяжелых пневмоний могут быть последствия. Поэтому медики всего мира заняты разработкой программ восстановительного лечения после перенесенного заболевания. Ведутся также разработки на предмет тестирования организма после COVID – что произошло с иммунитетом, что произошло с плотностью легочной ткани.
Пневмония тут особенная, она сопровождается уплотнением легочной ткани.
Как долго это будет сохраняться? Как помочь пациенту? Как следить за этими людьми? Как предотвратить грозное заболевание — фиброз легочной ткани? Слава богу, сейчас в стране ведут регистр всех больных, имеется массив исследований, в том числе и мировых, врачи обмениваются информацией, что происходит с кровью, иммунитетом, легкими. Это некая новая клиника, с которой мы сталкиваемся впервые.
-Говорят, что у переболевших пациентов в биохимическом анализе крови сохраняются лейкопения и лимфопения?
-Лейкопения возможна при любой вирусной инфекции, а лимфопении мы не видели. Однако мы – реабилитологи, а наша главная задача сегодня – выстраивание организации правильного двигательного дыхательного режима у пациентов, которые сейчас болеют. Очень важно объяснить и врачам, и пациентам особенности заболевания и выбрать те упражнения, которые помогут восстановиться быстрее.
-Уже понятно, какие это упражнения?
-Это абсолютно не характерные для классической дыхательной гимнастики упражнения. Классические всегда выполняются с усилением и сопротивлением на выдохе, что позволяет «раздувать» объем легкого. Например, это предполагается, когда пациентов просят надувать шарики, когда им прописывают гимнастику на специальных дыхательных тренажерах.
Но такая гимнастика совершенно противопоказана пациентам с COVID! У них легочная ткань уплотнена, и для них все упражнения, направленные на раздувание легкого, опасны. В процессе течения заболевания альвеолы у них уплотняются, и классическая дыхательная гимнастика в этой ситуации приведет не улучшению, а только к осложнениям.
Здесь нужна другая гимнастика. Кстати, ее придумали не мы. За основу взят опыт китайских коллег — они это называют мышечное растяжение. Они подобрали упражнения, позволяющие включить дополнительную дыхательную мускулатуру и увеличить объем грудной клетки.
И они помогают! В задних отделах легких есть неработающие альвеолы, и чтобы раскрыть задние пространства легких и включить дополнительные объемы легочной ткани, сейчас в реанимациях пациентов кладут на живот.
Если, например, пациент пожилой и лечится дома, он либо на кровати лежит, либо в кресле сидит, а в таком положении эти отделы плохо работают. Конечно, не всем пациентам показано лежать на животе, но в некоторых случаях это существенно облегчает дыхание.
Вторая ситуация, принципиально отличающая дыхательную гимнастику и активность у этих пациентов – мы заставляем их вдыхать носом, а выдыхать ртом. Смысл — уменьшить объем воздуха, который попадает в легкие.
-Зачем?
-Если широко вдыхать, у пациентов с COVID это может приводить к повреждению альвеол. Представьте, у вас тугой резиновый шарик, который вы хотите раздуть. И если сильно дуть, вы можете его повредить. Его нужно раздувать медленно, давать постепенно раскрываться небольшими объемами воздуха.
Вот и пациенты, если будут глубоко вдыхать воздух ртом, это даст плохой эффект. Поэтому мы говорим им дышать на один, два, три носом и на раз, два, три, четыре, пять — медленно выдыхать ртом. Таким образом, не происходит разрыва альвеол, в них не поступает сразу большого объема воздуха.
Упражнения помогают раскрыться дыхательной мускулатуре, то есть, самой грудной клетке, пространству, в котором располагаются легкие, а не самим легким. Главное — нельзя человека заставлять дышать с усилием и активно.
Кроме того, таким пациентам подходит вибромассаж и массаж в электростатическом поле, который позволяет тканям легких не резко раздуваться, а постепенно увеличиваться.
-Говорят, скандинавская ходьба тоже позволяет раскрываться задним отделам легких?
-Да, но для человека, который находится в стационаре, возможности заниматься скандинавской ходьбой нет. Возможно, потом это будет и полезно.
К тому же для абсолютного большинства пациентов даже с пневмониями COVID станет неприятным эпизодом, который пройдет и забудется.
И лишь у некоторой части может начать развиваться хроническое заболевание фиброз легких. И сегодня мы хотим понять эту группу риска.
-Сделаны какие-то первые выводы?
Пока мы гадаем на кофейной гуще, действуем методом тыка, пробуем и выявляем пациентов, у которых риск будет выше. Потом ими будем заниматься подробнее. Но, повторяю, большинство переживет COVID без последствий.
И все же сейчас крайне важно выявлять группу риска – возможно, в дальнейшем этим людям потребуются дополнительное наблюдение и терапия. Сейчас разрабатываются тесты, чтобы понять, кто войдет в группы риска. То. что мы видим, пока, к сожалению, не позволяет считать, что для всех пациентов болезнь пройдет бесследно.
У некоторых выявляются серьезные изменения в легочной ткани, но сказать, что это пройдет или нет, пока нельзя.
-Кто проводит все эти исследования, составляет рекомендации по реабилитации и тиражирует их?
-Пока это группа энтузиастов исследователей. Такие проводятся и в Коммунарке, и в 52-й больнице. Мы стали следить за пациентами еще два месяца.
Причем, врачи занимаются этой работой каждый по своему профилю. Гематологи отслеживают показатели крови, кардиологи – работу сердца и сосудов, пульмонологи – легкие.
Мы два месяца назад не знали, что с таким столкнемся. А мы смотрим, что могут сделать реабилитологи.
-Есть подозрение, что выздоровевшим людям стоит временно завязать с физической активностью?
-Да, им нужно проявлять в этом вопросе особую настороженность. То есть, не кидаться сразу в тренажерный зал уж точно. Возможны и сосудистые нарушения, и нарушения в работе почек. Мы видим, что поражается очень много различных систем этим вирусом. Бывают сосудистые поражения.
Поэтому пациентам надо постепенно приходить в себя, снижать физическую активность. А еще хорошо бы посмотреть функцию миокарда – возможно возникновение вирусных миокардитов. Вирус полиморфный, может действовать на любые органы и системы.
Если вы заболели – лежите! Если выздоровели – отдыхайте! Не нужно изнурять себя физическими упражнениями, делать приседания, в данной ситуации это вредно. К счастью, сегодня мы получаем все больше информации о вирусе. Я каждый день получаю сводки ВОЗ.
Все публикации в научных журналах мира, исследования мы теперь получаем в стадии предпринта.
-Как врачи и пациенты узнают о ваших рекомендациях?
-Мы вместе с моими сотрудниками ездим по больницам и обучаем врачей, мои сотрудники заходят в реанимации, в палаты. Мы работаем с московскими и областными больницами.
Помогаем коллегам в Коммунарке, ездили в Мытищи, в понедельник едем в Кардиоцентр, планируем выезд в новую больницу в Бронницах, будем там обучать персонал. Красногорску передадим видео: и для врачей, и для пациентов сделали инструкцию, как правильно дышать. Народ скачивает, пользуется.
Пока плановой работы у нас нет, мы занимаемся этим. Мы выезжаем совершенно бесплатно. И если кому-то надо, мы готовы приехать! Коллектив у нас большой, хватает инструкторов и врачей. Мы сейчас все заняты одним общим делом. Если наша помощь нужна, напишите на Klyadoff@yandex.
ru Источник: https://www.mk.ru/social/health/2020/04/25/akademik-lyadov-rasskazal-kak-vosstanovat-legkie-pacientam-perenesshim-koronavirus.htm
Панацея Харитонина: как устроен бизнес крупнейшего производителя «Спутника V»
В первую деловую поездку в январе 2021 года Виктор Харитонин (№45, $3,4 млрд) отправился в Казань. Прямо с самолета он поехал на расположенную неподалеку от аэропорта площадку «Казань Экспо», где компания «ФармМедПолис РТ» (ФМП) начинала оборудовать медицинский промышленный парк, получив площади в концессию на льготных условиях.
Харитонин ходил по пустым помещениям и, как рассказывали сопровождавшие, вопросов почти не задавал. Затем он уехал на встречу с президентом Татарстана Рустамом Миннихановым. «Есть [возможные] проекты по медицинскому оборудованию, есть — по выпуску лекарств», — признавался промышленник журналистам.
А в ноябре «Огмент инвестментс лимитед», материнская компания его «Фармстандарта», «Отисифарма» и «МедИнвестГрупп», стала владельцем 49% ФМП.
В масштабах «Фармстандарта» сделка вряд ли была крупной: выручка ФМП в 2020 году не превысила 290 млн рублей. Начавший в конце 1990-х годов с покупки фармацевтического предприятия «УфаВита», в 2010-х Харитонин создал свой первый частный госпиталь — «Клиника-31». С тех пор бизнесмен развивает оба эти направления — и фармацевтику, и медицину.
«У него очень простая мотивация.
Он старается занять позицию крупного партнера государства в решении социально значимых задач: и в лекарственном обеспечении, и в медицине, — рассказывает Forbes попросивший об анонимности топ-менеджер одного из фармацевтических дистрибуторов. — Как есть системообразующие банки, так он хочет быть системообразующим предпринимателем, стать слишком большим, чтобы упасть, чтобы, что хорошо для Харитонина, было хорошо для государства».
В 2021 году Харитонин стал крупнейшим производителем вакцины от коронавируса «Спутник V», а его онкологические клиники открываются по всей России — от Курска на западе до Кемерово на востоке. «Харитонин показал совершенно фантастические возможности великолепной фабрики, конвейера, удешевляющего лечение и производящего прибыль», — говорит Forbes создатель ОАО «Медицина» Григорий Ройтберг.
Как устроен его бизнес?
Слишком большой, чтобы упасть
2020 год выдался для чиновников, микробиологов и предпринимателей-фармацевтов нелегким.
«Весь мир искал хоть какой-то вариант лечения или профилактики [коронавируса], — вспоминал в беседе с Forbes в первые месяцы 2020 года генеральный директор «Биннофарм Групп» Рустем Муратов.
— И каждый раз появлялась какая-то новая история, новый препарат, который, казалось, вот-вот начнет лечить ковид».
Хотя в мае 2020 года, по словам вице-премьера Татьяны Голиковой, в России велась разработка 47 вакцин от COVID-19, первая российская и первая в мире вакцина «Спутник V» была зарегистрирована 11 августа 2020 года. Затем началось соревнование обещаний.
Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ), финансировавший разработку «Спутника», гарантировал, что до конца года для страны будет выпущено 30 млн доз.
Ярославский завод компании «Р-Фарм» Алексея Репика (№57, $2,6 млрд) обязывался выйти на выпуск 8 млн доз в месяц, расширить производство в Ярославле и построить огромный цех в Москве, чтобы в итоге «выпускать десятки миллионов доз вакцин в год».
Тем не менее до конца года было произведено всего 2 млн доз «Спутника V», признавался глава Минпромторга Денис Мантуров. «Р-Фарм» начал выпускать вакцину от коронавируса только в июле 2021 года.
Харитонин в это время срочно наладил на трех своих предприятиях — башкирском «Фармстандарт-Уфавита» и владимирских «Генериум» и «Лекко» — производство «Спутника V».
Много ли ему удалось произвести и заработать? Судя по базе данных Росздравнадзора, к 30 ноября 2021 года были получены разрешения на ввод в гражданский оборот 587 серий «Спутника V» (размер серий на разных предприятиях разный: начиная от 10 000 доз).
Из них 384 серии, или 65,4%, пришлось на предприятия «Фармстандарта» (не считая 34 серий «Биокада», в котором у Харитонина 30%). Следующий по доле выпуска — «Биннофарм Групп» Владимира Евтушенкова (№41, $3,4 млрд), он произвел 89 серий, или 15,5%.
Разработчик и производитель «Спутника V» — Центр имени Гамалеи, выпускающие его вакцину предприятия миллиардеров считаются просто «производственными площадками». Система «Контур.
Закупки» свидетельствует, что Центр имени Гамалеи заключил с 11 января по 23 ноября 2021 года 26 госконтрактов на «работы по производству лекарственного препарата Гам-КОВИД-Вак», то есть «Спутника V», на 95,9 млрд рублей.
При всей приблизительности подсчета Forbes, ведь размер серий у производителей разный, на долю «Фармстандарта» пришлось как минимум 62,7 млрд рублей. «Я думаю даже больше», — говорит о выручке «Фармстандарта» от производства вакцины анонимный топ-менеджер фармацевтического рынка.
«В производстве вакцины у Харитонина участвовало две площадки.
«Генериум» (владимирскую же «Лекко» я считаю с ним заодно) раньше фокусировался на выпуске небольших объемов дорогостоящих препаратов, у него уже имелись биореакторы, и он стал заниматься ап-стримом, то есть культивацией клеточной массы.
На «Фармстандарте-УфаВита» изначально стояли очень мощные линии по серийному розливу, и они стали делать даун-стрим, то есть очистку и розлив, — объясняет собеседник Forbes. — Кроме того, на «Генериуме» поставили дополнительные реакторы — вот и весь секрет».
Производство вакцины от коронавируса «Спутник V» позволит фармацевтическим предприятиям Виктора Харитонина увеличить в 2021 году выручку (Фото Heo Ran·Reuters)
Пан или пропал
По словам собеседника Forbes, при установленной государством предельной цене на «Спутник V» на уровне 866,81 рубля за дозу и невысокой маржинальности по чистой прибыли Харитонин выигрывает сейчас за счет больших объемов.
При этом выпуск вакцины несет в себе серьезные риски.
«Никто не знает, понадобятся ли эти мощности через год или два, потому что в таком объеме и при такой форме выпуска никакой другой препарат в стране может быть не нужен, большую часть этого оборудования придется выбросить, — предупреждает он. — Тут либо пан, либо пропал».
Он напоминает, что раньше на тех же площадях «Генериум» производил «оригинальные препараты с существенно большей доходностью, которые они ради вакцины сняли с производства». «Они, конечно, на вакцине заработали, но при этом, отказавшись от других препаратов, скорее всего, что-то потеряли», — говорит собеседник Forbes.
Агентство DSM Group предоставило Forbes данные по выпуску компаниями, входящими в «Фармстандарт», лекарств собственного производства. Без «Спутника V» «Генериум» за девять месяцев нынешнего года произвел продукции на 19,5 млрд рублей.
Это превышает объем выпуска за весь 2020 год (18,6 млрд рублей).
За три квартала 2021 года предприятия «Фармстандарта» выпустили, по подсчетам DSM Group, препаратов собственного производства (включая 30% заработанного «Биокадом» и не считая «Спутника V») на 90,2 млрд рублей (для сравнения, за тот же период 2020 года — 82,5 млрд рублей).
«Фармстандарт» — не только производитель, но и один из крупнейших дистрибуторов фармацевтической продукции, причем не только собственной, но и сторонней. И один из лидеров госзаказа лекарственных средств.
По просьбе Forbes исследовательская компания Headway Group подсчитала результаты государственных тендеров, выигранных крупнейшими дистрибуторами.
В 2020 году на первом месте с долей 10,4% находился «Фармстандарт», заработавший на госзаказах 75,9 млрд рублей, а на втором (8%, 58,5 млрд рублей) — «Р-Фарм» Репика.
В этом году «Р-Фарм» вырвалась вперед (10,4%, 85,2 млрд рублей), оставив «Фармстандарт» на втором месте (9,9%, 81,6 млрд рублей). Тем не менее в общем зачете, в котором будет учитываться выручка от всей произведенной продукции, включая «Спутник V», Репик не сможет тягаться с Харитониным.
В последнем списке Forbes Репик и так уступал, а за 2021 год его «Р-Фарм», судя по базе данных Росздравнадзора, передала к концу ноября в гражданский оборот всего две серии «Спутника V». Харитонин, даже если выручка «Фармстандарта» от всех остальных лекарств сохранится на прошлогоднем уровне, заработает за счет «Спутника V» примерно в полтора раза больше.
«Фармацевтический кластер — это центр прибыли Харитонина, из которого он черпает на развитие разных своих проектов, — говорит генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк. — Но при этом он прибегает и к деньгам инвесторов, используя разные схемы финансирования своих бизнесов».
Выгодная онкология
Диверсифицировать свой бизнес близкой по профилю медициной Харитонин начал с достройки корпуса московской Городской клинической больницы №31 на улице Лобачевского. В 2011 году на площадке больницы открылся его первый медицинский центр с собственным стационаром и реанимацией, известный сейчас как «К+31».
К 2015 году у сети под этим брендом было уже три больницы. Впрочем, Харитонин не стал сосредоточиваться на многопрофильных клиниках.
В 2018 году он взялся инвестировать в авторские клиники академика Константина Лядова, который до этого работал в «Медси» Владимира Евтушенкова, но ушел, чтобы создавать стационары с реабилитационными центрами (пока убыточные).
В том же году Харитонин нащупал свой главный интерес в медицине. «Роснано» решило выйти из своего проекта сети центров ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» (позитронно-эмиссионной томографии). Принадлежавшую ей долю 49,9% Харитонин купил в июле за 2,9 млрд рублей.
Другую часть компании он приобрел заранее, еще в марте, у предпринимателя Алексея Царькова.
К моменту покупки в сети создавалось 11 центров ядерной медицины — от Курска до Екатеринбурга и Ростова-на-Дону, а также две компании по выпуску радиофармпрепаратов в Уфе и Ельце.
К 2020 году в составе сети появились два самых мощных центра, которые Царьков начал строить первыми в 2015 году по договору концессии с Московской областью, в подмосковных Балашихе и в Подольске. Вложенные 4,5 млрд рублей планировалось окупить за счет тарифов ОМС и субвенций из бюджета региона.
Судя по пояснениям к бухгалтерским балансам за 2020 год (есть у Forbes), центры в Балашихе и Подольске — самые экономически благополучные.
В первом выручка составила в 2020 году 1,7 млрд рублей (из них 1,6 млрд рублей от ОМС и 0,03 млрд рублей от коммерческой деятельности) при 0,2 млрд рублей чистой прибыли, а во втором — 0,7 млрд рублей (из них 0,6 млрд рублей от ОМС и 0,04 млрд рублей от коммерческой деятельности) и чистая прибыль 0,03 млрд рублей. Оба центра, по данным СПАРК, находятся в залоге у Газпромбанка, открывшего еще Царькову, а позже — управляющей компании Харитонина «Мединвестгрупп» (МИГ), кредитную линию. В пояснениях к балансам говорится, что остаток долгосрочной кредиторской задолженности центра в Балашихе составляла на конец 2020 года 2,7 млрд рублей, в Подольске — 1 млрд рублей.
Региональные центры «ПЭТ-Технолоджи», свидетельствует СПАРК, менее благополучны.
Выручка екатеринбургского центра составила в 2020 году 0,9 млрд рублей при чистой прибыли 0,03 млрд рублей; в Шпаковском районе Ставропольского края — 0,1 млрд рублей при чистом убытке 0,01 млрд рублей; в самарском центре — 0,1 млрд рублей при чистом убытке 0,05 млрд рублей; Новокузнецкого — 0,08 млрд рублей при чистом убытке 0,002 млрд рублей.
Логика риска
Харитонин планирует наращивать количество своих центров. В сентябре 2021 года МИГ заявила, что собирается построить по концессии еще 14 онкоцентров и центров лучевой терапии, инвестировав в них «до 160 млрд рублей».
Располагаться они должны по всей России: от Грозного до Новосибирска, лечебные онкоцентры планируется строить там, где уже находятся диагностические ПЭТ-центры.
Еще в 2020 году начались переговоры о передаче проекта новосибирского ПЭТ-центра, который принадлежал «Европейскому медицинскому центру» (EMC), и в 2021 году ПЭТ-центр перешел к Харитонину. Местные власти собираются к 2024 году построить рядом с ПЭТ-центром онкоцентр.
Как рассказывал в августе 2021 года президент МИГ Сергей Нотов, они «обратились с частными концессионными инициативами к властям Омской и Новосибирской областей по созданию онкоцентров, и сейчас вопрос находится на стороне государства: власти согласовывают вместе с нами комфортное для обеих сторон распределение рисков». Обсуждаются подобные проекты в Красноярске и Барнауле. Новосибирский проект оценивается в 11–12 млрд рублей, Омский — в 4 млрд рублей, а стоимость всех новых проектов по Сибири — 23 млрд рублей.
Очевидно, что на такое быстрое масштабирование Харитонину собственных средств не хватит. Как финансировать новые проекты? Например, в июне 2021 года на Петербургском международном экономическом форуме МИГ и ВЭБ.РФ заключили соглашение о финансировании проектов ГЧП в Пермском и Краснодарском краях, а также в Новосибирской области (сумма финансирования не называется).
Генеральный директор EMC Андрей Яновский сказал Forbes, что не понимает, что хочет сделать Харитонин, потому что у них «разные бизнесы, непересекаемость полная».
Медицинские активы Харитонина управляются из разных центров: большая часть — из МИГа, часть («Центры ядерной медицины» в Москве, Ярославле и Перми) — филиалы клиники «К+31». «Вот когда он консолидирует все в одну группу, может, и станет понятно что, для чего и зачем он это делал, — говорит Яновский.
— В то же время понятно, что активность его группы сфокусирована на онкологическом направлении как наименее наполненном предложением со стороны государства, особенно в регионах».
Почему EMC решила продать свой центр в Новосибирске? «Имело смысл развиваться там, если бы мы понимали выделяемые Минздравом области объемы на ПЭТ и на лучевую терапию», — объясняет Яновский. Удалось ли Харитонину договориться об этом с областью, ему не известно. «Строить могут все, а вот получить финансирование [по ОМС]!» — сомневается конкурент Харитонина.
Генеральный директор консалтинговой компании DMG Владимир Гераскин считает, что в развитии Харитониным медицинских кластеров есть логика. «Чтобы сделать снимок на позитронно-эмиссионном томографе (ПЭТ), нужно ввести в кровь пациента изотоп, который требуется где-то изготовить, и значит нужен завод, — объясняет он.
— Харитонин начал развивать сеть ПЭТ-центров, в которых на каждом сеансе онкологической или кардиологической диагностики можно заработать 28 000-37 000 рублей по федеральному тарифу.
А основную наценку он получает на изготовлении изотопов: чем больше изотопов — тем больше нужно ПЭТ-центров, а чтобы иметь их много, нужно, чтобы государство соглашалось платить по ОМС за приходящих туда людей».
Однако тут есть проблема. Приходя в регион с небогатым населением, которое не может само платить за онкодиагностику, «ПЭТ-Технолоджи» хочет заключить концессионное соглашение, чтобы местный Минздрав обеспечивал фирмы Харитонина госзаказом.
«И тут на помощь регионам приходят административные фокусы, — объясняет Гераскин. — «А не снизить ли тариф?» говорят чиновники, и если раньше он был для ПЭТ на уровне 60 000 рублей, то сейчас — вполовину меньше, а издержки не уменьшились».
Вот почему Харитонин расширил линейку услуг — от диагностики до онкоцентров с лучевой терапией, для которой изотопы с их сложной логистикой не нужны. «Один раз вложил деньги, поставил линейные ускорители, и дальше только кнопку нажимай», — говорит консультант.
«В схеме Харитонина есть риски, — считает он.
— Позволить себе такой бизнес могут только те, кто уверен в своем административном ресурсе, а величина этого бизнеса — это и есть ресурс, позволяющий получить необходимый объем заказов и обеспечить экономическую эффективность».
Харитонин и его партнер по бизнесу Егор Кульков на запросы Forbes об интервью не ответили.
Загрузка...
