Определите ваш суммарный сердечно-сосудистый риск

Однозначных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний не существует, однако установлены предрасполагающие факторы. Их принято называть факторами риска.

Факторы риска взаимосвязаны и усиливают действие друг друга, поэтому врачи определяют суммарный сердечно-сосудистый риск. Сделать это можно по шкале SCORE, которая применяется во всех европейских странах, в том числе в России.

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) позволяет оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет. Рекомендуется использовать шкалу SCORE у людей в возрасте 40 лет и старше.

Для определения сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE необходимо знать возраст и пол человека, уровень общего холестерина и уровень систолического (верхнего) артериального давления, а также курит человек или нет.

Как использовать шкалу score

1. Вначале определитесь, какая сторона Шкалы к Вам относится. Левая измеряет риск у женщин, правая — у мужчин.
2. Выберите горизонтальные столбцы, соответствующие Вашему возрасту (40 лет, 50 лет, 55 лет, 60 лет и 65 лет).

3. Каждому возрасту соответствуют два столбца, левый столбец относится к некурящим, правый- к курящим. Выберите тот, какой относится к Вам.

4. В каждом столбце четыре горизонтальных строки, соответствующие уровню систолического (верхнего) артериального давления (120 мм.рт.ст., 140 мм.рт.ст., 160 мм.рт.ст., 180 мм.рт.ст.

   ,) и пять вертикальных столбцов, соответствующих уровню общего холестерина (4 ммоль/л, 5 ммоль/л, 6 ммоль/л, 7 ммоль/л, 8 ммоль/л).

5. Цифра в данной ячейке указывает на Ваш суммарный сердечно-сосудистый риск.

Найти пересечение систолического (верхнего) артериального давления и уровня общего холестерина

• Риск менее 1% считается НИЗКИМ
• в пределах ≥ 1 до 5 % – УМЕРЕННЫМ
• ≥ 5 до 10 % — ВЫСОКИМ
• ≥10 % – ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ
• Например:

если Вы мужчина, 50 лет, курящий, с уровнем АД 160 мм. рт. ст., общего холестерина 5 ммоль/л, то Ваш риск по Шкале SCORE — 6%, то есть риск ВЫСОКИЙ.

Если Вы откажетесь от курения, то Ваш риск по Шкале SCORE уменьшится вдвое и составит 3%, т.е. риск станет УМЕРЕННЫМ.

Если бросив курить, Вы еще и достигните целевых уровней артериального давления, т.е. АД менее 140/90 мм.рт.ст. – риск по Шкале SCORE составит 1%, т.е. риск – НИЗКИЙ.

Для людей моложе 40 лет рекомендуется пользоваться Шкалой относительного риска. Шкала используется безотносительно пола и возраста человека и учитывает три фактора: систолическое (верхнее) артериальное давление, уровень общего холестерина и факт курения. Технология ее исполь­зования аналогична таковой для основной шкалы SCORE.

Пользуясь этой шкалой Вы можете определить насколько Ваш сердечно-сосудистый риск выше минимального. Минимальный сердечно-сосудистый риск имеют некурящие люди с уровнем артериального давления 120/80 мм.рт.ст. и общего холестерина – 4 ммоль/л.

1. Шкала SCORE не используется, если у Вас:
2. — сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых атеросклероз сосудов
3. — сахарный диабет I и II типа
4. — очень высокие уровни артериального давления
5. и/или общего холестерина
6. — хроническая болезнь почек
7. При наличии этих состояний риск считается ВЫСОКИМ и ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ.
8. У людей с умеренным и, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимы активные мероприятия по снижению уровней всех факторов риска.

Текст подготовлен проф. Н.В. Погосовой

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава

Шкала SCORE

                                                   Суммарный сердечно-сосудистый риск,

                                         (прогностическое значение и методика определения)    Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

   Инструкция: выберите ту часть шкалы, которая соответствует полу, возрасту и статусу курения пациента. Далее внутри таблицы следует найти клетку, наиболее соответствующую индивидуальному уровню измеренного САД (АД мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л).

Цифра в найденной клетке, показывает 10-летний суммарный СС риск данного пациента. Например, если пациент 55 лет, курит в настоящее время, имеет систолическое АД 145 мм рт. ст и уровень общего ХС 6,8 ммоль/л, то его риск равен 9% (на рис.

1 цифра 9 отмечена окружностью).

   Уровень суммарного СС риск по шкале SCORE: менее 1% — низким. от >1 до 5% — средний или умеренно повышенный. от >5% до 10% — высокий.

>10% — очень высокий.

   Шкалу SCORE можно использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных) сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни — оно будет примерно в три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке только фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).

   Для мотивирования лиц, имеющих факторы риска к ведению здорового образа жизни может быть полезным сравнение рисков. Например, продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем АД 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный СС риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску 65-летнего мужчины, не имеющего указанных ФР (рис. 1)

   Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный СС риск с использованием шкалы, представленной на рисунке 2.

   Пример: человек в возрасте до 40 лет без ФР (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови – левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный СС риск по сравнению с человеком, имеющим указанные ФР (правый верхний угол таблицы). Данная информации может быть полезной при профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным суммарным СС риском, как мотивирующий фактор к ведению здорового образа жизни.

Какие шкалы должен использовать кардиолог у пациентов с фибрилляцией предсердий? Что нового?

Частота фибрилляции предсердий (ФП) у взрослых людей в популяции составляет 2-4% [1]. Она увеличивается с возрастом, в том числе под действием различных сопутствующих заболеваний и факторов риска, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, коронарная болезнь сердца, хроническая болезнь почек, ожирение, употребление алкоголя, курение и т.д.

В ближайшие годы можно ожидать дальнейшего роста распространенности ФП не только за счет увеличения продолжительности жизни и постарения населения, но и внедрения новых систем скрининга нарушений ритма с помощью мобильных технологий (смартфонов), позволяющих зарегистрировать малосимптомные или бессимптомные нарушения ритма [2].

Например, в исследовании REHEARSE-AF регистрация ЭКГ в одном отведении с помощью смартфона/ планшета два раза в неделю в течение 12 мес у пациентов в возрасте ≥65 лет привела к увеличению частоты диагностики ФП в 3,9 раза по сравнению с обычной тактикой ведения [3].

Использование подобных устройств для скрининга ФП наиболее обосновано у людей пожилого и старческого возраста, а также пациентов с высоким риском инсульта [4].

ФП ассоциируется более чем с 3-кратным увеличением риска смерти [5] и является одной из основных причин инсульта (20-30% и 10% случаев ишемического и криптогенного инсульта, соответственно), который характеризуется тяжелым и рецидивирующим течением и часто приводит к смерти или инвалидизации [1].

ФП сопровождается нарушением функции сердца и развитием сердечной недостаточности, как со сниженной, так и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, которая наблюдается у 20-30% таких больных и вызывает дополнительное ухудшение прогноза для жизни [6].

Неблагоприятные последствия ФП включают в себя также снижение качества жизни, особенно у женщин [7], когнитивные расстройства вплоть до деменции [8] и частые госпитализации, ассоциирующиеся с увеличением затрат для системы здравоохранения [9].

По данным мета-анализа 35 исследований в целом более чем у 300000 больных с ФП частота госпитализаций составила в среднем 43,7 на 100 пациентов в год, а одним из основных факторов, ассоциировавшихся с увеличением вероятности поступления в стационар, был пожилой возраст [10].

Современные подходы к обследованию, ведению и лечению больных с ФП подробно описаны в соответствующих рекомендациях Европейского общества кардиологов, которые были подготовлены совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии и опубликованы в 2020 г. [11].

В этих рекомендациях содержатся некоторые важные нововведения, в частности предложено использовать структурированную схему обследования пациентов (4S-AF), предполагающую анализ 4 доменов (рис. 1): риск инсульта, выраженность симптомов, тяжесть нагрузки ФП и предрасполагающее состояние (субстрат ФП) [12].

Оценка указанных факторов, в том числе с использованием специальных шкал, таких как CHA2DS2-VASc, HAS-BLED, EHRA, 2MACE и др.

, имеет прогностическое значение и помогает выбрать оптимальное лечение, цель которого – не только обеспечить адекватный контроль симптомов и улучшить качество жизни, но и предупредить неблагоприятные клинические исходы, в том числе смерть.

Необходимо учитывать, что тип ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая или постоянная) сам по себе не имеет решающего значения для выбора тактики лечения (исключая вопрос о необходимости восстановления синусого ритма), например, для оценки целесообразности применения пероральных антикоагулянтов для профилактики ишемического инсульта.

Рис. 1. Схема структурированного обследования(4S-AF) и алгоритм лечения(АВС) больных с неклапанной ФП

С целью улучшения результатов лечения ФП эксперты Европейского общества кардиологов рекомендовали использовать алгоритм АВС, где А – Anticoagulation/ Avoid stroke (антикоагуляция для профилактики инсульта), В – Better symptom management (улучшение контроля симптомов) и C – Cardiovascular and Comorbidity optimization (оптимизация лечения сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний) (рис. 1) [13]. Результаты клинических исследований показали, что внедрение указанного алгоритма ассоциируется со снижением риска смерти от любых причин, сердечно-сосудистых событий, комбинированной конечной точки, включающей в себя инсульт, большое кровотечение и сердечно-сосудистую смерть, а также затрат на лечение [14-16]. D. Pastori и соавт. в проспективном исследовании у 907 пациентов изучили эффективность лечения в соответствии с алгоритмом АВС в профилактике сердечно-сосудистых осложнений [17]. В группе из 198 пациентов, получавших оптимальное лечение, в течение около 3 лет было отмечено достоверное снижение риска любых сердечно-сосудистых событий на 60% (p=0,003) по сравнению с таковым у больных, у которых по крайней мере один компонент лечения не соответствовал оптимальному.

Для оценки риска инсульта у больных с ФП и, соответственно, необходимости в применении антикоагулянтов используют шкалу CHA2DS2-VASc (табл.

1), которая включает в себя хроническую сердечную недостаточность (ХСН), артериальную гипертонию, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/транзиторную ишемическую атаку (ТИА)/системную эмболию в анамнезе, сердечно-сосудистое заболевание, в том числе стенозирующий коронарный атеросклероз, подтвержденный при ангиографии, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий или бляшку в аорте, возраст 65-74 года и женский пол [18]. Необ ходимо отметить, что женский пол скорее модифицирует общий риск развития инсульта, чем является фактором риска сам по себе [19], так как при отсутствии дополнительных факторов риска у женщин вероятность развития инсульта такая же низкая как у мужчин с индексом по шкале CHA2DS2-VASc, равным 0. В то же время при наличии по крайней мере одного дополнительного фактора риска у женщин вероятность инсульта увеличивается в большей степени, чем у мужчин [20].

ТАБЛИЦА 1. Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП

Факторы риска Определение Балл

С	Клинические симптомы ХСН, умеренная и тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (в том числе бессимптомная), гипертрофическая кардиомиопатия	1
H	Артериальная гипертония (систолическое АД ≥140 мм рт. ст., диастолическое АД ≥90 мм рт. ст) или прием антигипертензивных препаратов (целевое АД при ФП 120-129/160 мм рт. ст.)	1
A	Нарушение функции почек и/или печени (диализ, трансплантация почки, сывороточный креатинин >200 ммоль/л, цирроз, увеличение уровня билирубин более чем в2раза по сравнению с верхней границей нормы, повышение АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы	1*
S	Инсульт (перенесенный ишемический или геморрагический инсульт)	1
B	Кровотечения в анамнезе или предрасположенность к ним (предшествующее большое кровотечение, анемия, тяжелая тромбоцитопения)	1
L	Лабильное МНО у больных, получающих антагонисты витамина К	1
E	Пожилой возраст (>65 лет или «хрупкий» пациент)	1
D	Сопутствующий прием препаратов (антиагреганты и НПВП) и/или алкоголя (запои или более 14 единиц в неделю)	1*

Склонность к падениям сама по себе не является независимым фактором риска кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, однако травма при падении у пожилого пациента, принимающего пероральные антикоагулянты, может привести к более тяжелому кровотечению, например, внутричерепному.

Любопытные данные были получены в одном исследовании, в котором моделировались эффекты падений у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты.

Авторы показали, что пациенты, принимающие варфарин, должны падать примерно 295 раз в год, чтобы угроза серьезного кровотечений перевесила пользу снижения риска ишемического инсульта [26].

Тем не менее, приведенные данные не отменяют необходимость профилактики падений с помощью простых мер, таких как использование вспомогательных устройств при ходьбе, ношение соответствующей обуви, устранение препятствий для пожилого человека в квартире (ковры, лишняя мебель) и т.д.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов не изменились. Их применение необходимо, если значение индекса по шкале CHA2DS2-VASc составляет по крайней мере 2 у мужчин и 3 у женщин.

Это означает, что пероральные антикоагулянты следует назначать всем больным с ФП (независимо от пола), достигшим возраста 75 лет, и пациентам в возрасте 6574 года при наличии по крайней мере одного дополнительного фактора риска инсульта, например, артериальной гипертонии или сахарного диабета, в то время как в более молодом возрасте основанием для антикоагуляции служит наличие по крайней мере двух факторов риска как у мужчин, так и у женщин (рис. 2). Если индекс по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 у мужчин или 2 у женщин, то антикоагулянтную терапию считают возможной, хотя четкие показания к ее назначению в таких случаях в рекомендациях не приводятся. ФП обычно развивается у людей пожилого и старческого возраста, страдающих различными заболеваниями, поэтому индекс по шкале CHA2DS2-VASc у большинства больных с этой аритмией превышает указанные значения, обосновывая применение антикоагулянтов. Кроме того, индекс CHA2DS2-VASc имеет тенденцию к увеличению как за счет возраста, так и присоединения новых заболеваний, повышающих риск инсульта. Необходимо еще раз подчеркнуть, что тип ФП (пароксизмальная/персистирующая или постоянная) не имеет значения для решения вопроса об антикоагулянтной терапии и не учитывается при расчете индекса по шкале CHA2DS2-VASc.

Рис. 2. Антикоагулянтная терапия у пациентов с неклапанной ФП. ПОАК — прямые оральные антикоагулянты

Для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП применяют антагонисты витамина К, прежде всего варфарин, или прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), в том числе ривароксабан, апиксабан, дабигатрин и эдоксабан (последний не зарегистрирован в Российской Федерации). Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом у таких пациентов по эффективности уступала варфарину и сопровождалась сопоставимым риском кровотечений [27], а монотерапия ацетилсалициловой кислотой оказалась неэффективной и ассоциировалась с более высоким риском ишемического инсульта у пожилых людей с ФП [28]. Таким образом, антитромбоцитарные препараты не следует рассматривать как более безопасную альтернативу пероральным антикоагулянтам у пациентов с ФП, нуждающихся в эффективной профилактике инсульта.

В настоящее время ПОАК считают препаратами первой линии в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП [11]. В регистрационных клинических исследованиях все препараты этой группы по эффективности по крайне мере не уступали варфарину.

Однако при мета-анализе клинических исследований у больных, получавших ПОАК, было выявлено снижение риска инсульта и системных эмболий на 19% по сравнению с таковым при лечении варфарином, снижение риска геморрагического инсульта на 51% и риска смерти от любых причин на 10%.

Кроме того, при применении ПОАК было отмечено недостоверное снижение риска больших кровотечений на 14% и статистически значимое снижение риска внутричерепного кровотечения на 52%, в то время как частота желудочно-кишечных кровотечений увеличилась на 25% [29].

Эти данные позволяют рассматривать ПОАК в целом как более эффективную и безопасную альтернативу непрямым антикоагулянтам.

В отличие от ПОАК, варфарин может взаимодействовать с различными лекарственными препаратами, которые могут усилить или, наоборот, ослабить его антикоагулянтное действие. При лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо регулярно контролировать международное нормализованное отношение (МНО) и при необходимости корректировать их дозы.

В целом антагонисты витамина К считают эффективными и относительно безопасными препаратами, если МНО удается поддерживать в терапевтическом диапазоне более 70% времени, хотя добиться этого удается не всегда.

Предложена шкала SAMe-TT2R2 (женский пол, возраст менее 60 лет, наличие по крайней мере двух сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС, атеросклероз периферических артерий, сердечная недостаточность, инсульт в анамнезе, заболевание легких и поражение печени или почек, лечение некоторыми препаратами, курение, неевропеоидная раса), которая позволяет выделить пациентов с ФП, у которых труднее обеспечить адекватный антикоагулянтный эффект варфарина [30]. Величина индекса по этой шкале >2 служит дополнительным доводом в пользу выбора ПОАК. Если больному все же приходится назначить варфарин или другой антагонист витамина К (обычно по экономическим причинам), то необходимо принимать дополнительные меры, чтобы повысить эффективность и безопасность терапии, например, более частое мониторирование МНО, повторные консультации и т.п.

Профиль эффективности ПОАК в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП подтвержден также в пострегистрационных исследованиях, результаты которых соответствовали таковым рандомизированных контролируемых исследований [31-33]. P. Kirchhof и соавт.

обобщили результаты применения ривароксабана у 11121 пациента с неклапанной ФП (средний возраст 70,5±10,5 лет; 42,9% женщин), включенных в исследования, которые проводились в обычной клинической практике в 47 странах в рамках программы XANTUS (Xarelto for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) [34].

Проспективный дизайн исследований повышает клиническую ценность полученных данных. Пациентов с ФП, начавших прием ривароксабана, наблюдали в течение 1 года. Частота больших кровотечений составила в среднем 1,7 на 100-пациентолет, смерти от любых причин – 1,9 на 100 пациентолет, инсульта и системных эмболий – 1,0 на 100 пациенто-лет.

Для сравнения, частота первичной конечной точки, включавшей в себя инсульт и системные эмболии, в рандомизированном исследовании ROCKET AF, подтвердившем эффективность ривароксабана в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной ФП, составила 1,7 на 100 пациенто-лет [35].

Частота как кровотечений, так и инсульта была низкой во всех странах, принимавших участие в программе XANTUS, а доля пациентов, продолжавших прием ривароксабана в течение года, равнялась 77,4% (от 66,4% в странах Восточной Азии до 84,4% в Западной Европе).

Высокая приверженность к приему антикоагулянтной терапии отражает удобство применения ривароксабана, в том числе отсутствие необходимости в титровании дозы и регулярном мониторировании МНО, низкий риск взаимодействия с другими лекарственными средствами, стабильность антикоагулянтного эффекта и возможность назначения один раз в день [36].

Все ПОАК частично выводятся почками – в большей степени дабигатран и в меньшей степени ривароксабан и апиксабан, поэтому при выборе препарата и его дозы следует учитывать функцию почек. Например, дозу ривароксабана у пациентов с клиренсом креатинина 1549 мл/мин следует снизить с 20 до 15 мг один раз в день.

Чтобы обеспечить безопасность антикоагулянтной терапии у больных с ФП, необходимо регулярно контролировать функцию почек с помощью клиренса креатитина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Гоулта, так как именно этот показатель использовался в регистрационных клинических исследованиях.

Оценивать функцию почек следует по крайней мере один раз в год или чаще у пациентов, относящихся к группе риска, например, при наличии исходного снижения функции почек.

У пациентов с нарушенной и/или ухудшающейся функцией почек целесообразно рассмотреть применение ПОАК, которые в меньшей степени выводятся почками (ривароксабан или апиксабан).

В практическом руководстве Европейской ассоциации аритмологов клиренс креатинина рекомендовано измерять каждые 6 мес у больных в возрасте ≥75 лет (особенно при лечении дабигатраном) и «хрупких» пациентов [37].

Чтобы оценить минимальный интервал определения клиренса креатинина у пациентов с исходно сниженной функцией почек клиренс креатинина следует разделить на 10. Например, у пациентов с его значением 40 мл/мин, клиренс креатинина следует измерять по крайней мере каждые 4 мес. Необходимо учитывать, что функция почек может быстро ухудшиться под влиянием различных интеркуррентных заболеваний, например, инфекций или острой сердечной недостаточности. Соответственно, в таких случаях необходимо также измерить клиренс креатинина.

ФП примерно в трети случаев сочетается с хронической болезнью почек (ХБП) III-V стадии, т.е. снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Фарматека » экстремальная категория риска в системе стратификации сердечно-сосудистых осложнений. консенсус совета экспертов

В заключении Совета экспертов демонстрируется актуальность введения новой категории риска сердечно-сосудистых осложнений – экстремальной категории риска. Приводятся исследования, на основании которых выделена данная категория риска.

К экстремальной категории риска для больных можно отнести следующую: сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с сахарным диабетом 2 типа или семейную гиперхолестеринемию, сердечно-сосудистое осложнение у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤1,5 ммоль/л. В заключении Совета экспертов описывается тактика ведения таких больных с акцентом не только на необходимости достижения целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, артериального давления и гликозилированного гемоглобина, но и на использовании препаратов, доказавших свою эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает таковую от инфекционных и онкологических болезней. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. от ССЗ во всем мире умерли 17,5 млн человек, что составило 31% от всей мировой смертности.

Из этого числа 7,4 млн (42%) умерли от ишемической болезни сердца (ИБС), 6,7 (38%) млн – от инсульта. По подсчетам ВОЗ, к 2030 г. от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн человек.

Ежегодная общая смертность населения составляет, по разным данным, 1,2–2,4%, при этом сердечно-сосудистая смертность (ССС) – 0,6–1,4%, частота нефатального инфаркта миокарда (ИМ) – от 0,6 (по данным исследования RITA-2) до 2,7% (по данным COURAGE).

При этом у больных очень высокого риска ежегодная смертность увеличивается до 3,8%, в то время как у лиц с гемодинамически незначимым атеросклерозом коронарных артерий смертность находится на уровне 0,63% (данные регистра REACH). ССЗ – ведущая причина смерти населения в РФ с вкладом в общую смертность 57%.

ССЗ также служит наиболее частой причиной госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет порядка 3% внутреннего валового продукта страны. Кривая смертности от ССЗ в РФ имеет волнообразную форму: с 1991 по 1994 г. она возрастала с 621 до 836 случаев на 100 тыс.

населения, затем отмечался спад до 747 случаев в 1998 г., после чего смертность снова возросла до 927 случаев в 2003 г. С того момента и по настоящее время отмечается относительно устойчивая тенденция к снижению смертности от ССЗ, которая в 2013 г. составила 698,1 случая, в 2014 г. – 653,7 на 100 тыс. населения.

Однако эти показатели по-прежнему являются одними из самых высоких в мире, превысив аналогичные показатели в развитых странах в 4–6 раз [1]. Поэтому важным моментом остается индивидуализация подходов к коррекции факторов риска в зависимости от тяжести течения заболевания.

В связи с этим целесообразно ввести пятую категорию риска, что позволит обосновать и провести максимально интенсивное лечение с использованием препаратов, доказавших свое влияние на достижение не только тех или иных параметров и показателей, но и значительно снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Предлагается назвать такую группу – группу экстремального риска (ЭР). Таким образом, пациентов можно будет разделить на пять категорий риска – низкий, умеренный, высокий, очень высокий и экстремальный.

Обоснование введения категории ЭР

Как известно, категория очень высокого риска ССЗ включает достаточно обширную категорию пациентов, среди которых имеются пациенты с наличием нескольких патологий, каждая из которых подпадает под данную категорию [2].

Несомненно, что их сочетание значительно увеличивает риск развития осложнений. Это диктует необходимость выделения дополнительной категории, которую предлагается определить как группу ЭР.

Это позволит ввести более жесткие требования к контролю факторов риска для этих пациентов, что должно положительно повлиять на частоту ССО и смертность в этой наиболее тяжелой категории.

Действительно, в настоящее время к очень высокой категории риска можно отнести как пациента с ИБС, так и больного, у которого имеется сочетание ИБС с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и недостаточностью кровообращения. Однако сердечно-сосудистый риск (ССР) во втором случае, несомненно, значительно выше.

В частности, сочетание СД2 с ССЗ значительно ухудшает прогноз. В связи с этим в последнее время в лечении СД2 происходит переход от «глюкоцентрического» подхода к более глобальной тактике, ставящей основной целью снижение частоты ССО [3].

Приобретают важность не столько абсолютные уровни глюкозы плазмы натощак и уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), сколько безопасность используемых в конкретном случае препаратов и их способность снижать частоту ССО.

Этот подход подобен тому, что был ранее предложен для борьбы с артериальной гипертензией: важен не столько собственно гипотензивный эффект терапии, сколько ее влияние на ССР [4]. В 2017 г.

Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) предложены более жесткие целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У больных очень высокого риска целевой уровень ЛПНП должен быть 1,5 ммоль/л или ниже [2]. Этот уровень ЛПНП также может быть одним из целевых показателей терапии для больных ЭР.

Официально категория ЭР была выделена в рекомендациях 2017 г. Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американским колледжем эндокринологов (AACE) [5].

В этих рекомендациях к категории ЭР относят пациентов со следующими состояниями:

• Прогрессирование ССЗ, вызванных атеросклерозом, включая нестабильную стенокардию у пациентов с уровнем ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.
• Клинически значимое ССЗ у пациентов с СД, хронической болезнью почек (ХБП) 3–4-й ст. или с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (геСГХС).
• Развитие ССЗ у мужчин моложе 55 лет или женщин моложе 65 лет.

В табл. 1 представлена предлагаемая в данных рекомендациях градация категорий риска и тактика лечения.

Как следует из табл. 1, определение категорий риска несколько отличается от такового, представленного в Рекомендациях НОА 2017 г.

С учетом имеющихся российских рекомендаций по коррекции нарушений липидного обмена и на основании ряда клинических исследований, описанных ниже, целесообразно следующее определение ЭР для российской популяции: сочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД2 и/или СГХС, ССО у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ЛПНП≤1,5 ммоль/л. При этом к ССЗ, вызванным атеросклерозом, следует относить ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей.

Таким образом, с введением категории ЭР классификация категорий риска ССО приобретает следующий вид (табл. 2).

Как видно из табл. 2, пациентам ЭР требуется достигать целевого уровня ЛПНП≤1,5 ммоль/л. Однако имеются основания полагать, что целевой уровень ЛПНП ≤1,3 ммоль/л будет более оптимальным. В настоящий момент доказательная база по более низкому целевому уровню ЛПНП только формируется, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного.

С целью облегчения работы врачей целесообразно разработать электронное приложение для мобильных устройств, в котором после заполнения врачом соответствующих полей будет показана категория риска, выданы целевые уровни ЛПНП и описана терапевтическая тактика.

Помимо изменения тактики лечения данных больных выделение группы ЭР, возможно, позволит повлиять на льготное лекарственное обеспечение пациентов, которые войдут в эту группу.

Тактика лечения пациентов ЭР

Пациентам данной группы обязательна коррекция факторов риска: артериальной гипертензии, гиподинамии, абдоминального ожирения; отказ от курения, использование средиземноморской или нордической диеты. Рекомендуется контроль уровня Лп(а), целевой уровень HbA1c составляет

Стратификация риска

Существуют две шкалы оценки риска ССЗ – шкала, основанная на результатах Фрамингемского исследования, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда) и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Шкала SCORE предназначена для определения стратегии первичной профилактики среди пациентов европейской популяции. Она учитывает риск не только ИБС, но и всех сердечно-сосудистых событий, принимая во внимание коронарные и некоронарные факторы риска.

Для оценки риска развития ССЗ наиболее оптимально использовать шкалу SCORE, которая приводится в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ [1].

Система оценки риска SCORE

Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем.

Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента.

За высокий риск принята цифра 5% и более.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ (Европейские рекомендации 2003 г.) [1]:

1. Пациенты с проявлениями коронарного, периферического или церебрального атеросклероза.

2. Пациенты без симптомов ССЗ, но с высоким уровнем риска развития фатальных сосудистых событий из-за:
   • сочетания нескольких факторов риска (вероятность развития фатальных сосудистых событий в ближайшие 10 лет ≥ 5%)
   • значительно выраженных одиночных факторов риска (ОХС ≥ 8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л)
   • АД ≥ 180/110 мм рт. ст.
   • сахарного диабета 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники пациентов с ранним развитием ССЗ.

Ниже представлены цветные таблицы для расчёта риска ССЗ. В них учитывается пол пациента, возраст, уровень общего холестерина, АД, курение. Зелёным цветом отмечен низкий риск, темно-коричневым – высокий (табл. 3).

Следует отметить, что риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при:

• Обследовании пожилого пациента
• Доклиническом атеросклерозе
• Неблагоприятной наследственности
• Снижении ХС ЛВП, повышении ТГ, СРБ, apoB/Lp(a)
• Ожирении и гиподинамии.

Критерии, на основании которых определяют выраженность риска ССЗ

Высокий риск: наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, перенесённая операция коронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика, документированная клинически значимая ишемия миокарда).

К высокому риску также относятся наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с заболеваниями, эквивалентными по степени риска ИБС: периферический атеросклероз нижних конечностей, аневризма аорты, атеросклероз сонных артерий (транзиторная ишемическая атака или инсульт вследствие поражения сонных артерий или сужение просвета сонной артерии>50%), сахарный диабет. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10 лет > 20%.

Умеренно высокий риск: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 10-20%.

Умеренный риск: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет

Определите суммарный сердечно-сосудистый риск

• Министерство здравоохранения Астраханской области ГБУЗ АО «Центр медицинской профилактики» Памятка для населения Определите суммарный сердечно-сосудистый риск На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания – основная причина инвалидности среди жителей экономически развитых стран. Стоит отметить, что доля этих заболеваний в структуре смертности составляет 40-60%, при этом рост заболеваемости постоянно увеличивается и затрагивает людей всё более молодого возраста. Однозначных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний не существует, однако установлены предрасполагающие факторы. Их принято называть факторами риска (ФР). Выделяют 2 группы факторов риска (неуправляемые и управляемые), играющих ключевую роль в возникновении и развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
  

  №	Управляемые факторы ССЗ	Неуправляемые факторы ССЗ
  Повышенный уровень холестерина в крови	Возраст
  2	Повышенное артериальное давление	Пол (мужской)
  3	Курение	Наследственная предрасположенность
  4	Малоподвижный образ жизни
  5	Избыточная масса тела
  6	Сахарный диабет
  7	Психоэмоциональное напряжение

  Факторы риска взаимосвязаны и усиливают действие друг друга, поэтому врачи определяют абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск. Сделать это можно по Шкале SCORE, которая применяется во всех европейских странах, в том числе в России. Шкала SCORE позволяет оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет. Рекомендуется использовать Шкалу SCORE для людей в возрасте 40 лет и старше. Для определения сердечно-сосудистый риска по шкале SCORE необходимо знать возраст и пол человека, уровень общего холестерина и уровень систолического (верхнего) артериального давления, а также курит человек или нет. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

  1. Вначале определитесь, какая сторона шкалы к Вам относится. Левая отражает риск для женщин, правая – для мужчин.
  2. Выберите горизонтальные столбцы, соответствующие Вашему возрасту (40 лет, 50 лет, 55лет, 60 лет, 65 лет).
  3. Каждому возрасту соответствует два столбца, левый столбец относится к некурящим, правый – к курящим. Выберите тот, какой относится к Вам.
  4. В каждом столбце горизонтальные строки, соответствующие уровню систолического (верхнего) артериального давления (120,140, 160, 180 мм.рт.ст.) и пять вертикальных столбцов, соответствующих уровню общего холестерина (4 ммоль/л, 5 ммоль/л, 6 ммоль/л, 7 ммоль/л, 8 ммоль/л.).
  5. В выбранном Вами столбце найдите ячейку, соответствующему Вашему уровню систолического (верхнего) артериального давления и уровню общего холестерина.
  6. Цифра в данной ячейке указывает на Ваш суммарный сердечно-сосудистый риск.
  • Риск менее 1% считается НИЗКИМ;
  • Риск в интервале ≥ 1 до 5% считается УМЕРЕННЫМ;
  • Риск в интервале ≥ 5 до 10% считается ВЫСОКИМ;
  • Риск ≥ 10% — считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ.  
  • Шкала SCORE не используется, если у Вас:
  • Сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых атеросклероз сосудов;
  • Сахарный диабет I и II типа;
  • Очень высокие уровни артериального давления и/или общего холестерина;
  • Хроническая болезнь лёгких;
  • После 65 лет суммарный сердечно-сосудистый риск считается высоким.
  1. При наличии этих состояний сердечно-сосудистый риск считается ВЫСОКИМ и ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ.
  2. У людей с умеренным и, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимы активные мероприятия по снижению уровней всех факторов риска.
  3. —————————————————————————————————————————
  4. Для людей моложе 40 лет рекомендуется пользоваться Шкалой относительного риска. Шкала используется без учёта пола и возраста человека и учитывает три фактора:

  1. Систолическое (верхнее) артериальное давление;

  2. Уровень общего холестерина;

  3. Факт курения.

  • БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ  
  • Материал подготовлен
  • редакционно-издательским отделом
  • ГБУЗ АО «ЦМП» — 2016г.

  ПАМЯТКА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ   Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) — группа острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся многообразием клинических появлений от легких лихорадочных состояний…

 …

 …

 …

 …

 …

 …

 …

Шкала SCORE — Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии

Что такое шкала SCORE?

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет.

Основой для шкалы послужили данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая Россию), с общей численностью 205 178 человек.

Есть два варианта шкалы SCORE: для стран с низким риском и стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (к ним относится Россия).

Как пользоваться калькулятором SCORE?

Для оценки суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью калькулятора необходимо указать в соответствующих полях пол, возраст, уровень систолического АД, курит ли пациент и уровень общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах.

Как интерпретировать результат?

В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:

• Низкий риск – менее 5%
• Высокий риск – 5% и более

Когда суммарный сердечно-сосудистый риск выше рассчитанного?

Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью калькулятора SCORE, если имеются следующие признаки:

• Имеются признаки субклинического атеросклероза по данным ультразвукового исследования сонных артерий, электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии
• Выявлена гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии)
• Раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников
• Снижен уровень холестерина ЛВП, повышен уровень триглицеридов, нарушена толерантность к глюкозе
• Повышены уровни маркеров воспаления (С-реактивного белка и фибриногена)
• При ожирении и малоподвижном образе жизни

В каких случаях не нужно использовать калькулятор SCORE?

Следующие категории пациентов по определению относятся к категории высокого риска, и дополнительный расчет суммарного риска по SCORE не нужен:

• Установленный диагноз сердечно-сосудистые заболевания
• Сахарный диабет 1 и 2 типа
• Повышение уровня общего холестерина выше 8,0 ммоль/л или АД больше 180/110 мм рт.ст.

Источники:

1. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
2. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4):S1-S10.