Исследователи пересмотрели взгляд на лечение депрессии

Unsplash

ВОЗ констатирует, что мир все глубже погружается в депрессию. Многим пациентам не ставят этот диагноз или неверно назначают препараты. РБК Тренды выяснили, как современные технологии могут помочь в борьбе с заболеванием

По данным Всемирной организации здравоохранения, 280 млн человек во всем мире страдают от серьезной депрессии. Из них около 30% плохо реагируют на существующие методы лечения: психотерапию, антидепрессанты или электросудорожную терапию.

Электросудорожная терапия была первым методом психиатрического лечения с использованием электричества. ЭСТ проходит под общей анестезией: через мозг проводят слабые токи от электродов на коже головы, вызывая кратковременный приступ. Однако исследователи до сих пор не уверены, что этот метод приносит пользу и одинаково безвреден для всех пациентов.

Современная психиатрия испытывает новые методы терапии, которые могут быть гораздо более эффективными, надежными и безопасными. РБК Тренды подготовили обзор новейших технологий борьбы с депрессией и ее диагностики.

Имплант радости

Сотрудники кафедры клинической психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско в октябре 2021 года сообщили, что они провели первую успешную операцию по вживлению мозгового импланта, который борется с депрессией. Они смогли вылечить 36-летнюю жительницу Великобритании по имени Сара с тяжелой формой депрессивного расстройства.

Пациентка с депрессией проходит процедуру вживления чипа ( The Guardian)

• Мозговой имплантат работает, обнаруживая паттерны мозговой активности, связанные с депрессией, и автоматически прерывает их с помощью крошечных импульсов электрической стимуляции.

UCSF ( Nature Medicine)

В течение последних двух десятилетий глубокая стимуляция мозга использовалась только для лечения десятков тысяч пациентов с болезнью Паркинсона и эпилепсией. Более ранние испытания такой терапии в случаях депрессии были неудачными.

Основная проблема заключается в том, что в мозге нет ни одной области, отвечающей за это состояние.

Психиатры Калифорнийского университета отмечают, что обычно в развитии депрессивного состояния задействованы несколько взаимосвязанных областей мозга, и у разных людей они могут различаться.

Однако в случае с британской пациенткой прогресса удалось достичь благодаря индивидуальному подходу.

Сначала женщине вживили временный мозговой имплант, который регистрировал широкий диапазон активности, пока сама пациентка регулярно фиксировала изменения своего настроения с помощью планшета.

Алгоритм машинного обучения использовали для определения характерной модели активности в области миндалины мозга, которая сопровождала подавленное состояние женщины.

Путем проб и ошибок ученые определили тесно связанную с депрессией область мозга, полосатое тело. Его стимулирование при помощи электричества оказало немедленное и глубокое воздействие.

«Когда я впервые получила стимуляцию, я испытала сильнейшую радость, и моя депрессия на мгновение превратилась в далекий кошмар, — рассказала Сара. — Я просто громко рассмеялась. Впервые за пять лет я спонтанно рассмеялась».

На втором этапе пациентке имплантировали уже постоянный чип с крошечным батарейным блоком. Он обнаруживает активность депрессии в миндалевидном теле и автоматически стимулирует полосатое тело мозга. Это происходит примерно 300 раз в день, каждый сеанс не превышает 6 секунд. По словам Сары, электрический импульс не вызывает у нее особых ощущений.

Устройство стоит около $35 тыс. По сути, это адаптированная версия импланта NeuroPace RNS, который уже довольно давно используется для лечения эпилепсии.

Хотя терапию пока провели только с одним пациентом, исследователи оценивают ее успех как значительный. По их словам, это значит, что активность мозга, лежащая в основе симптомов психического заболевания, может быть обнаружена и блокирована, а пациент может вернуться к нормальной жизни, даже если болел в течение многих лет. Теперь испытания импланта проведут с еще девятью пациентами.

Магнитная стимуляция

Психиатры уже применяют против депрессии транскраниальную магнитную стимуляцию. Технология позволяет стимулировать активность лобной доли мозга с помощью электромагнитного импульса.

У людей, страдающих депрессией, происходит снижение активности этих долей и одновременно увеличивается активность более глубоких структур мозга, которые генерируют эмоции. Возникает дисфункция нейроцепей, отвечающих за эмоциональное состояние. Магнитная стимуляция исправляет эту проблему. Она воздействует на неактивные нейроны, заставляя их соединяться должным образом.

Терапия включает 20-минутные сессии пять дней в неделю семь недель подряд. Она проходит абсолютно безболезненно для пациентов. Максимум, что они ощущают — это легкое покалывание при сокращении мышц головы.

В течение следующего года вероятность того, что депрессия вернется, составляет около 30%, говорят врачи.

Транскраниальная магнитная стимуляция стоит от $4 тыс. до $8 тыс.

Нейроинтерфейс для контроля гормонов

Летом 2019 года стартап Илона Маска Neuralink объявил о работе над интерфейсом «мозг–компьютер». Чип будет отвечать за глубинную стимуляцию мозга. Маск говорит, что он поможет людям контролировать уровень гормонов, а это даст возможность справляться с тревогой и даже избавиться от депрессии и зависимостей путем «перепрограммирования» частей мозга, отвечающих за их развитие.

В Neuralink обещают, что установка чипа в мозг будет не сложнее лазерной операции по коррекции зрения. Ее, как предполагается, будет выполнять робот-хирург, который будет проделывать четыре небольших отверстия в черепе меньше чем за час.

Робот-хирург Neuralink ( TechCrunch)

Он будет вживлять в мозг гибкие «нити» толщиной в 16 раз тоньше человеческого волоса. Сигналы с этих «нитей» будут уходить на компьютер по USB с использованием «переходника», который крепится за ухом.

iPhone против депрессии

Производители техники тоже ведут работу по борьбе с депрессией и другими психическими заболеваниями. Так, Apple тестирует технологию, которая позволит диагностировать психическое расстройство прямо с iPhone. Новое приложение будет анализировать состояние здоровья и поведение пользователя на основе данных о его режиме сна, темпе речи, ритме ходьбы и особенности печати.

Целью его работы станет выявление депрессии на ранних стадиях. В рамках этих усилий Apple сотрудничает с исследователями Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и фармацевтической компанией Biogen. Компания уже предоставила медикам данные с iPhone, Apple Watch и устройства мониторинга сна Beddit для анализа возможных биомаркеров депрессии.

«Современные подходы к лечению депрессии почти полностью основываются на субъективных воспоминаниях людей, страдающих ею. Это важный шаг для получения объективных и точных измерений, которые помогут как в диагностике, так и в лечении», — отмечает глава исследования, профессор психиатрии Нельсон Фреймер.

Данные со смартфона для помощи врачам

Подразделение цифровой психиатрии Beth Israel в Бостоне стремится интегрировать телефонные данные в систему оказания помощи пациентам с депрессией.

Цифровой инструмент под названием mind Lamp ориентирован на изучение «цифровых биомаркеров»: активных данных, которые включают опросы и когнитивные тесты, а также пассивных данных, которые поступают с датчиков на смартфонах.

Они собираются с помощью GPS, акселерометра, журналов вызовов и текстовых сообщений, не включая содержание звонков и SMS.

Lamp ( digitalpsych.org)

Затем медики загружают всю информацию на специальную платформу Lamp и анализируют их. Все данные также доступны пациентам и членам их семей.

Специалисты пока только учатся работать с этой информацией, но уже отмечают, что дополнительные данные облегчают общение с пациентами и помогают отслеживать их поведение.

В перспективе исследователи хотят использовать данные в качестве инструмента прогнозирования депрессии и ее рецидивов.

Компания Mindstrong также применяет мультимодальный подход к отслеживанию психического здоровья пациентов, в том числе компонент цифрового биомаркера. Он позволяет отслеживать поведение человека — например, как пациент нажимает кнопки на смартфоне, скроллит страницы и печатает. Это помогает выявлять индикаторы стресса и депрессии.

Машинное обучение для диагностики

Ученые клиники Майо в США в сентябре 2021 года показали, как с помощью машинного обучения выявлять проблемные участки и даже опухоли головного мозга.

Они исследуют мозг путем электрической стимуляции, подавая короткие импульсы тока в одну область и измеряя реакцию напряжения в других.

Исследователи объясняют, что основной проблемой в диагностике остается отсутствие методов точного отслеживания того, как в мозге движутся электрические импульсы. Это мешает врачам достоверно определить проблемную часть мозга.

Алгоритм под названием «‎кривая базового профиля» решает эту проблему. Он обучен на наборе данных однократной стимуляции мозга. Алгоритм оценивает мощность реакции каждого участка стимуляции с использованием простых показателей.

С помощью него врачи смогли точно определить пораженную область мозга пациента и выявить местоположение опухоли до операции.

«‎Результаты нашего исследования помогают нам лучше понять пути взаимодействия различных областей человеческого мозга.

По мере развития новых технологий у нас могут появиться инновационные способы лечения пациентов с эпилепсией, болезнью Паркинсона, обсессивно-компульсивным расстройством и депрессией»‎, — говорит глава исследовательской группы Кай Миллер.

Исследователи пересмотрели взгляд на лечение депрессии

Подтипы выделяли на основе схем связей между разными зонами мозга. И эти связи рассматривались в соотношении с наличием или отсутствием детской травмы. Оказалось, люди с малой силой связей или без детской травмы хорошо реагировали на антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Однако эти же препараты не работали на пациентах с повышенной функциональной связью и с детской травмой. Данные 134 человек позволили сделать этот вывод. 50% человек недавно получили диагноз «депрессия», а у остальных соответствующего диагноза не было.

Как правило, депрессию диагностируют по распространенным симптомам — подавленности, апатии, враждебности, потере аппетита. Но недавно специалисты расширили этот перечень еще одним неочевидным, но значимым симптомом.

Речь о ситуации, когда для человека обычные вещи, которые он делал много раз, становятся «невыполнимой задачей». Вдруг становится сложно заправить утром постель, проверить электронную почту, сходить за продуктами, постирать белье. Иногда человек полностью становится недееспособным.

Для первого эксперимента исследователи разделили мышей на группы. Каждая группа питалась определенным набором продуктов. Оказалось, что мыши, получавшие жирную пищу, часто страдали от ожирения. Кроме того, у них нередко развивалась депрессия. Однако после того, как этим грызунам вводили антибиотики, симптомы депрессии пропадали.

Во втором эксперименте ученые пересадили кишечные бактерии животных, страдавших от ожирения и депрессии, здоровым мышам. Из-за этого у здоровых грызунов появлялись симптомы депрессии. Возможно, дело в том, что кишечные бактерии влияют на процесс выработки нейромедиаторов.

Массачусетский технологический институт представил модель нейронной сети, которая по устной и письменной речи человека выявляет у него депрессию. Чтобы натренировать искусственный интеллект, способный, кстати, к самообучению, специалисты загрузили в компьютер базу образцов речи и письма. Многие образцы принадлежали лицам с диагностированной депрессией.

Для постановки диагноза было достаточно в среднем семи письменных ответов на произвольные вопросы, а при анализе устной речи — около тридцати произнесенных фраз.

По словам ученых, опробованная программа может лечь в основу мобильного приложения.

Оно будет в фоновом режиме анализировать речь человека, выдавая предупреждение о необходимости посетить специалиста в случае выявления тревожных маркеров.

Источник meddaily.ru

Психологическая помощь во Владивостоке

Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что большинство пациентов выздоравливают после первого эпизода большой депрессии, однако период катамнестического наблюдения в таких исследованиях, как правило, небольшой и не превышает 2 лет1,2. Большинство клинических исследований сфокусированы на оценке непосредственного эффекта терапии, их дизайн позволяет оценить только краткосрочную ремиссию. Кроме того, в клинические исследования отбираются пациенты с не самой тяжелой депрессией, тревога и атипичные симптомы депрессии у них обычно не сильно выражены3. Поэтому исход заболевания в подобных исследованиях значительно лучше, чем в реальной клинической практике. Такая ситуация способствовала тому, что устоялись чрезмерно оптимистичные взгляды на прогноз депрессивного расстройства, причем они транслируются пациентам, которым обычно сообщают, что лечение депрессии не требует длительного времени и его основная цель – купирование текущего эпизода.

Хотя у части пациентов депрессивное расстройство действительно ограничивается единственным эпизодом, у большинства колебания симптомов той или иной степени выраженности сохраняются в течение всей жизни4.

Таким образом, если оценивать прогноз депрессивного расстройства в более долгосрочной перспективе, он, скорее всего, окажется не столь благоприятным.

Кроме того, учитывая высокие показатели коморбидности в реальной клинической практике – до 75%5 – необходимо их учитывать при оценке прогноза.

«Нидерландское исследование депрессии и тревоги» (Netherlands Study of Depression and Anxiety, NESDA) было разработано для оценки долгосрочного прогноза депрессивных и тревожных расстройств.

Исследователи из Амстердама проанализировали результаты этого продолжающегося исследования, в котором пациенты наблюдаются в течение длительного периода, а депрессии рассматриваются в тесной связи с симптомами сопутствующих аффективных и тревожных расстройств.

Участники настоящего исследования были отобраны из когорты NESDA, которая в начале наблюдения (2004-2007) включала 2981 человека в возрасте 18-65 лет, выбранного среди населения (19%), пациентов первичного звена (54%) и проходящих лечение у психиатров (27%). Не включались в исследование пациенты с первичным диагнозом заболеваний психотического регистра, таких как биполярное расстройство и шизофрения.

Катамнестические визиты проводились каждые два года: через 2 года после включения явились 87,1% пациентов (n=2596), через 4 года – 80,6% (n=2402), через 6 лет – 75,7% (n=2256).

Депрессивный эпизод за 6 месяцев до начала исследования был диагностирован у 1115 участников.

Для настоящего исследования были доступны 903 пациента, у которых депрессия сохранялась на начало исследования, была зафиксирована за полгода до его начала, и которые сделали как минимум один катамнестический визит.

Из этих пациентов на визит спустя 2 года пришли все 903 участника, спустя 4 года – 811 человек, спустя 6 лет – 712.

• Депрессивный эпизод считался хроническим, если он был зафиксирован за 6 месяцев до начала исследования и сохранялся как минимум в течение 2 лет.
• Если у пациента было два расстройства (например, депрессивный эпизод и генерализованное тревожное расстройство [ГТР]), длительность симптомов этих заболеваний суммировалась.
• Течение определялось как:

1. Выздоровление: отсутствие диагноза спустя 2 года или на последующих визитах.
2. Рекуррентное течение без хронических эпизодов.
3. Рекуррентное течение с хроническими эпизодами.
4. Хроническое течение без ремиссий.

Депрессивное расстройство рассматривалось в рамках 3 категорий: (1) только депрессивное расстройство, (2) аффективное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия и (гипо)мания), (3) аффективное и тревожное расстройство (помимо депрессии, учитывались дистимия, (гипо)мания, паническое тревожное расстройство, агорафобия, социальная фобия и ГТР).

Средний возраст участников на начало исследования составил 41,4 года; 67% были женщины. Средние показатели оценки по шкалам депрессивных и тревожных расстройств соответствовали заболеванию умеренной тяжести. У большей части пациентов отмечалось как минимум одно коморбидное заболевание на начало исследования.

За первые два года наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 63,2%; при этом у 60,5% пациентов диагностировано как минимум одно коморбидное заболевание.

За весь период 6-летнего наблюдения депрессивное расстройство рецидивировало у 77,1%; у 74,2% участников выявлено как минимум еще одно расстройство тревожно-депрессивного спектра.

Более того, за 6-летний период большая часть пациентов испытывала депрессивные, тревожные симптомы, или выражала избегающее поведение на протяжении не менее 75% всего времени.

На Рис. 1 отображен прогноз заболевания при оценке депрессивного эпизода в рамках трех диагностических категорий.

Рисунок 1. Прогноз депрессивного расстройства в трех диагностических категориях. Адаптировано из: Verduijn J et al. BMC Medicine (2017) 15:215

Из первого ряда диаграмм видно, что если спустя 2 года выздоровление отмечалось у 58% пациентов с депрессивным расстройством, то спустя 4 и 6 лет этот показатель упал до 41% и 32%, соответственно.

Более того, у 34% пациентов (28,9 + 4,6) спустя 6 лет зафиксировано хроническое течение как минимум в течение 2 лет (см. Рис. 1 с) .

Сходное снижение процента выздоровлений отмечено также при отнесении депрессивного эпизода ко второй (аффективные расстройства) (Рис. 1 d-f) и третьей диагностическим категориям (Рис. 1 g-i).

При анализе первой колонки диаграмм видно, что показатель выздоровления был ниже, если рассматривалось не только депрессивное расстройство (58%), но и дистимия и (гипо)мания (53%). При учете коморбидных тревожных расстройств показатель выздоровления спустя 2 года составлял 37%. В этом случае спустя 4 и 6 лет показатель также снижался (до 24 и 17%, соответственно).

Таким образом, если заболевание рассматривать в контексте одного депрессивного расстройства, прогноз спустя 2 года был достаточно благоприятным (выздоровели 58% больных). Однако при учете сопутствующих симптомов тревожных расстройств и в более долгосрочной перспективе выздоравливали лишь 17%, а хроническое течение отмечалось у 55% больных (40,6 + 14,7).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что узкое определение депрессивного расстройства, как единственного эпизода, приводит к недооценке прогноза у большинства пациентов и, как следствие, к оказанию помощи в неадекватном объеме.

Авторы работы пришли к выводу, что необходимо пересмотреть концепцию депрессивного расстройства с восприятия его как изолированного эпизода, в пользу рекуррентного, хронического заболевания с высоким уровнем коморбидности. Кроме того, в работе с пациентами важно учитывать, что большинство рассматривает депрессию как реакцию на неблагоприятные жизненные события6, а не как хронической заболевание, имеющее нейробиологические основы.

В настоящее время принято четкое разграничение психических расстройств с целью повышения специфичности. Однако, если обратиться к классическому описанию депрессии, тревога всегда считалась одним из ключевых ее симптомов.

Выявленные в современных исследованиях высокие показатели сочетаемости5,7, общность этиопатогенеза8,9 и методов лечения также свидетельствуют о необходимости рассматривать тревожные и депрессивные расстройства неразрывно друг от друга.

Проведенное исследование продемонстрировало, что такое изменение концепции приведет к более правильной оценке прогноза и соответствующему изменению терапевтической стратегии.

Проводя параллели с другими хроническими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и сахарный диабет, становится очевидно, что при оценке прогноза и разработке стратегии терапии необходимо смещать внимание на функциональные последствия заболевания и предпринимать меры, направленные на предотвращение рецидивов.

Источник: Verduijn J et al. Reconsidering the prognosis of major depressive disorder across diagnostic boundaries: full recovery is the exception rather than the rule. BMC Medicine (2017) 15:215.

Литература:

1. Richards D. Prevalence and clinical course of depression: A review. Clin Psychol Rev. 2011;31:1117–25.
2. Rhebergen D et al. The 7-year course of depression and anxiety in the general population. Acta Psychiatr Scand. 2011;123(4):297–306.
3. Wisniewski SR et al. Can phase III trial results of antidepressant medications be generalized to clinical practice? A STAR*D report. Am J Psychiatry. 2009;166:599–607.
4. Judd LL. The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:989–91.
5. Lamers F et al. Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72:341–8.
6. Thibodeau PH et al. The depression schema: how labels, features, and causal explanations affect lay conceptions of depression. Front Psychol. 2015;6:1728.
7. Klein DN et al. Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. Am J Psychiatry. 2006;163:872–80.
8. Lee SH et al. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet. 2013;45:984–94.
9. Penninx BW. Depression and anxiety: their insidious dance. Lancet Psychiatry. 2015;2:479–80.

Депрессия: прорыв в понимании природы недуга и его лечения? — BBC News Русская служба

• Джеймс Галлахер, Рейчел Бьюкенан и Эндрю Лак-Бейкер,
• Би-би-си

25 августа 2016

Автор фото, Hayley Mason

Подпись к фото,

Хейли Мейсон не может самостоятельно справиться с депрессией

Не часто приходится сообщать о революции в понимании и лечении депрессии, однако именно так медики называют одно из самых важных открытий, сделанных в психиатрии за последние 20 лет.

Суть его в том, что некоторых из нас предает наш самый главный защитник — иммунная система, которая изменяет наше мироощущение.

От этого недуга страдают 350 млн человек по всему миру, среди них — живущая в английском графстве Кембриджшир Хейли Мейсон.

«Моя депрессия доводит меня до того, что я не могу встать с кровати, не могу выйти из спальни, не могу пойти в гостиную и пообщаться с моим супругом и его детьми, — рассказывает Хейли.

— Я не могу, чтобы телевизор был все время включен, меня раздражают звуки и свет, меня преследуют суицидальные мысли, я занимаюсь членовредительством, не могу выйти из дома, не вожу машину.

Так что я сижу все время в четырех стенах, поскольку не могу справиться с окружающей меня действительностью».

Антидепрессанты и психологическая помощь, какой, например, является когнитивно-поведенческая психотерапия, многим людям с депрессией помогают, но есть и такие, кто не реагирует на подобные виды лечения.

Поэтому теперь ученые решили подойти к этой проблеме с другой стороны: посмотреть, не может ли иммунная система вызывать депрессию?

«На мой взгляд, мы должны мыслить радикально», — говорит профессор Эд Баллмор, заведующий кафедрой психиатрии в Кембриджском университете и возглавляющий новое направление изучения депрессии.

Подпись к фото,

Профессор Эд Баллмор из Кембриджского университета возглавляет новое направление изучения природы депрессии

Воспаление и настроение

«Недавняя история показывает нам, что если мы хотим совершить прорыв в лечении в какой-то области, которая остается чрезвычайно важной в смысле причинения инвалидности и страданий, то тогда нам необходимо пойти новым путем», — рассказывает профессор.

Поэтому теперь медики изучают, не вызывает ли разладившаяся иммунная система воспаление в организме, что приводит к изменению настроения.

Как указывает профессор Баллмор, это в каком-то смысле относится к каждому из нас — стоит только вспомнить последний раз, когда у нас был грипп или простуда.

«Депрессия и воспаление зачастую идут рука об руку. Если у вас грипп, то иммунная система реагирует на это; у вас начинается воспаление, и очень часто настроение у людей тоже меняется.

Меняется их поведение, они могут стать менее общительными, более сонными, замкнутыми.

У них могут появиться негативные мысли, характерные для депрессии, и все это — следствие инфекции», — говорит профессор Баллмор.

Это деликатный подход, который в то же время содержит весьма существенный сдвиг в понимании природы этой болезни. Дело не в том, что мы начинаем жалеть себя, когда болеем, а в том, что химические вещества, вызывающие воспаление, напрямую воздействуют на наше настроение.

Воспаление — это часть реакции нашей иммунной системы на опасность. Это невероятно сложный процесс, который подготавливает наш организм к борьбе с враждебными силами.

Если воспаление незначительно, то тогда инфекцию можно отбить.

Если воспаление большое, то оно причиняет вред, и по какой-то причине у трети всех людей с депрессией обнаруживается постоянно высокий уровень воспалительных процессов в организме.

В частности, у Хейли: «У меня постоянно высокий уровень маркеров воспалительных заболеваний. По-моему, нормальный уровень до 0,7, а у меня 40, и это у меня постоянно обнаруживается в анализе крови».

Появляется все больше свидетельств того, что воспалительные процессы — это не просто что-то, что обнаруживается порой у больных депрессией, это то, что вызывает депрессию; иными словами — что иммунная система меняет работу мозга.

Чтобы побольше узнать об этом революционном понимании природы депрессии, мы отправились в отделение Королевской больницы в Глазго, где лечат артрит.

Казалось бы, довольно неожиданное место, но, как выяснилось, именно в подобных терапевтических отделениях доктора впервые заметили некую странную закономерность.

Подпись к фото,

У больных ревматоидным артритом иммунная система атакует суставы

Ревматоидный артрит происходит, когда иммунная система атакует суставы. Врачи обратили внимание на то, что когда подобным пациентам прописываются противовоспалительные препараты для лечения вполне конкретных, затронутых артритом, проблемных зон, их настроение также улучшается.

«Когда мы прописываем эти лекарства, то видим довольно быстрое улучшение общего состояния [пациентов], а настроение повышается весьма значительно, что даже несколько несоразмерно той степени воспаления, которое поразило их суставы и кожный покров», — говорит профессор Иен Маккиннес, консультант-ревматолог Королевской больницы в Глазго.

Из этого можно сделать вывод, что настроение у этих пациентов не просто улучшилось от того, что у них стали меньше болеть суставы, а из-за каких-то других, более глубинных процессов.

«Мы просканировали мозг пациентов с ревматоидным артритом, затем дали им весьма конкретную дозу иммунотерапии, а затем вновь просканировали.

И что начинаем замечать, когда даем эти противовоспалительные препараты — это весьма примечательные изменения в нейрохимической структуре мозга, — поясняет профессор Маккиннес.

— Нейронные проводящие пути мозга, задействованные в возникновении депрессии, изменялись в лучшую сторону у пациентов, которым давалась иммунотерапия».

Одно возможное объяснение этого феномена заключается в том, что вызывающие воспаление химические вещества попадают в мозг и нарушают производство серотонина — ключевого нейромедиатора, ответственного за хорошее настроение.

Что лечить в первую очередь?

Для дальнейшего углубления в тему мы посетили лабораторию под руководством профессора биологической психиатрии Кармина Парианте в лондонском Королевском колледже (King's College London). Вот уже 20 лет он собирает воедино данные о взаимосвязи депрессии и воспалительных процессов в организме.

«Примерно 30-40% страдающих от депрессии пациентов имеют высокий уровень воспаления, и именно это у этих людей, на наш взгляд, и является причиной их депрессии. Это подтверждается также и тем, что высокий уровень воспаления присутствует у тех, кто не страдает от депрессии, но находится в зоне риска». — поясняет профессор Парианте.

«В результате исследований мы поняли, что если у вас сегодня имеется какое-то воспаление, то у вас более высокий риск развития депрессии в ближайшие недели или месяцы, даже если сегодня с вами все в порядке в этом отношении», — говорит врач.

Его исследования показали не только то, что у пациентов с депрессией высока вероятность наличия воспалительного процесса, но и то, что люди с чрезвычайно активной иммунной системой слабее реагируют на антидепрессанты.

А это очень важно, так как треть пациентов с депрессией не получают никакой пользы от медикаментозного лечения.

Автор фото, Jen Streeting

Подпись к фото,

Дженнифер Стритинг за годы лечения депрессии испробовала много разных антидепрессантов

Механизм запуска

Но тут получается некая неувязка: если действительно иммунная система, реагируя на инфекцию, впоследствии вызывает депрессию, то это не вписывается в обычный анамнез депрессивных больных.

Взять, к примеру, будущую акушерку Дженнифер Стритинг из Лондона, которая полагает, что ее проблемы с душевным здоровьем начались в 14 лет.

«У меня тогда умерла бабушка, а у моей мамы был рак груди, так что если вы спросите моего психотерапевта, то она объясняет все этим горем и тем фактом, что тогда этому должного внимания никто не уделил. Я думаю, просто слишком много на меня всего свалилось», — говорит Дженнифер.

Но профессор Парианте полагает, что именно такие тяжелые моменты в жизни изменяют нашу иммунную систему, что в дальнейшем может увеличить риск развития депрессии.

«Мы полагаем, что иммунная система — это ключевой механизм, который в результате полученных в ранние годы [психологических] травм может дать в последующие годы долгосрочную реакцию.

У нас есть данные, которые показывают, что у тех взрослых, кто пережил в ранние годы трагедию, даже если у них нет в анамнезе депрессии, все равно — у них возбужденная иммунная система, и потому они находятся в зоне риска», — объясняет он.

Теперь может появиться надежда на то, что лекарства, направленные на лечение иммунной системы, окажут необходимое воздействие на тех пациентов, кто, как Дженнифер, безуспешно перепробовал все, что можно.

«Я пила сертралин, я пила прозак, потом еще что-то, потом я начала принимать циталопрам, потом мне прописали дулоксетин, и еще миртазапин. В какой-то момент я принимала сразу три разных препарата», — рассказывает Дженнифер.

Сейчас ей прописали комбинацию из нескольких препаратов, которые, кажется, дали улучшение, однако на это ушло очень много времени.

«Это все достигается методом проб и ошибок, — соглашается профессор Парианте. — Мы не можем заранее предугадать, как пациент отреагирует на тот или иной препарат.

Но мы считаем, что, определив уровень воспаления по анализу крови, мы сможем выявить тех пациентов, которым необходимо более комплексное, интенсивное лечение антидепрессантами, может быть, даже комбинацией антидепрессантов и противовоспалительных средств».

Автор фото, King's College

Подпись к фото,

Профессор Кармин Парианте приходит к выводу, что тяжелые моменты в жизни изменяют нашу иммунную систему

В поисках нового препарата

Большинство из нас имеет в домашней аптечке противовоспалительные лекарства типа ибупрофена, однако врачи не советуют самостоятельно экспериментировать в этом направлении, пока еще не закончены клинические испытания нового метода лечения.

Крупнейшая в мире британская благотворительная организация, занимающаяся медицинскими исследованиями — Wellcome Trust объединила усилия университетских ученых и фармацевтической индустрии с тем, чтобы убедиться в правильности новой теории и поскорее разработать новый метод лечения депрессии и тест, выявляющий тех, кому необходима подобная помощь.

Возглавляет эти усилия как раз профессор Кембриджского университета Эд Баллмор, однако мы встретились с ним не в университетских стенах, а в лаборатории другого его работодателя — фармацевтического гиганта GlaxoSmithKline.

В лабораториях компании, где изучаются иммуновоспалительные процессы, ученые разрабатывают новые молекулы, которые, как они надеются, станут эффективным средством лечения воспалительных заболеваний.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

От депрессии страдают сотни миллионов человек по всему миру

На этот процесс уйдет более 10 лет, однако, как полагает профессор Баллмор, нужный препарат уже может существовать.

«В иммунопсихиатрии хорошо то, что в других сферах медицины уже существуют успешно действующие иммунологические препараты. Они уже могут быть лицензированы или находиться на поздних стадиях клинических испытаний, так что время с начала работы над этим проектом до появления лекарства, которое может изменить жизнь многих пациентов, может быть гораздо короче», — полагает профессор.

Как мы видим, поиск среди имеющихся препаратов уже принес свои плоды: те, ранние данные, полученные у больных артритом, привели к тому, что противовоспалительный препарат сирукумаб испытывается сейчас в качестве лечебного средства для страдающих депрессией.

Неужели все придет к тому, что иммунотерапевтические средства будут способны трансформировать лечение депрессии?

«Не думаю, что они станут панацеей. То есть вряд ли получится так, что каждый пациент с симптомами депрессии будет получать какое-нибудь противовоспалительное, — говорит Эд Баллмор.

— Это неверно и, честно говоря, такой «унифицированный» подход к лечению психических расстройств, когда одна таблетка якобы снимает все проблемы, в прошлом уже доказал свою несостоятельность.

Нам необходимо рассматривать каждый случай в отдельности, потому что не все, у кого депрессия, страдают от нее по одной и той же причине».

Помочь определить, кому из больных может помочь иммунотерапия, сможет анализ крови.

Подпись к фото,

Профессор Парианте полагает, что депрессия — это расстройство всего организма

«Взять себя в руки»?

Депрессия — это заболевание, от которого страдают сотни миллионов человек, и если противовоспалительные препараты смогут помочь какому-то проценту из них, пусть небольшому, то это уже будут значительные цифры.

И если иммунотерапия докажет свою состоятельность в этом вопросе, то самым главным следствием будет то, что это изменит наше восприятие этого недуга: мы вряд ли будем думать о страдающих депрессией, что им «просто нужно взять себя в руки».

«Я терпеть не могу, когда так говорят, потому что если бы я могла, то я бы так и сделала, — говорит Дженнифер. — Точно так же, как если у человека диабет, и его уровень инсулина повышенный, а вы ему скажете: «Ой, да ладно, хватит тебе колоться».

Хейли ей вторит: «Если бы удалось доказать, что депрессия — это физическая проблема [организма], то это бы очень многое изменило. Тогда люди перестали бы относиться к депрессии как к чему-то надуманному, что происходит в голове. Тогда это перейдет в разряд реальных заболеваний, и людям будут верить».

Профессор Парианте заключает эту мысль следующим образом: «Это прорыв, потому что впервые мы показываем, что депрессия — это не только расстройство психики, на самом деле это даже не расстройство мозга, это расстройство всего организма».

Этот материал впервые прозвучал в передаче «Воспаленное сознание» на канале Би-би-си Радио-4

Взгляд на лечение депрессий у неврологических больных

Депрессия — чрезвычайно распространенное заболевание. Она часто сопутствует соматическим и неврологическим заболеваниям и еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению. При этом больные неврологического профиля более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. [1]

Распространенность ДП среди больных с органической неврологической патологией весьма различается по данным разных исследователей.

Так, депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт, выявляются от 5 до 68 %; при сосудистой деменции — от 0 до 71 %, составляя в среднем 30 %; при эпилепсии — от 9 до 55 %; при рассеянном склерозе — от 10 до 60 %; при болезни Паркинсона — от 25 до 50 %; при болезни Альцгеймера — от 30 до 50 % [1,3].

• Ключевые слова: депрессия, лечение, неврологические больные.
• Диагностика депрессии в неврологической практике объективно затруднена из-за преобладания стертых хронических форм депрессии, атипичных депрессий, субсиндромальных депрессивных состояний и «перекрывающих» общих симптомов депрессии и неврологических заболеваний [1].
• Необходимость выявления и лечения депрессии в неврологии вызвана следующими основными причинами:
•           депрессия всегда видоизменяет и ухудшает течение неврологического заболевания;
•           депрессия существенно ограничивает возможности реабилитации больного;
•           депрессия значительно снижает качество жизни пациента;
•           длительно существующая, нелеченая депрессия служит фактором риска развития нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний.

После выявления депрессии следует решить, в каких случаях вести и лечить больного самостоятельно, а в каких — обращаться к психиатру.

Невролог может лечить сам только «малую» депрессию, при которой основные симптомы (подавленное настроение и ангедония) выражены слабо и сопровождаются дополнительными симптомами (не менее 2, но не более 4), при этом не наблюдается значительной социальной дезадаптации [1,4].

Также в компетенцию неврологов входит и ведение пациентов с субсиндромальной депрессией — депрессивными расстройствами, которые по клиническим характеристикам не подпадают под диагностические критерии даже легкого депрессивного эпизода.

1. Обязательна консультация психиатра в следующих случаях:
2.           любой депрессивный эпизод с суицидальными мыслями;
3.           любой большой депрессивный эпизод, особенно с психотическими расстройствами;
4.           при отсутствии терапевтического ответа на адекватный курс лечения антидепрессантами в оптимальных терапевтических дозах;
5.           биполярное депрессивное расстройство.

Первый вопрос, который возникает у невролога — насколько необходимо больному медикаментозное лечение с использованием антидепрессантов.

В значительном проценте случаев, когда эмоциональные нарушения обусловлены внешними причинами, депрессия носит транзиторный характер и регрессирует сама по себе [4].

Нередко хороший эффект можно получить при помощи психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами [5].

Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2–4 недель. Существуют еще две ситуации, при которых тактика наблюдения за больным без медикаментозного вмешательства является ошибочной.

Первая: если врач уверен, что депрессия у больного существует на протяжении продолжительного времени. Большинство пациентов могут довольно точно обозначить тот момент, когда у них появились симптомы депрессии (обычно в связи с эмоциональным переживанием).

Вторая: если выраженность нарушений весьма значительна и заболевание угрожает жизни или здоровью пациента.

Это не ограничивается только случаями, когда больной высказывает суицидальные намерения — срочное вмешательство требуется и в ситуациях, когда пациент отказывается от воды и пищи или перестает передвигаться. [4]

Для лечения депрессии применяют препараты разных групп — ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты (трициклические и тетрациклические, дофаминергические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина) [1,6]. Для лечения легкой депрессии возможно применение фитопрепаратов.

Среди ингибиторов МАО в неврологической практике используют селегилин. В дозе 20–40 мг/сут селегилин (максимум — 60 мг/сут) обладает антидепрессивными свойствами, однако при применении в таких дозах он теряет избирательность действия на МАО В [7].

Препараты группы антидепрессантов эффективны у 50–60 % больных депрессией [8].

Назначение антидепрессантов целесообразно при сочетании деменции и депрессии. Считается, что эти препараты эффективны как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции. Однако следует учитывать, что течение депрессии у данных категорий больных может носить флюктуирующий характер, т. е.

улучшение состояния пациента может быть и не связано с приемом антидепрессантов. Кроме того, следует учитывать удивительно высокую эффективность плацебо, в ряде случаев сопоставимую с эффективностью антидепрессантов.

В отличие от терапии психозов у пожилых больных с деменцией, когда применяются минимальные или даже “гомеопатические” дозы нейролептиков или бензодиазепинов, для лечения депрессии у пациентов с деменцией используются стандартные, “взрослые” дозы антидепрессантов.

Исключение составляют трициклические антидепрессанты, которые нежелательно применять при деменциях из-за их холинолитического действия [9].

Несмотря на то что некоторые противоэпилептические средства обладают антидепрессивной активностью, при наличии депрессии часто требуется дополнительное назначение антидепрессантов. Однако нужно помнить, что большая часть антидепрессантов способна вызывать эпиприпадки.

Лечение депрессии у больных эпилепсией рекомендуется начинать с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Поскольку почти все антидепрессанты действуют на ферменты печени, при их назначении необходим тщательный мониторинг сывороточных уровней противоэпилептических средств [10].

Для лечения болезни Паркинсона предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

При выборе антидепрессанта для больного с цереброваскулярным заболеванием необходимо избегать назначения препаратов, которые могут вызывать ортостатическую гипотензию или, напротив, повышать АД, нарушать когнитивные функции, обладать кардио- и гепатотоксичностью, иметь выраженные лекарственные взаимодействия, вызывать поведенческую токсичность, быть опасными для жизни при передозировке. Поэтому не рекомендуется назначать пожилым больным с цереброваскулярными заболеваниями трициклические антидепрессанты. Приоритетными для лечения депрессии у этого контингента больных являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам. Назначать антидепрессант следует в оптимальных терапевтических дозах и на срок не менее полугода. Наиболее современным представителем антидепрессантов этой группы с оптимальной клинической эффективностью и одновременно хорошей переносимостью и минимальным лекарственным взаимодействием считается эсциталопрам (ципралекс).

Эффект антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6). После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4–5 месяцев. Если эффект лечения не проявляется через 6–8 недель, переходят на антидепрессант другой группы [2].

Среди ингибиторов обратного захвата серотонина в настоящее время наиболее часто используются флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам, которые имеют широкий спектр показаний, включая депрессию и тревогу, легко дозируются и даже в высоких дозах малотоксичны [2].

Поскольку все эти препараты, за исключением флувоксамина, требуют приема лишь один раз в день и обычно хорошо переносятся, они являются препаратами первой линии для лечения депрессии.

Особенно предпочтительны эти антидепрессанты в ситуациях, когда депрессия сопровождается агрессивностью или импульсивностью. Однако в 40–80 % случаев на фоне их приема может возникать сексуальная дисфункция.

Больные могут предъявлять жалобы на желудочно-кишечные расстройства [9].

Одним из трициклических антидепрессантов, по структуре и механизму действия отличающихся от других представителей этой группы лекарственных средств является Азафен. Он лишен холинолитических свойств, не влияет на МАО и не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, этот препарат улучшает сон; при этом последующей сонливости не возникает.

• Механизм действия Азафена связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и влиянием на норадренергическую систему.
• Особенностями терапевтического эффекта Азафена являются:
•           комбинация антидепрессивного и анксиолитического действия;
•           способность нормализовать сон;
•           отсутствие холинолитического эффекта;
•           хорошая переносимость в сочетании с высокой эффективностью.

Лечение начинают с назначения Азафена в дозе 25–50 мг/сут в 2 приема, постепенно увеличивая ее до оптимальной — 150–200 мг/сут в 3–4 приема. Продолжительность курса при этом составляет 1–1,5 месяца.

При достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг/сут).

Азафен хорошо переносится; в ряде случаев на фоне его приема могут возникать головная боль, головокружение и тошнота, а также аллергические реакции. [11]

Литература:

1.      Вознесенская Т. Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. 2003. Т. 1. № 2. С. 26–30.
2.      Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8–13.
3.      Вознесенская Т. Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009. № 2. С. 9–13.
4.      House A. Defining, recognizing and managing depression in neurological practice. Pract Neurol 2003;3:196–203.
5.      Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000;160 с.
6.      Краснов В. Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 553–55.
7.      Sunderland T, Cohen RM, Molchan S, et al. High-dose selegiline in treatment-resistant older depressive patients. Arch Gen Psychiatry 1994;51:607–15.
8.      Глушков Р. Г., Андреева Н. И., Алеева Г. Н. Депрессии в общемедицинской практике //РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.
9.      Devenand DP, Pelton GH, Roose SP. Depressive features in dementia. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed by N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, p. 695–98.
10. Harden CL. The co-morbidity of depression and epilepsy: epidemiology, etiology, and treatment. Neurology 2002;59:S48–S55.
11. Андреева Н. И., Аснина В. В., Либерман С. С. Отечественные антидепрессанты. Азафен // Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.