Доступная диагностика инсульта (со звуком)

Учитывая, что  инсульт одно из самых страшных и тяжелых неврологических заболеваний, в клинике «Ваше здоровье» разработана специальная программа профилактики инсульта «Скажи инсульту — НЕТ!»

Инсульт – самое тяжелое и распространенное заболевание нервной системы, в значительной части случаев приводящее либо к инвалидности (до 30 %) либо к смертельному исходу (35%).

Лишь 20 % перенесших его возвращаются к полноценной жизни.

Его намного труднее лечить, чем предотвратить! Поэтому так важна профилактика инсульта и выявление факторов, приводящих к этому диагнозу.

Как избежать инсульта?

Болезнь с каждым годом молодеет. Сегодня задаются вопросом «как избежать инсульта?» люди всех возрастов.

На основе международных рекомендаций наш  медицинский центр разработал специальную программу «Скажи инсульту – нет!», пройдя которую Вы получите бесценную информацию о наличии (или отсутствии) факторов риска развития заболевания,  чтобы потом, совместно с врачом, проводить профилактику инсульта.

1. Взятие крови из периферической вены для определения уровня:
   • общего холестерин
   • холестерина высокой плотности (ЛПВП)
   • холестерина низкой плотности (ЛПНП)
   • триглицеридов
   • Глюкозы крови
2. Транскранальное дуплексное сканирование (сосуды головного мозга) и экстракраниальное дуплексное сканирование (сосуды шеи) – УЗИ сосудов головы и шеи, иногда требуется УЗИ сердца.                                  
3. Электрокардиография ( ЭКГ Казань) с интерпретацией  результатов обследования
4. Прием (осмотр, консультация) врача невролога, первичный  Включает в себя решение вопроса о необходимости проведения:
   • дополнительных методов обследования: СМАД (суточный мониторинг артериального давления);
   • консультаций смежных специалистов (кардиолога или терапевта)     
5.  Прием (осмотр, консультация) врача невролога, повторный      

Программа в деталях

Анализ крови: поможет выявить атеросклероз, диабет, нарушения функции печени, воспаления в организме.

УЗИ сосудов шеи и головного мозга – выполняется с целью выявления сужения просвета сосудов, для обнаружения атеросклеротических бляшек. Результаты УЗИ помогут предупредить сосудистые заболевания головного мозга, такие как инсульт и хроническая ишемия головного мозга.

Диагностика нарушений памяти: специальные тесты помогают выявить степень нарушений памяти, уточнить характер нарушения памяти, что важно при назначении лечения.

Консультация невролога: врач-невролог оценит состояние функции нервной системы и составит дальнейшую программу для коррекции и лечения в случае выявления нарушений в её работе.

Холтер-ЭКГ – суточное мониторирование деятельности сердца позволяет обнаружить аритмии, которые трудно выявить при обычном ЭКГ исследовании, выявляет патологию сердца, которая проявляется в течение суток – переносимость нагрузок, смена режима сон-бодрствование и т.д.

Full screening«Прививка» от мигрениГоловная больЗдоровое сердце

Инсульт

Инсульт – острое нарушение кровообращения головного мозга, которое сопровождается закупоркой (ишемическая форма) либо разрывом (геморрагическая форма) сосудов. Без насыщенной кислородом крови, переносимой артериями, клетки мозга отмирают, а поврежденный участок больше не может нормально функционировать.

Симптомы

• снижение двигательной активности вплоть до полного прекращения движения рук или ног;
• нарушение чувствительности, в ходе которого наблюдается снижение восприятия температуры, боли и т. п.;
• невозможность сохранения вертикального положения (пациент качается и даже может упасть);
• нарушение речи (нечеткое и невнятное произношение, полная невозможность говорить);
• выпадение половины поля зрения (правой или левой) одного глаза;
• сонливость;
• потеря сознания.

Некоторые симптомы инсульта характерны и для других заболеваний. К ним, например, относят головокружение, мышечные судороги, головную боль. При возникновении вышеописанных симптомов инсульта необходимо срочно проконсультироваться со специалистом. Если Вы оказались рядом с человеком, у которого обнаруживаются эти симптомы, то нужно удобно его положить и быстро вызвать скорую медицинскую помощь.

Причины

Повышенное АД (наличие артериальной гипертонии). Сосуды мозга могут выдерживать высокое давление, но если оно будет таким постоянно, то эластичность их стенок может уменьшиться (вплоть до разрыва).

Сердечные заболевания. Нарушения ритма (мерцание и трепетание предсердий), а также дефекты клапанов и расширение камер сердца приводят к образованию кровяных сгустков, которые в дальнейшем могут попасть в сосуды головного мозга и вызвать их закупорку.

Повышенный уровень холестерола в крови, атеросклероз. Холестерол представляет собой жироподобное вещество, которое частично вырабатывается организмом человека самостоятельно, а частично – поступает с пищей.

Оно требуется для выработки ряда гормонов, витамина D, а также нормальной деятельности иммунной системы и головного мозга.

Если в организме слишком много этого вещества, то оно может накапливаться и откладываться на стенках сосудов в виде жировых бляшек.

Аневризмы сосудов головного мозга. Это небольшое образование размером до 2 см, находящееся на кровеносном сосуде мозга, которое быстро увеличивается и наполняется кровью.

Выпуклая область надавливает на окружающие ткани и нервы.

Стенки аневризмы очень тонкие, поэтому они не выдерживают слишком сильного давления, следствием чего становится ее разрыв и геморрагический инсульт.

Сахарный диабет. Это достаточно серьезное заболевание, при котором в крови наблюдается повышенное содержание глюкозы. При диабете стенки сосудов становятся ломкими и хрупкими. В дальнейшем это может привести к их разрушению и инсульту. Также в местах, где повреждены сосуды, образуются тромбы, которые закупоривают просвет сосуда и мешают кровотоку.

Ожирение. С увеличением массы тела появляется риск повышения уровня холестерола в крови, который приводит к образованию жировых бляшек и закупорке сосудов.

Длительное употребление противозачаточных гормональных средств. Гормоны, которые содержатся в таких препаратах, могут способствовать образованию в крови тромбов.

Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем, курение и употребление наркотических веществ оказывает негативное воздействие на АД и целостность сосудов. Это может стать одним из основных факторов развития заболевания.

Нарушение свертываемости крови. Консистенция крови может повлиять на развитие инсульта. Очень «густая» кровь образовывает сгустки, которые закупоривают просвет сосуда.

Диагностика

Главной задачей диагностики инсульта является определение характера заболевания. Например, лечение инсульта, вызванного тромбом, может быть опасно для жизни больного с геморрагической формой заболевания.

Это связано с тем, что методы лечения отличаются.

Помимо этого в рамках диагностики врач должен обследовать пациента на предмет прочих патологий, которые имеют схожие симптомы, а также определить, есть ли какие-либо осложнения.

При диагностике инсульта необходимо провести компьютерную томографию (КТ), которая представляет собой сканирование мозга с помощью рентгеновского излучения.

При таком исследовании определяется источник кровоизлияния, который позволяет уточнить характер заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) способствует более точному выявлению локализации патологического участка, помогает узнать степень повреждения, а также спрогнозировать скорость восстановления.

К исследованиям, которые необходимы при диагностике инсульта, относят:

• электрокардиограмму (ЭКГ), которая диагностирует нарушения работы сердечной мышцы, включая аритмии и предсердные фибрилляции;
• полный анализ крови;
• определение функций печени и почек, уровня электролитов и глюкозы в крови;
• выявление протромбинового времени.

Эти исследования помогают определить наличие схожих патологий и решить, какое лечение инсульта необходимо назначить в конкретном случае.

Если есть подозрения или симптомы сужения сонных артерий, то нужно провести допплеровское (ультразвуковое) исследование тока крови. Помимо этого, может быть назначено МРТ, ангиографическая КТ или каротидная ангиограмма.

При наличии симптомов нарушения работы сердечной мышцы, которые повлекли за собой инсульт, проводится ЭКГ или Холтеровский мониторинг, телеметрия.

Лечение

Лечение зависит от характера поражения головного мозга (от типа инсульта), то есть необходимо учитывать, было ли это кровоизлияние или же закрытие сосуда (ишемия). При возникновении этого заболевания показана экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии рекомендуется наблюдение за больным в условиях реанимационного отделения.

Геморрагический инсульт (кровоизлияние) проходит в более тяжелой форме, чем ишемический. При кровоизлиянии необходима консультация нейрохирурга и срочное решение вопросов о пережатии кровоточащего сосуда или удалении гематомы (кровяного участка).

При лечении инсульта ишемической формы оперативное вмешательство не требуется. Госпитализация на ранних сроках, вне зависимости от возраста человека, наблюдение в условиях стационара, внимательный уход за больным определяют исход патологии.

Лечение после инсульта включает:

• кислородотерапию;
• использование препаратов, которые улучшают мозговой обмен;
• проведение полного курса сосудистой терапии.

Также после инсульта врач может назначить восстановительное лечение или реабилитацию, которая включает массаж, физиолечение и ЛФК.

Последствия

• «одеревенелость» и боль в мышцах;
• паралич конечностей или половины тела;
• слабость некоторых частей тела;
• нарушения речи (дизартрия, афазия);
• нарушение координации;
• повреждение нервных окончаний, которые вызывают утрату способности ощущать перепады температуры, боль и т. п. (периферийная невропатия);
• нарушение памяти, проблемы со вниманием и восприятием информации.

Последствия инсульта, а также шансы на восстановление после лечения в значительной степени зависят от повреждений головного мозга.

Профилактика

Каждый человек может предотвратить инсульт, контролируя факторы риска и своевременно осуществляя лечение болезней, способных привести к этому заболеванию.

При транзиторной ишемической атаке или нарушениях кровоснабжения головного мозга необходимо придерживаться тех же рекомендаций. Они помогут снизить риск рецидива.

В рамках профилактики необходимо:

• контролировать уровень холестерина и кровяное давление;
• удерживать уровень сахара в крови в норме;
• принимать средства для разжижения крови (только по рекомендации врача!);
• поддерживать физическую активность;
• избавляться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкогольными напитками и т. д.);
• придерживаться сбалансированной диеты с минимальным содержанием соли, сатурированных жиров и холестерина.

Также необходимо обязательное лечение сахарного диабета, который может послужить причиной инсульта.

Предлагаем Вам пройти диагностику и лечение инсульта в клинике «ABC-медицина». Звоните нам по телефону + 7 (495) 223-38-83 и наши консультанты подробно ответят на все вопросы и запишут Вас на прием.

Ранняя диагностика инсульта

Сосудистые заболевания головного мозга являются основной, проблемой современной невропатологии. Острые нарушения мозгового кровообращения со стойкой неврологической симптоматикой (инсульт) обусловливают высокий процент смертности и инвалидности. Смертность от мозгового инсульта занимает третье место после заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Показано, что из числа больных, перенесших мозговой инсульт, лишь 20% возвращаются к прежней работе, остальные становятся инвалидами, причем более ⅓ из них требуют ухода.

Мозговой инсульт — заболевание, вызывающее острое очаговое поражение мозга. Необратимые изменения мозговой ткани при мозговом инсульте возникают уже спустя 6 ч от его начала. В связи с этим проблема ранней диагностики и раннего лечения мозгового инсульта является весьма актуальной.Различают два основных типа мозгового инсульта — геморрагический и ишемический.

Ишемический инсульт развивается вследствие ограничения или прекращения кровотока в бассейне мозгового сосуда с образованием инфаркта мозга.

Одна из причин инфаркта мозга — тромбоз мозгового сосуда в результате сужения его атеросклеротической бляшкой и нарушения так называемых реологических свойств крови (увеличение ее вязкости и свертываемости, повышение способности эритроцитов и тромбоцитов склеиваться). Тромбоз мозгового сосуда — процесс, имеющий определенную длительность.

При этом чем проксимальнее расположен тромб и медленнее он формируется, тем больше возможностей для развития коллатерального кровообращения. Поэтому в ряде случаев тромбоз мозговых сосудов иногда протекает без каких-либо клинических проявлений и обнаруживается лишь при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

Инфаркт мозга обусловливается также эмболией мозгового сосуда с его закупоркой. При этом стенки сосуда могут быть практически неизмененными. Источники эмболии разнообразны, но чаще всего в клинической практике встречается кардиальная эмболия при нарушении ритма сердца.

Значительно реже отмечается эмболия жировая (при травме длинных трубчатых костей) и воздушная (при операциях на сердце и магистральных сосудах). В отличие от тромбоза эмболическая закупорка возникает остро. Чем проксимальнее поражение сосуда, тем больший участок мозговой ткани выключается из кровообращения и выраженнее клинические проявления.

Важное значение в развитии инфаркта мозга нередко имеет церебрально-сосудистая недостаточность. При этом понижение АД, вызванное разными причинами (кровотечение, отвлечение крови к периферии, инфаркт миокарда), сопровождается недостаточностью кровотока на каком-либо участке головного мозга с последующим возникновением в нем очага некроза.

Следует подчеркнуть, что инфаркт мозга развивается на почве различных заболеваний — болезней крови, сопровождающихся нарушением ее реологических свойств, сахарного диабета и пр., но чаще всего на почве атеросклероза.

Геморрагический мозговой инсульт возникает вследствие разрыва мозгового сосуда с излиянием крови в ткань мозга или подоболочечное (субарахноидальное) пространство. Важное значение при этом имеют два фактора; во-первых, прекращается поступление крови из этого сосуда в мозговую ткань, во-вторых, что более существенно, под действием образовавшейся гематомы развиваются некроз и отек окружающей мозговой ткани.Так как разрыву сосуда способствуют патологические изменения стенок мозговых сосудов и повышенное АД, кровоизлияние в мозг в большинстве случаев возникает при гипертонической болезни в сочетании с церебральным атеросклерозом.

Патогенетические особенности ишемического и геморрагического инсульта обусловливают в большинстве случаев и различный темп их развития.

Так, при кровоизлиянии в мозг симптоматика нарастает очень быстро, в ряде случаев молниеносно, чаще возникая днем во время или после эмоциональных или физических нагрузок.

При ишемическом инсульте заболевание развивается постепенно, в течение нескольких десятков минут или часов, чаще вечером или ночью. В ряде случаев симптоматика ишемического инсульта носит мерцающий характер.

Клинические проявления мозгового инсульта складываются из общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов. Для постановки диагноза необходима комплексная оценка симптомов этих групп.

Факторы, повышающие риск

О риске инсульта необходимо задуматься при наличии одного из нижеперечисленных факторов:

1. кто-то из родственников перенес острое нарушение кровообращения (инсульт или инфаркт миокарда);
2. повышенное давление, боли в сердце, аритмия;
3. склонность к тромбообразованию;
4. сахарный диабет;
5. избыточный вес;
6. атеросклероз, повышенный уровень холестерина;
7. курение и злоупотребление алкоголем;
8. вегетососудистая дистония и периодические ишемические атаки.

Предвестники

Предвестниками (т.е. ранними признаками) ишемического и геморрагического инсульта могут быть: головные боли, головокружение, слабость. Позднее могут присоединиться тошнота и рвота.

Данные симптомы могут сопровождаться:

• редким пульсом;
• нарушением речи, чувствительности и движений;
• притоком крови к лицу, потливостью;
• чувством онемения в ногах или руках, чаще с одной стороны тела.

Основные признаки инсульта головного мозга. Запомните их!

У

 — попросить пострадавшего улыбнуться. При инсульте улыбка будет кривая – одна сторона тела не слушается, уголок губ опускается вниз, а не поднимается наверх.

З — попросите пострадавшего представиться или сказать простое предложение. Во время удара человек говорить медленно, запинаясь, как пьяный.

П — попросите поднять руки. В данной ситуации руки сложно поднять на одну высоту, рука с пораженной части всегда ниже.

Попросите пострадавшего высунуть язык. В данном случае он будет кривой и несимметричной формы, либо западет на одну сторону.

Так же могут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушение сознания (оглушенность или полная потеря),
• нарушение слуха;
• изменение ритма, частоты и глубины дыхания, а в тяжелых случаях — возможна остановка дыхания;
• резкое снижение давления, учащение частоты сердечных сокращений, возможна остановка сердцебиения;
• непонимание обращенной речи;
• вероятно непроизвольное мочеиспускание или дефекация;
• асимметрия лица;
• частичный или полный паралич конечностей, судороги.

Симптомы, на которые нужно обратить внимание:

• нарушения координации и неустойчивость походки;
• затруднение произношения речи и восприятия окружающего;
• помутнение сознания;
• нарушения слуха и зрения;
• внезапная резкая слабость.

Обратите внимание, что при мини приступе симптомы могут быть менее выражены.

Признаки повторного инсульта у людей совпадают с симптомами, описанными выше. Но, к сожалению, последствия его тяжелее и выше процент инвалидности у людей, перенесших второй удар.

Информативным признаком является повышенная температура тела при нарушении мозгового кровообращения.

Первая и неотложная помощь при инсульте

В случае, когда все признаки соответствуют вышеперечисленным, постарайтесь как можно скорее вызвать «скорую». Больные с острым нарушением мозгового кровообращения должны быть немедленно госпитализированы в стационар.

Но до прибытия врача необходимо незамедлительно принять самостоятельные меры.

Уложите пострадавшего на высокие подушки, чтобы голова была приподнята, откройте окно, чтобы поступал свежий воздух, снимите или расстегните стесняющую одежду, обязательно измерьте артериальное давление.

Если давление повышенное, дайте больному лекарственные средства, которые он обычно принимает в подобных случаях.

Можно сделать горячую ножную ванну, попросить принять экстракт боярышника, настойку валерианы, пиона — это успокаивающие средства.

При рвоте поверните голову пострадавшего на бок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути.

Признаки смерти от инсульта

О наступлении смерти свидетельствуют

• отсутствие реакции на звуковые раздражители, нашатырный спирт, удары по щекам;
• снижение температуры тела;
• отсутствие дыхания и пульса;
• зрачки глаз не реагируют на свет;
• отмечается «феномен кошачьего зрачка».

Даже, несмотря на эти признаки, необходимо продолжать реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и массаж сердца) до приезда скорой. Только опытный врач может точно диагностировать смерть человека от инсульта.

Запомните, что инсульт легче предупредить, чем лечить!

При любых признаках нарушения кровоснабжения мозга необходимо пройти специальное обследование. Оно позволит выявить факторы риска и предупредить его появление.

Фоторепортаж

Диагностика инсульта и этапы оказания помощи

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 

Часть 1. Диагностика, этапы оказания помощи

Введение. Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире. По мере старения населения бремя этого заболевания для общества будет становиться все тяжелее.

По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности.

Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии.

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3 случая на 1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год.

Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения.

К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, притом, что одна треть заболевающих инсультом – люди трудоспособного возраста.

Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 – 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

По определению ВОЗ: Инсульт – это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это внезапное (в течение минут, реже – часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, слуховых и т.д.

) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.). Симптомы сохраняются более 24 часов.

Основные факторы риска ОНМК

Некоррегируемые факторы риска	Коррегируемые факторы риска
Возраст	Гипертензия
Инсульт или ПНМК в анамнезе	Сахарный диабет
Инсульт или инфаркт миокарда у кровных родственников	Мерцательная аритмия
Мигрень	Курение
Пол (мужчины больше женщины)	Гиперхолестеринемия
Этническая принадлежность	Факторы тромбообразования
Сужение сонных или позвоночных  Артерий	Чрезмерное потребление алкоголя
Психоэмоциональные перегрузки.	Чрезмерное потребление соли

(G.J.Hankey, J.M.Wardlaw, 2002)

Наиболее важные «Факторы риска»	Частота встречаемости фактора у пациентов с признаками НМК
Склонность к повышению АД	50 – 75%
Заболевания сердца	35 – 40%
Нарушения липидного обмена	40 – 45%
Злоупотребление алкоголем, курением	10 – 20%
Повышенное потребление соли	25 – 30%
Избыточная масса тела

Интерфейс мозг—компьютер в постинсультной реабилитации: клинико-нейропсихологическое исследование

Одним из приоритетных направлений среди исследований в области нейрореабилитации является изучение подходов для восстановления функции верхней конечности при постинсультном гемипарезе [1—3].

К базовым методам двигательной реабилитации пациентов с постинсультными двигательными нарушениями относят физические тренировки (комплекс лечебной гимнастики, CI-терапия, упражнения с дополнительным отягощением и противодействием), к дополнительным методам — роботизированную терапию, физиотерапию, высокотехнологичные методы и нефизические методы двигательной реабилитации (зеркальная терапия и мысленные тренировки).

Так называемые мысленные тренировки, в частности представление движения (ПД), являются одним из дополнительных методов, достоверно повышающих эффективность комплексной двигательной реабилитации [1, 2, 4]. Пациенту во время занятия предлагают представлять выполнение определенного движения (например, вытянуть руку, раскрыть кисть, сжать кисть в кулак, взять со стола чашку и т. п.) от первого лица [4—6].

Согласно последним систематическим обзорам и клиническим рекомендациям западных профессиональных сообществ, мысленные тренировки с ПД рекомендованы пациентам с постинсультным парезом руки любой степени выраженности в раннем и позднем восстановительных периодах в качестве адъювантного (дополняющего) метода реабилитации с целью повышения эффективности терапии в отношении восстановления движений руки (уровень достоверности доказательств 2a) [4—6].

Однако правильное выполнение пациентом инструкции по ПД сложно контролировать без использования технических средств. Для объективизации процесса ПД и предъявления обратной связи различных модальностей может быть использована технология «интерфейс мозг—компьютер» (ИМК) [7—17].

Во время ПД конечности неинвазивный ИМК, основанный на регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), использует модуляцию сенсорно-моторного ритма в соответствующих корковых представительствах головного мозга в качестве сигнала об его активности [11].

Распознанные сигналы затем преобразуются в команды управления ортезом или экзоскелетом кисти для предъявления кинестетической обратной связи либо результат распознавания отображается графически на экране для предъявления визуальной обратной связи [12—17].

При этом показано преимущество предъявления кинестетической обратной связи перед визуальной в отношении восстановления движений руки [15].

Ранее авторами настоящей работы в исследовании на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» была показана принципиальная возможность использования ИМК у пациентов с различной давностью и локализацией инсульта, а также различной степенью пареза руки [16—19].

Однако до проведения настоящего исследования не была изучена клиническая эффективность мысленных тренировок с применением экзоскелета кисти в контуре ИМК у пациентов с постинсультным парезом руки разной степени тяжести на различных сроках давности развития инсульта.

Отсутствовали данные о минимально достаточном резерве когнитивных функций, необходимом для выполнения пациентом эффективной ментальной тренировки с парадигмой ПД.

Важно также отметить, что для большинства роботизированных устройств, применяемых в двигательной реабилитации, показана эффективность в отношении восстановления движений только в проксимальной части руки.

Роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев внедрены в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности [4, 6].

Экзоскелет, применяемый в данной работе, предназначен для дистальных отделов руки и приводит в движение пальцы под управлением ИМК.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения ИМК с экзоскелетом кисти (ИМК-экзоскелет) в комплексной реабилитации пациентов с последствиями нарушения мозгового кровообращения, а также минимально достаточного резерва когнитивных функций, необходимого для выполнения пациентом эффективной ментальной тренировки с парадигмой ПД.

Дизайн многоцентрового слепого рандомизированного контролируемого исследования разработан в ФГБНУ «Научный центр неврологии». В настоящей работе представлены результаты исследования, проведенного на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» с декабря 2014 г.

по июнь 2017 г. (двумя другими базами проведения клинического исследования являлись ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» и ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.

Пирогова»).

Для отбора участников исследования за период с декабря 2014 г. по июнь 2017 г. на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» было проведено скрининговое обследование 385 пациентов.

Критериям включения соответствовали 73 пациента, 18 из них (3 пациента из основной группы и 15 — из контрольной) отказались участвовать после первой или второй процедуры.

В исследование и текущий анализ были включены 55 пациентов (39 мужчин и 16 женщин), медиана возраста составила 54,0 [44,0; 61,0] года, медиана давности инсульта — 6,0 [3,0; 13,0] мес, у 39 пациентов характер инсульта был ишемическим и у 16 — геморрагическим.

• Критериями включения в исследование были перенесенный инсульт с единичным очагом ишемического или геморрагического характера супратенториальной локализации (по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии) давностью от 1 мес до 2 лет; парез руки различной степени тяжести (Medical Research Council, MRC) [20].
• Критерии отказа от включения/исключения из исследования: леворукость (Edinbourgh Handedness Inventory) [21]; тяжелая когнитивная дисфункция (33%, так как пациенты выполняют по инструкции 3 ментальные задачи). Состав комплекса ИМК—экзоскелет приведен на рис. 1.Рис. 1. Схема комплекса ИМК— экзоскелет кисти. 1 — 32 электрода электроэнцефалографа; 2 — электроэнцефалограф, усилитель; 3 — компьютер с программой-классификатором ментальных состояний; 4 — презентационный монитор; 5 — экзоскелет кисти. Во время процедуры электроды для регистрации ЭЭГ устанавливали по системе «10—20». На кисть паретичной руки фиксировали экзоскелет, который представлял собой полимерный подвижный каркас с пневматическим управлением, предназначенный для разгибания пальцев кисти. В процессе тренировок пациент выполнял одну из трех инструкций, предъявляемых на протяжении 10 с в случайном порядке на экране монитора: расслабиться (верхняя стрелка), кинестетически представить медленное разгибание пальцев правой или левой кисти (изменение цвета стрелки справа или слева соответственно) (рис. 2,).Рис. 2. Графические объекты для предъявления инструкций. Изменение цвета стрелки на зеленый обозначает инструкцию для начала ПД в левой руке; метка в центре экрана — предъявление визуальной обратной связи: успешное распознавание классификатором задачи, соответствующей предъявляемой инструкции, сопровождается изменением ее цвета на зеленый. ПД — представление движения. Результаты распознавания выполняемой ментальной задачи предъявляли пациенту по зрительной и кинестетической обратной связи: в случае успешного распознавания классификатором задачи, соответствующей предъявляемой инструкции, метка в середине экрана принимала зеленый цвет (см. рис. 2), а экзоскелет разгибал пальцы руки. Во время процедуры имитации в группе контроля использовали комплекс ИМК—экзоскелет при тех же условиях, что и в основной группе. Пациенты группы контроля выполняли инструкцию «расслабиться, следить за изменением цвета стрелок». Цвет стрелок изменялся в случайном порядке, каждое изменение длилось 10 с, при этом экзоскелет разгибал пальцы паретичной кисти при предъявлении стрелки, ей соответствующей. Таким образом, пациенты из контрольной группы не представляли движение и не пытались управлять экзоскелетом, а получали процедуру пассивной механотерапии паретичной кисти. До и после курса тренировок пациентам проводили оценку двигательной функции руки с анализом динамики показателей шкал Фугл—Мейера (ФМ) и Action Research Arm Test (ARAT) [26, 27]. Демографические и основные исходные данные пациентов обеих групп исследования представлены в табл. 1.Таблица 1. Характеристика пациентов групп исследования Таким образом, по возрасту, давности инсульта, локализации и латерализации очага, степени неврологического дефицита статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Исследователь, производивший клиническую оценку состояния пациентов, не знал о группе исследования, в которую включен пациент. Информация о группе исследования была доступна только специалистам, проводившим процедуры реабилитации с помощью комплекса ИМК—экзоскелет или его имитатора. В рамках нейропсихологической части исследования пациенты основной группы проходили комплексное обследование по методике А.Р. Лурия [28—31], адаптированной для задач настоящей работы. Для анализа высших психических функций были определены показатели, представляющие «негативные симптомы», которые оценивались по 3-балльной шкале, где 1 — отсутствие данного симптома; 2 — легкие, умеренные нарушения либо наблюдаемые компенсаторные приемы (например, вербализация фигуры); 3 — грубые, выраженные нарушения. Проводилось однократное обследование, включавшее оценку регуляторных функций, памяти, мышления, внимания, гнозиса, праксиса, слухомоторных координаций, оптико-пространственной сферы, нейродинамической и энергетической составляющих психической активности. Пробы для оценки праксиса были адаптированы для пациентов с гемипарезом: оценивалось выполнение здоровой рукой таких тестов, как «кулак—ребро—ладонь», праксис позы, пробы Хэда, реакция выбора. Слухоречевую память оценивали с помощью заучивания последовательности из 6 слов, 2 групп по 3 слова и запоминания рассказа. Оценку зрительной памяти проводили в пробе на запоминание 5 трудновербализуемых геометрических фигур [28—31]. Исследование процессов мышления проводили с помощью решения арифметических задач, толкования пословиц и сюжетных картинок, «исключения предметов» [28—31]. Оптико-пространственную сферу оценивали с использованием комплекса рисуночных методик: самостоятельного рисунка, копирования и воспроизведения по памяти фигуры Тейлора, пробы «немые часы» и 5 фигур. Оценку зрительного гнозиса проводили с применением проб на исследование простого зрительного гнозиса (узнавание реальных изображений) и гнозиса в сенсибилизированных условиях (перечеркнутые и наложенные изображения — фигуры Поппельрейтера). Анализ акустического неречевого гнозиса проводили путем оценки и воспроизведения ритмических структур (единичных, серийных и акцентированных). Регуляторные функции оценивали по таким параметрам, как формирование и удержание программы произвольных движений и действий, контроль за действиями, уровень обобщения, активность/инактивность, при выполнении различных проб. В качестве энергетических и нейродинамических составляющих психической активности оценивали характеристики общего темпа работы в ходе обследования, истощаемости, утомляемости, застывания, эффективности и динамики заучивания, микрографии, объема запоминаемого материала, инертности. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии». Все участники подписали информированное согласие на добровольное участие в клиническом исследовании. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью критериев Манна—Уитни и χ2 (при сравнении независимых выборок), критерия Вилкоксона (при сравнении зависимых выборок), коэффициента корреляции Спирмена с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Stat Soft, 2003). Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей. Статистически значимыми считали различия при p0,05), возможно, ввиду малого количества наблюдений. Поздний реабилитационный период (давность инсульта более 6 мес). В позднем восстановительном и резидуальном периоде находились 26 пациентов: 17 из них вошли в основную группу и 9 — в контрольную. При этом для пациентов с исходно выраженным парезом или плегией (0—12 баллов по шкале ARAT) только в основной группе выявлено достоверное улучшение произвольных движений по шкале ФМ за счет проксимальных отделов; кроме того, намечена тенденция к улучшению в дистальных отделах руки (табл. 5).Таблица 5. Динамика показателей подшкал ФМ при грубом парезе и плегии у пациентов в позднем и резидуальном восстановительном периоде инсульта до начала и по окончании тренировок Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с исходным значением. У пациентов основной группы с исходно умеренным или легким парезом (13—57 баллов по шкале ARAT) улучшились характеристики цилиндрического и щипкового захватов, а также наметилась тенденция к положительной динамике в проксимальных отделах руки по шкале ARAT. По данным шкалы ФМ, выявлено достоверное увеличение показателей произвольных движений, причем за счет дистальных отделов руки. В контрольной группе среди пациентов с давностью инсульта более 6 мес и исходно умеренным или легким парезом не выявлено статистически значимого восстановления двигательной функции руки (табл. 6).Таблица 6. Динамика показателей шкал при парезе от легкого до выраженного у пациентов в позднем и резидуальном восстановительных периодах инсульта до начала и по окончании тренировок
  1. Ни в одной из групп не выявлено корреляции между динамикой восстановления двигательной функции руки по шкалам ARAT и ФМ и давностью инсульта, а также возрастом пациентов.
  2. Как в основной, так и контрольной группах выявлена статистически значимая (p=0,0001) корреляция умеренной силы (Rs=0,6) между степенью улучшения функции руки и исходной тяжестью пареза по шкале ARAT.

  Оценка резерва когнитивных функций. Перед проведением тренировок нейропсихологическое обследование для выявления предикторов эффективного обучения управлению системой ИМК—экзоскелет прошли 12 пациентов из основной группы (6 мужчин, медиана возраста 51,0 [37,0; 65,0] года, медиана давности инсульта 7 [2; 12] мес, с очагом инсульта в левом полушарии — 4 пациентов и правом — 8). Выявлена статистически значимая сильная корреляция среднего достигнутого показателя качества распознавания классификатором ИМК ментальных состояний (P) с рядом показателей выполнения нейропсихологических проб: фигуры Тейлора, пробы Хэда, реакции выбора (табл. 7).Таблица 7. Корреляция качества управления ИМК с показателями выполнения нейропсихологических проб (сила корреляции по Спирмену при p