Здоровые зубы против онкологии

Согласно опубликованной статистике на сегодняшний день от заболеваний пародонта страдают 35% взрослых американцев в возрасте от 30 до 90 лет (по России таких данных нет) и до 90% населения во всем мире.

При заболеваниях пародонта развивается воспалительный процесс, с которым особо терпеливые пациенты могут ходить годами – это одна из основных причин потери зубов. Что касается кариеса, то с ним на протяжении жизни сталкиваются практически все.

На начальных стадиях болезни идут процессы деминерализации и разрушения эмали, воспаление подключается позднее. В большинстве случаев, когда развивается воспаление глубоких тканей зуба, пациент довольно быстро обращается к врачу – и воспалительный процесс ликвидируется.

Потеря зубов из-за кариеса происходит намного реже, чем при заболеваниях пародонта.

О существовании связи между онкологическими заболеваниями и состоянием зубов и десен врачи подозревали давно. Исследования в этой области, в основном, представляют собой статистический анализ накопленных данных. До настоящего времени все указывало на то, что болезни зубов и десен являются фактором риска развития рака. Но недавно ученые заявили, что некоторые стоматологические заболевания защищают от злокачественных новообразований, а не провоцируют их.

Известные факты

Состояние зубов и рак ротовой полости

В 1990 году были опубликованы результаты исследований китайских ученых, которые сравнивали частоту заболеваемости раком ротовой полости и состояние зубов у 404 онкопациентов и 404 здоровых граждан. Оказалось, что утрата зубов (15 штук и более) коррелирует с увеличением риска развития рака ротовой полости: в 5,3 раза для мужчин и в 7,3 раза для женщин (по сравнению с испытуемыми, не потерявшими ни одного зуба). При этом риск злокачественных опухолей рта при отсутствии ухода за зубами возрастает для мужчин в 6,9 раз, а для женщин – в 2,5 раза. Зубные протезы практически не влияли на риск развития рака. В 2002 году исследование «рак и состояние зубов» (с учетом национального колорита) провели ученые из Индии: помимо плохой гигиены полости рта, курения и алкоголя им пришлось учитывать еще и увлечение своих соотечественников жевательным табаком. Четкого разделения действия этих факторов им добиться не удалось, но то, что плохая гигиена рта связана с повышенным риском развития рака ротовой полости – было определено однозначно.

Состояние зубов и «удаленный» рак

Окончательно убедившись, что состояние зубов, действительно, может быть связано с раком ротовой полости и прилегающих к ней областей, ученые переключились на злокачественные новообразования другой локализации. В 2005 году американские ученые из Национального онкологического института в Бетесде опубликовали результаты наблюдения за 28.584 китайскими гражданами. Оказалось, что утрата зубов, превышающая средние возрастные показатели, увеличивает риск рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на 35% (вне зависимости от курения и пола). А через полгода (в июне) эта же команда исследователей опубликовала результаты анализа наблюдений за 29.124 финскими гражданами и подтвердила, что утрата зубов чревата повышенным риском развития некардиального рака желудка. При этом ученым не удалось обнаружить зависимости между утратой зубов и плоскоклеточным раком пищевода или аденокарциномой кардиального отдела желудка. Продолжая тему «удаленных» злокачественных новообразований, в 2008 году британские исследователи изучили связь между заболеваниями пародонта, утратой зубов и раком у мужчин в возрасте от 40 до 75 лет (все 48.375 испытуемых мужчин были медицинскими работниками). Наблюдения велись с 1986 по 2004 год. После учета всех факторов риска оказалось, что испытуемые с заболеваниями пародонта страдают онкозаболеваниями на 14% чаще, чем стоматологически здоровые участники исследования. В частности: раком легких – на 36% чаще, раком почек – на 49%, раком поджелудочной железы – на 54%, раком крови – на 30% чаще. Потеря зубов также повышает риск развития злокачественных новообразований в легких – на 70% (в стадии, когда зубов осталось 16 и меньше). Интересно, что у некурящих пациентов заболевания пародонта повышали общий риск возникновения рака на 21%, рака крови – на 35%, но при этом никак не влияли на вероятность развития рака легких.

Объясняя повышенные риски развития рака крови, почек и поджелудочной железы, британцы предположили, что заболевания пародонта являются маркером чувствительности иммунной системы.

То есть, рак развивается на фоне ослабления иммунной системы – равно как и заболевания пародонта.

Однако они тут же добавили, что, возможно, риск развития рака повышается все-таки за счет воспалительного процесса в ротовой полости.

В том же 2008 году японские ученые из Нагои обнародовали результаты крупномасштабного исследования на тему «рак и выпадение зубов». Всего ученые отслеживали 14 различных видов рака. В общей сложности, в исследовании приняли участие более 15 тысяч человек. В экспериментальную группу вошли 5.240 онкологических пациентов, в контрольную – 10.480 здоровых. Согласно полученным результатам, у людей, утративших часть зубов, вероятность развития рака пищевода была на 136% выше, рака головы и шеи – на 68%, а рака легких – на 54%. Причем, чем меньше зубов оставалось у пациента, тем выше у него был риск заболеть раком. Интересно, что данная связь особенно четко проявлялась у женщин и у пациентов моложе 70 лет, но была не столь выражена у мужчин и пожилых больных. Ученые предположили, что связь между утратой зубов и раком обусловлена плохим уходом за зубами, и сделали красивое обобщение: неправильное питание, нездоровый образ жизни и хронические бактериальные инфекции ускоряют потерю зубов и, заодно, служат факторами риска развития рака. По сути, отсутствие зубов было признано косвенным показателем образа жизни, ведущего к раку. Спустя пять лет сходное исследование опубликовала другая группа японских ученых из Китакюсю. В их проекте участвовали 656 пожилых граждан из префектуры Фукуока, которым на момент начала исследования в 1998 году исполнилось 80 лет. Через 12 лет наблюдений ученые сделали вывод: чем больше зубов человек успел потерять, тем выше угроза развития рака ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, а также смертность от любой разновидности злокачественных опухолей. Как и их соотечественники из Нагаи, ученые из Китакюсю предположили, что плохая гигиена полости рта – не только причина утраты зубов, но и потенциальный источник инфекции ЖКТ, повышающей риск рака.

Рак, кариес и бактерии

В 2011 году турецкие ученые из Анкары изучили факторы риска развития рака носоглотки (назофарингеальный рак). Они взяли две группы испытуемых в возрасте от 40 до 50 лет: 183 здоровых и 183 сравнимых с ними по возрасту и полу пациентов, страдающих от рака носоглотки. Помимо подробного списка различных продуктов, повышающих или понижающих риск развития заболевания, ученые выделили в качестве отдельных факторов риска привычку редко чистить зубы и кариес (10 и более больных зубов до постановки онкологического диагноза). Согласно полученным данным, и кариес, и нелюбовь к гигиене заметно повышают вероятность заболеть раком носоглотки. Причем у тех, кто редко чистит зубы, риск выше в 6 раз, чем у тех, кто чистит зубы регулярно. В январе 2013 года связь между бактериями ротовой полости и предраковыми поражениями желудка обнаружили американские исследователи. У 119 испытуемых (37 с диагнозами «хронический атрофический гастрит», «кишечная метаплазия и дисплазия») были взяты на анализ зубной налет и слюна. Проверка на наличие бактерий, связанных с пародонтитом и кариесом, показала, что связь между отдельными вредными для человека бактериями и частотой предраковых поражений есть, но довольно незначительная – за исключением бактерии Actinobacillus actinomycetemcomitans. Этот микроорганизм атакует мягкие ткани в полости рта и приводит к развитию быстро прогрессирующих пародонтитов и абсцессов. Ученые доказали, что сочетание «Actinobacillus actinomycetemcomitans + пародонтит» более чем в 2 раза повышает частоту предраковых поражений желудка. При этом общая бактериальная нагрузка ротовой полости также увеличивает риск развития предраковых изменений слизистой желудка.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что воспалительные заболевания десен являются одним из факторов, повышающих риск развития злокачественных опухолей ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

А потеря зубов, которая чаще всего является следствием заболеваниями пародонта, лишь косвенно указывает на повышенный риск развития рака. Казалось бы, других мнений быть не может. Однако в сентябре 2013 года были опубликованы результаты нового исследования.

На фоне всех известных данных, которые стабильно подтверждались на протяжении нескольких десятков лет, они, мягко говоря, смотрятся диссонансом…

Новое исследование показало

Ученые из Университета штата Нью-Йорк в Буффало проанализировали результаты обследования 399 пациентов с диагнозом «плоскоклеточный рак головы и шеи».

Из них у 146 (36,6%) был плоскоклеточный рак ротовой полости, у 151 (37,8%) — орофарингеальный плоскоклеточный рак и 102 (25,6%) страдали от рака гортани.

Для сравнения использовались результаты обследования 221 человека, не болевших раком, но лечившихся у стоматолога.

Анализ стоматологических историй болезни показал удивительное: чем больше кариесных зубов было у пациента, тем ниже вероятность того, что он заболеет раком ротовой полости. И наоборот: здоровее зубы – выше риск развития рака.

Сами исследователи уверены, что все дело в молочнокислых бактериях. Они обитают в глубине зубного налета и деминерализуют зубы, что в итоге приводит к кариесу.

Но эти же самые бактерии на слизистых оболочках ротовой полости вырабатывают цитокины Th1, которые обладают противоопухолевой и противовоспалительной активностью.

То есть, они защищают своего «хозяина» от различных воспалительных заболеваний и снижают риск развития рака головы и шеи.

Достоверность исследования

При анализе данных ученые делали поправки на возраст пациентов на момент постановки диагноза, их пол, семейное положение, наличие вредных привычек (курение и склонность к злоупотреблению алкоголем), а также учли действие принимаемых препаратов.

В процессе подсчета кариесных зубов учитывались уже вылеченные зубы, а также зубы, утраченные в результате заболевания, и находящиеся в процессе лечения.

Из числа испытуемых были исключены люди с любыми опухолями в анамнезе, с иммунодефицитом, а также пациенты моложе 21 года.

К сожалению, выборка пациентов не настолько велика, чтобы можно было говорить о 100%-ной достоверности исследования. Однако, в целом, нет оснований не доверять представленным результатам.

Что это дает практическому врачу

В ходе обследования пациентов из группы повышенного риска развития рака ротовой полости или желудочно-кишечного тракта в качестве дополнительных данных следует учитывать анамнез стоматологических заболеваний пациента. Стоит иметь в виду, что:

воспалительные заболевания пародонта являются факторами повышенного риска развития рака ротовой полости, а также желудочно-кишечного тракта;
утрата зубов, превышающая средневозрастные потери, может служить показателем существовавших ранее или имеющихся на данный момент заболеваний пародонта;
кариес при отсутствии заболеваний пародонта не является фактором повышенного риска развития рака.

Ссылки по теме:

shutterstock.com

Лечение онкологических заболеваний

С развитием науки клинические онкологи все больше узнают о процессах формирования злокачественных новообразований. Понимание клеточных, молекулярных и генных механизмов дает возможность разрабатывать новые средства борьбы с опухолями. Несмотря на то, что сражение идет с переменным успехом, врачам удается отвоевать больше жизней, чем раньше.

Классическая триада лечения онкологии (хирургия, лучевая и химиотерапия) пополняются новыми, направленными на опухоль и более щадящими для организма, методами. К традиционным способам терапии формируются обновленные подходы.

Лечение онкологии в зависимости от стадии заболевания

Всего выделяют пять стадий развития онкозаболеваний. В зависимости от того, на какой стадии выявлено заболевание и начато лечение, составляется план лечебных мероприятий, а также определяется прогноз.

Чем в более ранней стадии начато лечение онкологии, тем выше шансы на полное выздоровление и тем менее агрессивной и масштабной будет терапия.

0 стадия — опухоли любой локализации. Границы очага не выходят за границу эпителиального слоя клеток, из которых произошла опухоль. Такой рак при своевременном адекватном лечении можно полностью вылечить.

I стадия — рак распространяется в границах органа. Если такую опухоль вовремя выявить и удалить, то прогноз в целом благоприятный.

II стадия — практически все опухоли на этой стадии в границах органа, но с большим проникновением вглубь или больших размеров. Здесь уже прогноз зависит от вида опухоли и ее расположения.

III стадия — опухоль и дальше прогрессирует, дает метастазы в регионарные лимфоузлы, но отдаленных метастазов, как правило, еще нет. Это может дать надежду на продление жизни. Но общий прогноз зависит от целого ряда факторов: типа опухоли, ее анатомических особенностей, нарушений функции соседних органов, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

IV стадия — распространенная. Первичные очаги большого размера, часто прорастающие в соседние органы, нарушение кровоснабжения, поражение регионарных и отдаленных лимфоузлов, общая интоксикация. Для облегчения состояния проводится паллиативное и симптоматическое лечение.

В Онкологическом центре «СМ-Клиника» разработаны скрининговые программы для выявления рака на ранних доклинических стадиях. Достаточно уделять своему здоровью всего несколько часов в год, чтобы убедиться, что вашей жизни ничто не угрожает, или начать лечение онкологии как можно раньше.

Лечение рака с помощью оперативного вмешательства: от радикальных операций к органосохраняющим

Хирургические вмешательства по-прежнему остаются стандартом лечения рака с вполне удовлетворительными результатами. В этой области онкологи достигли большого мастерства.

Операции при лечении опухолевых заболеваний могут быть:

Радикальными. Предусматривается полное удаление первичного новообразования и его метастазов. После такого вмешательства в организме не остается очагов опухоли, которые можно определить каким-либо диагностическим методом.
Паллиативными. После такого хирургического лечения в организме могут оставаться опухолевые очаги. Основная задача — предотвратить тяжелые осложнения, связанные с ростом опухоли (кровотечения, сдавливания соседних органов и сосудов, резкое сужение просвета или уменьшение полости органа).

Последние достижения хирургической (в т.ч. роботизированной) техники позволяют расширить количество органосохраняющих операций, число вмешательств, которые выполняются в один этап, уменьшить послеоперационные осложнения и сократить реабилитационный период.

Кроме того, в настоящее время до 54,3% увеличилось число случаев лечения рака, когда хирургический способ использовался как самостоятельный. Особенно эффективен он при раке почки, меланоме кожи, раке щитовидной железы.

В комбинации с другими методами в РФ оперативное лечение опухолей проводится в 85% случаев. Это говорит о том, что хирургия лидирует в лечении злокачественных новообразований.

Намного чаще стали использоваться эндоскопические, в том числе лапароскопические методы, которые меньше травмируют ткани, окружающие опухоль, и дают возможность сохранить орган.

Конечно, специалисты, в первую очередь, оценивают индивидуальную клиническую ситуацию, стадию, распространенность и тип рака, состояние пациента. И только потом коллегиально (на онкоконсилиуме) принимают решение в пользу открытой операции или эндоскопического вмешательства.

Также доказано, что результат лечения при меланоме кожи мало зависит от того, насколько широко иссекли ткани в районе опухоли, то есть достаточно отступить всего на 1–2 см (а не до 15 см, как было принято ранее).
Изменилось отношение и к лечению рака молочной железы — от радикальной мастэктомии (полного удаления вместе с группой лимфоузлов) до органосохраняющей операции и одномоментной пластики.
Используются инструменты (например, электронож), которые помогают более строго следовать таким принципам хирургического лечения, как

Абластика — резекция (иссечение) пораженного органа в пределах здоровых тканей для уменьшения риска распространений опухолевых клеток по кровеносным сосудам.
Антибластика — уничтожение раковых клеток, которые остались в зоне оперативного вмешательства с помощью промывания специальными растворами или облучения.

Современные технологии позволяют расширить число показаний к оперативному лечению с сохранением органа и сделать более радикальными операции при локальных или метастатических злокачественных опухолях, которые раньше невозможно было прооперировать. Все это стало возможным, когда в крупных центрах, таких как Онкологический центр «СМ-Клиника», стали создаваться целые бригады специалистов (хирургов, химиотерапевтов, радиологов), которые занимаются комплексным лечением одного пациента.

Лучевая терапия в лечении онкологии

Для лучевой терапии используют ионизирующее излучение. Оно может отличаться по механизму биологического действия, проникающей способности и распределению энергии. В клинической практике чаще других применяют фотонное излучение, к которому относится:

Гамма-излучение — излучение от радионуклидов, проникающее на глубину до 1 м и больше.
Рентгеновское (с помощью рентген-аппаратов) — излучение вследствие перехода электронов в ядре с орбиты на орбиту.
Тормозное излучение — получают с помощью протонных ускорителей.

Также используется корпускулярное излучение (от ядерных частиц). Виды: бета-излучение, позитронное излучение, альфа-частицы.

Основные источники ионизирующего излучения — это естественные и искусственные радионуклиды (радиоактивные вещества) и специальные аппараты — ускорители, генераторы нейтронов, рентгеновские аппараты.

Возможно дистанционное, контактное и внутреннее облучение, при котором радионуклиды вводятся внутривенно или через рот.

При дистанционной лучевой терапии источник излучения (в основном фотонного) удален от опухоли на 80–100 см.

При контактном облучении, которое называется брахитерапия, источник находится на близком расстоянии, до 30 см, от опухолевого очага или в непосредственном контакте. Это более щадящий вид терапии.

Основные виды контактного облучения: внутриполостное, внутритканевое, аппликационное (на поверхности тела).

Под действием ионизирующего излучения образуются свободные радикалы, которые повреждают клетки, также нарушается воспроизведение ДНК и деление клеток, что приводит к уничтожению опухоли. При этом есть мгновенное действие и отсроченное.

В сочетании с хирургическими методами лечения рака применяется:

предоперационная — для понижения жизнеспособности клеток опухоли перед операцией;
интраоперационная — облучение зоны опухоли во время операции для предупреждения развития рецидивов и метастазов;
послеоперационная лучевая терапия — для предупреждения метастазов после нерадикального удаления опухоли.

Для того чтобы общая реакция организма на лучевую терапию была менее выраженной, современные методики дополняются способами визуализации опухоли, в том числе 3D, а также фиксирующими приспособлениями. Это помогает наиболее точно воздействовать на опухоль.

Лучевая терапия хорошо сочетается и с лекарственными методами лечения онкологии.

Химиотерапия

Химиотерапевтические методы лечения рака (и монотерапия, и комбинированное применение средств) связаны с действием лекарственных препаратов на опухолевые клетки в определенных фазах их развития.

В зависимости от места химиотерапии в лечении опухолевого заболевания выделяют:

Адъювантную химиотерапию — дополнение к основному (хирургическому или лучевому) методу лечения. Назначают при высоком риске развития метастазов или рецидива — повторной опухоли, когда первичный очаг уже удален.
Неадъювантную химиотерапию, которая проводится перед удалением опухоли хирургическим или другим путем. Цель — уменьшить объем образования, чтобы выполнить менее травматичную операцию, возможно, органосохраняющую.
Первичную химиотерапию при неоперабельном раке или развитии множественных метастазов. Задача — продлить жизнь пациента с сохранением ее качества. Используются наименее токсичные препараты, удобные для введения.

При полихимиотерапии подбираются препараты с различным механизмом действия.
Возможна цитостатическая терапия, когда препарат замедляет развитие опухоли и цитотоксическая, если раковые клетки уничтожаются.
В зависимости от того, на каком этапе и каким образом химиопрепарат действует на клетку, его относят к той или иной группе:

Алкилирующие агенты: хлорэтиламины, эфиры дисульфоновых кислот, производные нитрозметилмочевины, соединения платины, триазины. Действуют на клетки, которые активно делятся, независимо от фазы клеточного цикла. Механизм действия: повреждение ДНК атипичной клетки, мутация и гибель. Имеют широкий спектр активности, поэтому возможно их назначение для лечения любой чувствительной опухоли (рак молочной железы, бронхов, желудочно-кишечного тракта, головы, шеи и головного мозга). Их недостаток в высокой токсичности и для здоровых клеток. Особенно важно угнетение кроветворения, с которым очень тяжело справиться. Кроме того, эти препараты могут вызвать почечную недостаточность и другие нарушения в мочевыводящей системе.
Антиметаболиты: антагонисты фолиевой кислоты, аналоги пиримидина, пурина, аденозина. По структуре схожи с веществами, которые участвуют в продукции ДНК и РНК, встраиваются в них и нарушают синтез нуклеотидов, в результате чего клетка гибнет. Особенно хорошо действуют на клетки, которые интенсивно делятся. Применяются для лечения злокачественных опухолей желудка и кишечника, молочной железы, костей и мягких тканей. Также угнетают кроветворение, приводят к поражению кишечника.
Противоопухолевые антибиотики: доксиорубицин (с самым широким спектром), блеомицин, митомицин и другие. Активно действуют на клетки медленно растущих опухолей. Проявляют разнообразное действие — от нарушения воспроизведения ДНК до торможения активности определенных ферментов. Эффективны для лечения опухолей молочной железы, опорно-двигательного аппарата, лимфом. Токсичны в отношении кроветворения и сердечной мышцы.
Антимитогенные: винкаалкалоиды, таксаны. Останавливают или нарушают митоз (деление) клеток, в результате чего наступает их гибель. Применяются для химиотерапии рака молочной железы и яичников, бронхолегочной системы. Из токсических реакций опасны нарушение кроветворения, неврологические расстройства, паралич кишечника, аллергические проявления.
Ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II: производные камптотецина, эпиподофиллотоксины. Механизм действия состоит в нарушении работы ферментов, которые участвуют в синтезе ДНК, что приводит к обрыву деления клеток и их разрушению. Эффективны для лечения рака толстого кишечника, рака легкого и яичников. Так же, как и другие цитостатики, угнетают кроветворение, могут вызвать сильную диарею.

Гормонотерапия при лечении онкологии

Одним из направлений химиотерапии является терапия гормонами, которую еще называют эндокринотерапия.

Дело в том, что отдельные опухоли растут из-за гормональной стимуляции, поэтому удалив источник гормонов, можно остановить развитие злокачественного процесса.

При этом такого воздействия можно добиться хирургическим путем (удаление органа, в котором синтезируются гормоны), с помощью лучевой терапии и введением лекарственных препаратов (гормонов и антигормонов).

Главная цель введения гормонов — это блокировка патологических сигналов.

Применяют

Антиэстрогены — блокируют эстрогеновые рецепторы. Используют в лечении гормонзависимого рака молочной железы.
Ингибиторы ароматазы — снижают количество эстрогенов у пациенток в менопаузе.
Кортикостероиды — разрушают клетки лимфоидных опухолей, а также назначаются для уменьшения токсического действия прочих цитостатиков на печень и другие органы (при тошноте и рвоте).
Андрогены — подавляют деление раковых клеток при метастазах рака молочной железы.
Антиандрогены — не дают андрогенам связываться с рецепторами тканей при раке предстательной железы.
Агонисты LH-RH — угнетают синтез тестостерона и эстрогена.
Прогестины — при раке эндометрия блокируют развитие опухолевых клеток.

Иммунотерапия

Один из самых прогрессивных методов лечения онкозаболеваний, который позволяет действовать на раковые клетки высокоспецифическими механизмами. Применяется в комбинации с другими способами терапии.

Иммунотерапия дает возможность организму сформировать иммунный ответ на опухоль, проявить цитотоксическое действие, а также повысить иммунную защиту.

Применяются следующие группы препаратов:

Иммуномодуляторы (пассивная иммунотерапия): цитокины (интерфероны, интерлейкины), иммуноглобулины, вещества микробного происхождения — для коррекции иммунитета.
Моноклональные антитела (активная иммунотерапия) — для воздействия на поверхностные антигены опухолевых клеток, которое приводит к гибели клеток.

Таргетная терапия

Это новый метод лечения онкологии и метастазов. Он призван действовать только на определенные мишени. Это могут быть рецепторы гормонов, гены, ферменты. Также происходит повреждение структур, которые питают опухоль, или выключение внутриклеточных обменных процессов за счет нарушений в цепочке биохимических реакций.

В настоящее время применяется для лечения устойчивых к терапии видов рака, может значительно повысить эффект от лечения в сочетании с химиотерапией. С препаратами для таргетной терапии возможно лечение даже запущенных стадий.

Доказана эффективность для лечения рака молочной железы, рака легкого, меланомы и других.

Лечение онкологических заболеваний можно пройти в Онкоцентре «СМ-Клиника»

В Онкологическом центре «СМ-Клиника» есть все возможности для комплексного лечения опухолевых заболеваний различных видов и локализаций. Над планом лечения каждого пациента работает целая команда специалистов из различных областей.

Под контролем онкологов проходит не только терапия опухоли, но и лечение сопутствующих заболеваний, профилактика и уменьшение побочных эффектов, а также полный курс реабилитационных мероприятий.

Вас могут заинтересовать статьи:

Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов

Рай Балвант (Rai Balwant)
доктор, профессор (США)

Ранее сообщалось, что накопительный эффект острых и хронических форм поражений полости рта в результате химио- и радиотерапии провоцирует развитие осложненных стоматологических патологий. В данной статье рассмотрены аспекты стоматологического лечения онкологических пациентов до, во время и после соответствующей противораковой терапии.

Рак представляет собой одно из наиболее сложных для лечения заболеваний, поскольку характеризуется неконтролируемым ростом тканей и наличием дисбаланса между процессами деления и апоптоза клеток.

Большинство побочных эффектов химио- и радиотерапии могут быть вызваны токсическим воздействием на специфический орган или нарушением процесса деления нормальных клеток в структуре пораженного органа.

Ниже перечислены побочные эффекты химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака.

Супрессия костного мозга:

лейкопения;
тромбоцитопения;
анемия;
повышение восприимчивости к инфекциям;
увеличение частоты развития вторично злокачественных поражений;

Поражения желудочно-кишечного тракта:

тошнота;
рвота;
диарея;
мукозит;

эритема;
макулопапулезная сыпь;
эксфолиативный дерматит;
алопеция;
гиперпигментация;
светочувствительность;

Необратимая кардиомиопатия.
Токсичное поражение легких.
Гепатотоксичный эффект.
Токсичное поражение почек.
Нейротоксические эффекты по типу боли, периферической невропатии, судорог.
Подавление сперматогенеза, оогенеза и менструального цикла.
Поражения полости рта:

мукозит;
инфекционные поражения (бактериальные, вирусные, грибковые);
кровотечения;
ксеростомия.

Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии

Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью:

предупредить дальнейшее развитие заболеваний, которые могут обостриться во время терапии рака;
получить данные об исходном состоянии полости рта, которые в дальнейшем будут использоваться в ходе мониторинга и анализа эффекта действия радио- и химиотерапии;
своевременно выявить метастазы;
минимизировать уровень дискомфорта в полости рта пациента в ходе противоопухолевой терапии.

Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта.

В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации:

пародонтально или структурно скомпрометированные зубы подлежат удалению;
зубы, связанные с абсцессами челюстно-лицевой области, также нужно удалять или лечить посредством эндодонтического вмешательства;
все хирургические процедуры должны быть завершены не менее чем за 10—12 дней до начала развития нейтропении;
желательно в полном объеме провести необходимое стоматологическое лечение, направленное на восстановление зубов, пораженных кариесом или патологической стираемостью, замену дефектных реставраций, удаление плохо фиксированных ортопедических конструкций и ортодонтических дуг;
имеющиеся протезы следует тщательно очищать и ежедневно обрабатывать нистатином с целью профилактики развития грибковых поражений;
у детей необходимо провести удаление подвижных молочных зубов, а также тех зубов, которые, вероятно, не удастся спасти после проведения химио- и радиотерапии, с учетом времени, необходимого для заживления лунок перед началом противоопухолевой терапии.

Уход за полостью рта во время химиотерапии

С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии.

Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта.

Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено.

Учитывая повышенную вероятность инфицирования полости рта во время прохождения химиотерапии и повышение кровоточивости мягких тканей, пациентам рекомендуется проводить чистку зубов 2—3 раза в день.

Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3.

Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе.

Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов.

Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед.

/мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом.

В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом.

Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать:

Пить много воды и других жидкостей, кроме кофе и чая.
В ходе проведения радиотерапии и после нее зубы могут стать гиперчувствительными, что может быть связано с уменьшением секреции слюны и снижением ее рН. Местное применение фторидного геля позволяет купировать симптомы гиперчувствительности.
Радиотерапия области головы и шеи может спровоцировать повреждение сосудов мышц, вызвать тризм жевательных мышц и суставной капсулы. Чтобы свести к минимуму влияние излучения на мышцы челюстно-лицевой области, при внешнем облучении необходимо использовать специальные защитные капы. Пациент также должен выполнять упражнения для растяжки мышц по крайней мере 3—4 раза в день.
В течение первых 6 месяцев после завершения лучевой терапии пациентам следует избегать использования протезов.
Установка дентальных имплантатов может проводиться через полтора года после лучевой терапии с учетом состояния тканей ротовой полости, уровня их васкуляризации и возможного прогноза заживления.

Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, < 20 000 ед.

/мм3), даже обычная чистка зубов может спровоцировать кровотечение.

Гигиена полости рта в таких случаях должна проводиться одноразовой стерильной губкой под небольшим давлением или ватным тампоном с последующим полосканием раствором хлоргексидина 0,6 % либо повидон-йода.

Противорвотные средства могут использоваться для уменьшения или предотвращения симптомов тошноты и рвоты. Использование высококалорийных и высокобелковых добавок часто помогает поддерживать адекватный качественный уровень питания пациента во время противораковой терапии.

Уход за пациентами после химиотерапии

Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками.

Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии.

Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии.

Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам:

пациент с онкопатологией находится в группе риска развития дополнительных поражений;
вероятность развития скрытых метастазов;
вероятность рецидива первичных поражений;
риск развития осложнений, связанных с терапией.

Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций:

Умеренные полоскания полости рта (раствор соль + сода).
Местные анестетики (лидокаин 5%) и антигистаминные растворы (бензидамин хлорид).
Противомикробные полоскания, например полоскания хлоргексидином.
Применение противовоспалительных средств: жидкость «Камилосан» (водно-спиртовой экстракт ромашки) или стероидные препараты местного действия (дексаметазон).
Адекватное увлажнение полости рта.
Применение пероральных лубрикантов.
Увлажнение воздуха.

Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций.

Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций.

При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина).

Остеорадионекроз после лучевой терапии

Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения.

Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур.

На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации.

Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко

Витамин D и рак: есть ли взаимосвязь?

Новости онкологии

22.01.2020

Тишова Юлия Александровна Эндокринолог взрослый и детский, доцент кафедры эндокринологии ФНМО МИ РУДН, Клиника «К-медицина», кандидат медицинских наук, Москва

Традиционные представления о витамине D связаны прежде всего с его ключевой ролью в регуляции кальций-фосфорного обмена и минеральной плотности костной ткани (Шварц Г.Я. М.: Анахарсис, 2005).

Именно поэтому под «классической» значимостью витамина D подразумевается обычно профилактика и лечение рахита у детей и остеопороза у взрослых.

Однако в последнее время произошло обогащение существующих представлений, и сегодня известно, что витамин D является стероидным гормоном, обладающим целым рядом важных эффектов в отношении различных органов и тканей, а также широкого спектра физиологических процессов в организме человека.

Термин «витамин D» объединяет группу веществ.

Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется в коже человека и животных из 7-дегидрохолестерола (производного холестерина, 7-DHС) под действием ультрафиолетовых лучей типа В (УФ-В) солнечного света; небольшое его количество также поступает в организм с пищевыми продуктами животного происхождения (рыбий жир, сливочное масло, яйца, молоко). Витамин D2 (эргокальциферол) можно получить только из продуктов растительного происхождения (дрожжи, хлеб, грибы, некоторые овощи).

Витамины D2 и D3 биологически инертны и для активации и превращения в активную форму должны пройти два процесса химического превращения (гидроксилирования).

Первый происходит преимущественно в печени и превращает витамин D3 в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидол.

Второе гидроксилирование происходит преимущественно в почках с участием фермента CYP27B1 – альфа-гидроксилазы, и его результатом является синтез биологически активного 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D], или кальцитриола (Holick et al., J Clin Endocrinol Metab, 2011).

Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью (Castro, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2011).

В отличие от других витаминов, витамин D имеет свой рецептор в тканях (Vitamin D Receptor, или VDR), а также «свой» белок-переносчик (vitamin D binding protein (DBP), и именно это позволяет классифицировать витамин D как D-гормон, функции которого состоят в способности генерировать и модулировать биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов (Holick, New Eng J Med, 2007).

Современные данные о распространенности дефицита витамина D в популяции жителей Земли неоднозначны, что во многом объясняется географией региона исследования, особенностями и уровнем инсоляции в течение года, климатом, характером и привычками питания местных жителей и др.

Однако, согласно данным исследований, в том числе и российских, можно утверждать, что не менее 50% населения земного шара имеют недостаточность витамина D (Palacios et al., J Steroid Biochem Mol Biol, 2014; Тишова и соавт. Материалы VII Международного конгресса ISSAM. М., 2013).

В группе риска по развитию дефицита витамина D находятся:

грудные младенцы;
пожилые люди;
люди с ограниченным пребыванием на солнце;
темнокожие люди;
люди с ожирением;
люди с заболеваниями, сопровождающимися нарушением всасывания жиров, в том числе перенесшие операции шунтирования желудка (Holick et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011).

Среди людей пожилого возраста распространенность дефицита витамина D составляет до 80-90% (Holick et al., J Clin Endocrinol Metab, 2011). Более того, с возрастом происходит снижение уровня витамина D даже у людей, проживающих в регионах с достаточным уровнем инсоляции.

Последние эпидемиологические и экспериментальные данные показали, что низкий уровень витамина D тесно связан с высоким риском общей смертности, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями (в основном раком молочной железы, предстательной железы и толстой кишки), саркопенией, ожирением, метаболическим синдромом, а также инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов у взрослых людей (Плещева А.В. и соавт, Ожирение и метаболизм, 2012; Ford J.A., Am J Clin Nutr, 2014; Wehr E. et al., Eur J. Endocrinol, 2009; Zittermann A. et al., AdvExp Med Biol, 2014; Tomlinson P.B. et al., J Sci Med Sport, 2014; Haghsheno M.A. et al., J Urol, 2013; Gandini J.T. et al., Int J Cancer, 2011).

Наиболее адекватным методом оценки обеспеченности организма витамином D является определение в крови его промежуточного метаболита 25-гидроксивитамина D [25(OH) D3], который в полной мере отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже из 7-DHC под действием УФ-В лучей и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок, и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови – порядка 15 дней (Holick M.F. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2011).

Золотым стандартом определения концентрации 25(ОН)D3 в крови является метод тандемной хромато-масс-спектрометрии (мультистероидный анализ), который позволяет максимально точно выявить дефицит или недостаточность витамина D.

Дефицит витамина D, согласно мнению экспертов Международного эндокринологического общества (Holick M.F. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2011), определяется как уровень 25(OH)D3 в сыворотке крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л).

Уровни между 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л) расцениваются как недостаточность витамина D, а оптимальный уровень 25(OH)D3 составляет более 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Однако существует ряд исследований, демонстрирующих значительные преимущества в отношении здоровья и качества жизни при достижении более высоких уровней 25(OH)D3 (Bischoff-Ferrari H.A. et al., Am J Clin Nutr, 2006; Pludowski P. et al., Autoimmun Rev, 2013).

Согласно рекомендациям The Vitamin D Society, канадского общества экспертов по изучению витамина D (vitamindsociety.org), оптимальным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови можно считать 100-150 нмоль/л (40-60 нг/ мл).

Согласно этим данным, достижение концентрации 25(OH)D3 40-60 нг/мл позволит снизить риск развития возраст-ассоциированных заболеваний, таких как остеопороз, сахарный диабет 2-го типа, различные виды онкологических заболеваний, а также увеличить продолжительность жизни.

На сегодняшний день существует большое количество исследований с высокой степенью доказательности, демонстрирующих позитивные эффекты восполнения дефицита витамина D у больных с ожирением и метаболическим синдромом, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, хроническим заболеваниями почек, болезнью Альцгеймера и другими формами старческого слабоумия, у больных с заболеваниями печени, при депрессии, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, шизофрении и др. (Derakhshanian H. et al., Nutrition, 2015; Mehrotra A. et al., Syst Rev, 2015; Shen L. et al., Nutr J, 2015; Stokes C.S. et al., Clin Nutr, 2015; Shen L. et al., Nutrients, 2015).

Все больше появляется данных о противоопухолевых эффектах витамина D, о чем свидетельствует наличие достоверной обратной связи между его плазменным уровнем и частотой развития таких заболеваний, как рак легкого, рак молочной железы, рак предстательной железы (Zhang L. et al., Cell Physiol Biochem, 2015; Shanmugalingam T. et al.

, BMC Cancer, 2014; Schwingshackl L. et al., Syst Rev, 2015). Рецепторы витамина D (VDRs) обнаружены не только в клетках различных органов и тканей, но и на опухолевых клетках (Haussler M.R. et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1969; Wang Y. et al., Arch. Biochem. Biophys., 2012). Также описано регулирующее влияние витамина D на клетки, лишенные VDRs (Costa J.L.

et al., BMC Genomics, 2009).

Именно эти исследования, демонстрирующие наличие у витамина D ингибирующего влияния на пролиферацию, метастазирование, неоангиогенез и инвазию, позволяют полагать, что его уровень в сыворотке крови может быть ассоциирован с протективным эффектом относительно риска развития онкологических заболеваний.

Так, были описаны взаимосвязи уровня витамина D и риска развития рака молочной железы. В 2009 году крупное исследование, проведенное итальянскими учеными, показало, что женщины с высоким содержанием витамина D в рационе питания имеют меньший риск развития рака молочной железы (Rossi M. et al., Ann. Oncol., 2009).

Исследования, проведенные в США, выявили зависимость между степенью инсоляции, от которой, как известно, зависит синтез провитамина D в коже, и заболеваемостью, а также смертностью от рака поджелудочной железы (Boscoe F.P. et al., BMC Cancer, 2006, Kinoshita S. et al., Int. J. Health Geogr., 2007).

Обнаружено, изучено и доказано ингибирующее влияние EB1089 (синтетического аналога витамина D) на рост культуры клеток аденокарциномы предстательной железы человека in vitro (Blutt S.E. et al., Cancer Res., 2000).

Также описана антипролиферативная активность метаболитов витамина D в отношении рака предстательной железы (Peehl D.M. et al., J. Nutr., 2003).

Интересное исследование, посвященное взаимосвязям уровня витамина D, а точнее, витамин D-связывающего белка (DBP), с риском развития почечно-клеточного рака (ПКР) было опубликовано группой ученых Мичиганского Университета в 2019 году в International Journal of Cancer (Kratzer et al., Int J Cancer, 2019).

Ранее данная группа провела два исследования, которые продемонстрировали связь между DBP и ПКР, обнаруживая сильные обратные ассоциации. Исследование 2019 года имело своей целью повторить данные выводы в другой популяции, которая включала женщин и некурящих.

В результате была выявлена статистически значимая положительная связь между DBP и ПКР, которая сохранялась после корректировки на заболеваемость сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе, семейный анамнез по заболеваемости раком почки, индекс массы тела и статус курения.

Таким образом, в настоящем исследовании, в отличие от ранее опубликованных результатов, у пациентов с более высокими концентрациями связывающего белка DBP в сыворотке крови был выявлен повышенный риск развития ПКР.

Известно, что в случае стероидных веществ (к которым относится и витамин D) повышение концентрации связывающего белка сопряжено с низким уровнем активного гормона, в данном случае – витамина D.

Следовательно, накопленные к настоящему времени знания о роли витамина D в организме человека и взаимосвязи его уровня с развитием и течением онкологической патологии позволяют предположить, что коррекция недостаточного уровня витамина D может быть перспективным направлением в профилактике и комплексном лечении онкологических заболеваний. Крупные проспективные рандомизированные исследования должны поставить точку в этом вопросе.