Депрессия увеличивает риск развития инсульта

Николай Бернацкий, «Мигрень»

По данным Федеральной службы статистики, смертность от инсульта в нашей стране остается высокой. Она составляет 374 случая на 100 000 населения и остается одной из самых высоких в мире, превышая в 4 раза аналогичные показатели в Канаде и США.

В 21 веке в большинстве стран Европейского и Американских континентах количество смертей от инсульта снизилось, и он переместился с первого на четвертое место в списке причин летальных исходов.

Есть, правда, одна общая черта в эпидемиологии инсульта в России и западном мире: и у нас, и в тех странах, где общая заболеваемость и смертность от него идут на убыль, количество инсультов у сравнительно молодых людей (по определению Всемирной организации здравоохранения, это люди от 15 до 45 лет) растет.

Американские врачи считают, что объяснить это можно ростом случаев ожирения среди молодежи, но лишь отчасти. Полного объяснения такого положения дел на сегодняшний день наука не дает.

Есть два типа инсультов, геморрагический и ишемический. 80% всех инсультов — ишемические, и инсульты в молодом возрасте по большей части тоже относятся именно к этой категории.

Геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, развивается, как правило, на фоне повышенного кровяного давления при разрыве потерявшей эластичность стенки сосуда или его врожденной аномалии (аневризме). Излияние крови из просвета разорвавшегося сосуда в ткань мозга приводит к ее серьезному повреждению. Такой инсульт чаще всего развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих гипертонией.
Ишемический инсульт— это результат нарушения кровоснабжения мозга из-за закупорки сосуда или сужения его просвета, приводящих к гибели клеток определенной зоны мозга.

До недавнего времени считалось, что причиной ишемического инсульта является атеросклероз, то есть заболевание сосудов, при которых на их стенках образуются холестериновые бляшки, препятствующие нормальной циркуляции крови.

Это характерно для пожилых людей, которые имеют генетическую предрасположенность и ведут неправильный образ жизни (переедают, едят слишком много жирного, слишком много курят или пьют, переутомляются, находятся в стрессе, недостаточно физически активносты).

Однако с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга стало очевидно, что причины ишемических инсультов у достаточно молодых людей совершенно другие.

Лишь 10-20% всех инсультов у людей до 45 лет связано с атеросклерозом, а чаще всего они настигают тех, кто страдает от нарушения коагуляционных свойств крови, ее повышенной свертываемости.

В этом случае сосуд закупоривает не холестериновая бляшка, а тромб. Закупорка мелких сосудов приводит к относительно легким инсультам, хотя они могут повторяться.

При закупорке сосудов крупного диаметра, например, среднемозговой артерии или внутренней сонной (находящейся на шее), инсульт может быть достаточно тяжелым.

Помимо тромбоза, причиной ишемического инсульта может стать кардиоэмболия. При ряде пороков и воспалительных заболеваниях сердца на фоне повышенной свертываемости могут сформироваться сгустки крови, которые с кровотоком попадают в мозг и приводят к ишемическому инсульту.

Последствия инсульта зависят от того, насколько велик очаг поражения в мозгу. Обширное поражение приводит к серьезным двигательным и речевым нарушениям, к инвалидизации.

При поражении в артериях человек восстанавливает свои функции в сравнительно небольшой срок, но при этом очень важно выявить причины инсульта, чтобы предотвратить его повторение.

Полезно знать и те факторы, которые сигнализируют о риске ишемического инсульта.

Хорошая новость заключается в том, что даже небольшие изменения в образе жизни приводят к снижению риска инсульта

Если в целом сердечнососудистые заболевания несколько более распространены среди мужчин, то к ишемическому инсульту склонность выше у женщин. У них чаще бывают иммунные нарушения, одно из которых, повышенная выработка антител к фосфолипидам, приводит к повышенной свертываемости крови.

При этом гиперкоагуляционное состояние у женщин проявляется для начала тромбозом не мозговых сосудов, а, например, вен ног. Случаются также тромбозы артерии плаценты, приводящие к внутриутробной гибели плода или выкидышу.

Все эти ситуации, и сами по себе чрезвычайно болезненные, говорят о повышенном риске ишемического инсульта, поэтому при любом подозрении на тромбоз следует проверить показатели крови.

Обратить внимание следует также на наличие на коже ветвистых синеватых сосудистых пятен, придающих ей мраморный вид (синдром Снеддона). Его причины тоже могут быть связаны с нарушением свертываемости крови.

Тревожным фактором является мигрень, особенно с аурой, то есть с предшествующими самому приступу зрительных нарушений в виде мелькания, светящихся полосок. Затянувшийся приступ мигрени может закончиться так называемым мигренозным инфарктом мозга (ишемическим инсультом на фоне мигрени).

При том, что большая часть «молодых» инсультов — ишемические, случаются в молодом возрасте и кровоизлияния в мозг.

Наиболее частой их причиной являются врожденные изменения сосудистой системы мозга, способствующие развитию аневризм, специфических мешковидных выпячиваний стенок внутримозговых артерий.

Выпуклый участок аневризмы может оказывать давление на нерв или на окружающие ткани мозга, однако особую опасность представляет разрыв аневризмы, в результате которого кровь попадает в окружающие ткани мозга.

Несколько реже встречаются так называемые артерио-венозные мальформации, при которых стройный ряд деления и ветвления сосудов различного порядка теряется и в мозге образуется конгломерат сосудов, между которыми расположен клубок неполноценных, лишенных четкой структуры сосудов. Их стенки, как и стенки аневризмы, очень тонкие и ломкие, поэтому повышение артериального давления при стрессе, сильных эмоциональных и физических нагрузках может привести к их разрыву и истечению крови в мозговую ткань.

Специалисты отмечают, что аневризмы и мальформации могут долгие годы не давать о себе знать. Лишь некоторые молодые люди с такими нарушениями страдают от болей, шума, пульсации в голове. Такие симптомы должны насторожить, невзирая на возраст, ведь при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии серьезные проблемы с сосудами мозга можно диагностировать.

Не каждый молодой человек при плохом самочувствии станет измерять давление, однако, артериальная гипертония тоже является фактором риска для инсульта, так что имеет смысл это делать.

И, наконец, тяжелые травмы тоже могут привести к инсульту через образование в стенке сосуда гематомы, поэтому в случае перенесенной автомобильной аварии, падении, при любом сильном ушибе головы необходимо обследование сосудов мозга.

Что же делать?

Что же необходимо сделать молодому человеку, у которого возникло подозрение, что он может быть кандидатом на ранний инсульт?

1. Пройти эхокардиограмму сердца. Это позволит исключить либо выявить заболевания, которые могут привести к ишемическому инсульту. При положительном результате проблема решается кардиологом или кардиохирургом.
2. Сделать развернутую коагулограмму на предмет выявления либо исключения нарушения свертываемости крови. При выявленном нарушении необходимо лечение у опытного гематолога. Как правило, специалист прописывает препараты, снижающие густоту крови.
3. Магнитно-резонансная томография, УЗИ карниальных сосудов головного мозга необходимы для выявления врожденных проблем: мальформаций, аневризм, расслоений артерий, гематом. Устранением этих нарушений занимаются нейрохирург или ангиохирург.

Помимо своевременной фиксации тревожных симптомов и обращению к врачу, как ни банально это звучит, самой главной мерой остается здоровый образ жизни.

Избегать курения, чрезмерного потребления алкоголя и жирной пищи, проводить больше времени в движении и на воздухе, не сокращать свою необходимую дозу сна, стремиться к эмоциональному балансу — все это поможет сократить риск не только инсульта, но и других хронических заболеваний. Кстати, курение повышает риск инсультов у женщин сильнее, чем у мужчин.

Женщинам также важно знать о том, что загустению крови способствуют противозачаточные препараты.

Следует вообще осторожно относиться к принимаемым лекарствам, например, обезболивающим типа нестероидные противовоспалительные. Такой популярный препарат, как ибупрофен также связали с риском образования тромбов и, как следствия, ишемического инсульта.

• Тем, у кого выявлены нарушения сосудистой системы мозга, важно помнить, что повышенных физических нагрузок тоже следует избегать, так как они могут привести к разрыву сосуда.
• Что касается питания, то эксперты советуют снизить не только потребление жирной пищи, но и сахара, так как он способствует развитию диабета 2 типа, который, в свою очередь тоже является фактором риска для инсульта.
• А вот повышение содержания клетчатки в структуре питания, как выяснило американское исследование 2012 года, снижает риск инсульта, поэтому фрукты и овощи в диете весьма приветствуются.

Есть интересное исследование финских ученых, демонстрирующее полезный эффект ликопина, пигмента, вызывающего яркую оранжевую, желтую и красную окраску овощей и фруктов, содержащегося в помидорах и арбузах, и — в несколько меньших количествах — в розовых и красных грейпфрутах. Ликопин, по мнению ученых, может снижать свертываемость крови, а значит, и риск инсульта.

И, наконец, важно бороться с депрессией, которая, как выяснилось, повышает риск развития инсульта на 45%.

Исследователи полагают, что депрессия способствует развитию инсульта сразу несколькими путями: во-первых, через нейроэндокринную систему, во-вторых через иммунологические реакции, а в-третьих, она приводит к снижению физической активности, курению, употреблению алкоголя и плохому питанию.

Хорошая новость заключается в том, что даже небольшие изменения в образе жизни приводят к снижению риска инсульта.

Группа американских исследователей выяснила, что следование простым 7 правилам, разработанным Американской ассоциацией сердечных болезней, позволила испытуемым существенно улучшить состояние здоровья. Организм с благодарностью реагировал даже на соблюдение всего одного или двух из 7 пунктов:

1. Проявляйте физическую активность;
2. Следите за уровнем холестерина;
3. Правильно питайтесь;
4. Следите за давлением;
5. Избавьтесь от избыточного веса;
6. Снизьте уровень сахара в крови;
7. Бросьте курить.

И еще несколько важных в практическом отношении сведений.

Если инсульт все-таки произошел, весьма критично оказать пациенту медицинскую помощь как можно скорее. При ишемическом инсульте каждая минута промедления стоит организму 2 миллионов клеток мозга, гибель которых может вызвать необратимые повреждения.

Однако развитие паралича можно предотвратить, если в течение 3 часов после появления первых признаков инсульта ввести больному препараты, растворяющие тромбы и снижающие свертываемость крови.

При геморрагическом инсульте дают препараты для снижения давления и в течение 2-3 суток проводят операцию по устранению разлившейся крови и восстановлению сосудов.

Каковы симптомы инсульта?

Это внезапное онемение или слабость с одной или обеих сторон лица, руки (рук) или ноги (ног), затруднение речи, нечеткое зрение одного или обоих глаз, внезапный сильный приступ головной боли или головокружения, приступ тошноты или боли в области живота, кратковременная потеря сознания, приступ удушья, резкая боль в груди или в одной из конечностей, участившееся сердцебиение, внезапный приступ икоты.

Если вы подозреваете, что являетесь свидетелем инсульта, следует провести простой тест, который в наше время стал широко известен благодаря социальным сетям:

1. Попросите человека улыбнуться и посмотрите, симметрично ли выглядит его улыбка;
2. Попросите его поднять обе руки и обратите внимание, не опускается ли непроизвольно одна или обе руки;
3. Попросите повторить простое предложение. Не звучит ли его речь спутанно, невнятно?

Если ответ хотя бы на один из вопросов положительный, необходимо срочно вызвать скорую помощь или отвезти человека в больницу, от этого зависит его жизнь и ее последующее качество.

Механизмы и лечение депрессии позднего возраста

Депрессия ускоряет биологическое старение, увеличивает риск развития ожирения, диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы, когнитивных нарушений. Больные депрессией имеют на 45% более высокий риск инсульта, чем люди без депрессии, и на 25% более высокий риск смертности, связанной с инсультом. В свою очередь, различные заболевания увеличивают риск депрессии в позднем возрасте. Согласно рабочей модели депрессия позднего возраста представляет собой клинические проявления нарушений в функциональных сетях вознаграждения, выявления значимости и когнитивного контроля.

При большом депрессивном расстройстве в позднем возрасте эффективность антидепрессантов ниже по сравнению с депрессией у более молодых пациентов. При этом частота рецидивов в пожилом возрасте выше, чем у молодых людей. Антидепрессанты, психотерапия или их комбинация снижают частоту рецидивов большого депрессивного расстройства в позднем возрасте.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) – наиболее эффективный метод  лечения с частотой ремиссии 60–80%. ЭСТ назначается пациентам с психотической депрессией, плохо поддающейся лечению антидепрессантами, тяжелой непсихотической депрессией и неспособностью получать питание.

Терапия, фокусированная на решении, когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия обладают эффективностью, сопоставимой с фармакотерапией.

Нарушения исполнительных функций вследствие депрессии имеют клинические проявления и результаты нейровизуализации, согласующиеся с фронтостриальной дисфункцией.

Гипотеза «сосудистой депрессии» постулирует, что цереброваскулярные заболевания могут способствовать возникновению, развитию и усугублению некоторых депрессивных синдромов в позднем возрасте.

Нарушения исполнительных функций при депрессии, а также «сосудистая депрессия» плохо поддаются лечению антидепрессантами. Было показано, что агонисты дофамина D2/D3 эффективны при симптомах депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона.

Ориентация на факторы риска сосудистых заболеваний в зрелом возрасте является логическим подходом к профилактике «сосудистой депрессии». Компьютеризированная коррекция функций когнитивного  контроля может улучшать как исполнительные функции, так и симптомы поздней депрессии.

Транскраниальная магнитная стимуляция, нацеленная на подкорковые структуры, отвечающие за регуляцию настроения, хорошо переносятся пожилыми людьми, и ее эффективность нуждается в изучении.

Существуют эффективные методы психотерапии депрессии в позднем возрасте, которые недостаточно используются из-за сложности обучения клиницистов.

В качестве фактора этиологии депрессии позднего возраста рассматриваются также воспалительные механизмы. Обзор метаанализов показывает, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), омега-3 жирные кислоты и антагонисты цитокинов обладают антидепрессивными свойствами в подгруппе пациентов с большим депрессивным расстройством с признаками увеличения биомаркеров воспаления.

Кроме того, некоторые исследования предполагают, что накопление бета-амилоида может предрасполагать к депрессии позднего возраста. У пожилых людей с когнитивными нарушениями увеличение амилоидной нагрузки в задних отделах поясной извилины и предклиньи ассоциировалось с депрессивными симптомами.

Депрессия связана с высокой степенью вероятность развития  синдрома мягкого когнитивного снижения амнестического типа в болезнь Альцгеймера. Тем не менее, в нескольких исследованиях не удалось выявить связь между патологией Альцгеймера и депрессией позднего возраста.

Антидепрессанты, как правило, неэффективны для лечения депрессии у пациентов с деменций, однако раннее длительное применение антидепрессантов может снизить риск развития деменции в будущем.

Автор перевода: Рекап А.А.

Источник: George S. Alexopoulos. Mechanisms and treatment of late-life depression. Translational Psychiatry (2019) 9:188.

От инсульта до Альцгеймера: чем опасна депрессия — Газета.Ru

Инсульт, коронавирусная инфекция, болезнь Альцгеймера — эти и многие другие недуги может вызвать или усугубить депрессия, уверяют ученые.

Так, британские исследователи доказали, что у пациентов с депрессией сердечные заболевания развиваются чаще, чем у граждан без психических расстройств.

Вдобавок, они тяжелее переносят любые респираторные инфекции, убеждены специалисты из КНР, Исландии и США. До чего еще может довести депрессия — в материале «Газеты.Ru».

Пациенты с депрессией больше подвержены риску развития сердечных заболеваний и инсульта, чем люди без проблем с ментальным здоровьем, следует из исследования Кембриджского университета, результаты которого опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association.

Началось исследование еще 10 лет назад — тогда британские специалисты опросили 401 219 человек, не имевших в истории болезни недугов сердца и системы кровообращения. После беседы ученые разделили участников на две группы: те, у кого во время разговора были обнаружены симптомы депрессии, и психически здоровые люди.

В итоге в группе страдающих от депрессии граждан за 10 лет на 1 тыс. человек был выявлен 21 случай сердечных заболеваний и 15 инсультов. В здоровой группе сердечных заболеваний было всего 14 на 1 тыс. участников, а инсультов — 10.

Данные цифры означают, что в течение одного года сердечные заболевания могут развиться у семи человек из 10 тыс. граждан с симптомами депрессии и еще у пяти — возможен инсульт, резюмировали специалисты Кембриджского университета.

Эти недуги настигали даже тех пациентов с депрессией, которые изначально не относились к группе риска сердечных и сердечно-сосудистых заболеваний, то есть не страдали от диабета, повышенного артериального давления и ожирения.

«Это крупнейшее на сегодняшний день доказательство того, что депрессия связана с риском человека заболеть сердечным заболеванием или инсультом в будущем», — сказал исследователь Кембриджского университета, профессор Эмануэле Ди Ангелантонио.

«Наше психическое и физическое здоровье неразрывно связаны. Изучая эту тему дальше, мы можем найти новые способы улучшить здоровье нашего сердца», — заявил медицинский директор фонда British Heart Foundation, который спонсировал данное исследование, профессор Нилеш Самани.

Прогрессирующая болезнь Альцгеймера

И это не все негативные последствия депрессии для организма. Так, ученые Медицинского университета Южной Каролины обнаружили, что у пациентов с когнитивными нарушениями (снижение памяти, умственной работоспособности и т.д.

— «Газета.Ru»), которые часто страдают депрессией и тревожностью, быстрее развивается болезнь Альцгеймера.

Об этом специалисты рассказали на ежегодной конференции Радиологического общества Северной Америки (RSNA), прошедшей 24 ноября.

В группу участников исследования вошли 339 пациентов с когнитивными нарушениями. Средний возраст исследуемых — 72 года.

У 267 граждан — состояние было стабильным, в то время как у 72 участников когнитивные нарушения стремительно прогрессировали в болезнь Альцгеймера.

Примечательно, что у большинства из них — точные данные ученые Южной Каролины не называют — были выявлены депрессия и тревожность.

«У пациентов с легкими когнитивными нарушениями с симптомами тревожности болезнь Альцгеймера развивалась быстрее, чем у людей без тревоги, независимо от того, был ли у них генетический фактор риска болезни Альцгеймера или потери объема мозга», — заявил один из авторов исследования Дженни Л. Ульбер.

По словам исследователей, связь между симптомами тревоги, депрессии и более быстрым прогрессированием болезни Альцгеймера дает возможность улучшить скрининг и лечение пациентов с когнитивными нарушениями.

«Гериатрическое население регулярно проверяется на депрессию во многих больницах, но, возможно, эту уязвимую группу также следует обследовать на предмет тревожных расстройств.

Людям среднего и пожилого возраста с высоким уровнем тревожности может быть полезно вмешательство, будь то фармакологическая или когнитивно-поведенческая терапия, с целью замедления снижения когнитивных функций», — заключила исследователь.

Депрессия вызывает коронавирус

Подтвержденный психиатрический диагноз является фактором риска COVID-19, убеждены ученые из Сычуаньского университета, Каролинского института и Университета Исландии. Они выяснили, что люди с депрессией, тревожностью и другими расстройствами психики чаще болеют коронавирусной инфекцией. Результаты соответствующего исследования были опубликованы в журнале medRxiv 7 августа.

Ученые проанализировали истории болезни 421 тыс. человек, среди которых 50 815 пациентов страдали от психических расстройств.

Выяснилось, что психически больные люди не только чаще подвергались заражению SARS-CoV-2, но и тяжелее болели коронавирусной инфекцией.

«Препандемические психические расстройства связаны с повышенным риском COVID-19 и особенно тяжелой формы, приводящей к смерти», — резюмировали авторы исследования.

Это умозаключение справедливо и в отношении других респираторных инфекций, уверяют ученые. Они предположили, что психические проблемы стали фактором риска таких недомоганий из-за их вреда для иммунитета человека.

«Этому можно найти объяснения через молекулярные механизмы.

Так, например, при психотических расстройствах может изменяться уровень определенных гормонов, что приводит к подавлению клеточного и гуморального иммунного ответов на инфекцию, а следовательно, повышению риска инфицирования SARS-CoV-2 или любым другим вирусом», — пояснил директор Института биомедицинских систем и биотехнологий университета Петра Великого Андрей Васин «Известиям».

Лечение постинсультных депрессий | #05/12 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Несмотря на всю важность своевременного выявления и лечения ПД, эти состояния часто остаются нераспознанными, и лишь в 10% случаев выявленной ПД назначается адекватное лечение. По мнению ряда авторов, проблема лечения депрессий при инсультах и других неврологических заболеваниях остается одной из наименее исследованных тем [2].

Данная статья ставит перед собой задачу обозначить основные патогенетические предпосылки терапии ПД и сделать краткий обзор существующих методов лечения этих состояний.

Патогенетические предпосылки адекватной терапии постинсультных депрессий

Первые гипотезы, объясняющие развитие депрессий после инсульта, учитывали различные социопсихологические факторы. Наиболее часто ПД считали психогенной реакцией на возникающий после инсульта физический недостаток. Большое влияние психологических аспектов было отмечено во многих последних исследованиях.

Так, было выявлено, что риск развития ПД коррелирует не столько с тяжестью инсульта, сколько с тяжестью функциональных ограничений (тяжестью психотравмирующей ситуации), которые он накладывает [3].

Кроме того, отмечено, что благоприятная обстановка вокруг больного в остром периоде инсульта (раннее начало реабилитационных мероприятий) снижает частоту депрессий [4].

Другой популярной гипотезой является органическое происхождение ПД. Наиболее популярна точка зрения, что очаг инсульта, повреждая определенные структуры мозга, приводит к изменению функционирования нейромедиаторных систем. Согласно этой теории, разрушение аксональных проекций нейронов, содержащих биогенные амины, приводит к прекращению синтеза нейротрансмиттеров [5].

Наиболее распространена серотониновая гипотеза, и именно она подтверждена данными позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) [6]: у больных с поражением левого полушария в неповрежденном полушарии происходило повышенное связывание лиганда NMSP ([3-N-11 C] -метилспиперона) с серотониновыми рецепторами 2-го типа.

В последнее время все большее обоснование получает иммунно-биохимическая гипотеза, согласно которой инсульт вызывает повышенную выработку провоспалительных цитокинов, которые ингибируют индоламин-2,3-диоксигеназу (участвующую преимущественно в синтезе серотонина), тем самым тормозя синтез нейромедиаторов [7, 8].

Считается, что на развитие ПД могут влиять оба фактора: и психогенный, и биологический, хотя не исключено, что существуют состояния преимущественно психогенные или преимущественно органические.

Исходя из изложенных положений, в ведении больных ПД можно отметить следующие принципы:

1. Лечение должно быть комплексным, направленным на коррекцию и психологического, и биологического факторов. Наилучшим образом реализация этого принципа осуществляется в работе мультидисциплинарной бригады1.
2. Показано максимально более раннее начало реабилитационных мероприятий, психотерапевтических воздействий, антидепрессивной терапии2.
3. Должна соблюдаться преемственность ведения больных ПД на разных этапах восстановительного периода.

Лечение постинсультных депрессий

В терапии ПД показали эффективность различные средства и методы: антидепрессанты, психостимуляторы, электросудорожная терапия (особенно при лекарственной непереносимости и тяжелой, рефрактерной к лечению депрессии), транскраниальная магнитная стимуляция, групповая поведенческая и межличностная психотерапия.

Наиболее патогенетически оправданным является назначение антидепрессантов (особенно серотонинергических). Кроме того, известно, что назначение антидепрессантов:

• способствует обратному развитию неврологического дефицита (флуоксетин и нортриптилин — [9], тразодон — [10]),
• улучшает восстановление когнитивных функций (Ципралекс — [11], нортриптилин и флуоксетин — [12]),
• снижает смертность больных в последующие годы (нортриптилин и флуоксетин — [13]).

Благоприятное влияние антидепрессантов на мозговые функции, по-видимому, вызвано тем, что они стимулируют выработку мозговых нейротрофических факторов, способствующих регенерации мозговой ткани и усилению нейрональной пластичности. Наиболее явно этот эффект выражен у Ципралекса, который после 12 недель использования значимо усиливает выработку иРНК мозгового нейротрофического фактора (BDNF, англ. brain-derived neurotrophic factor) [14].

В связи с большой распространенностью депрессивных расстройств и недостаточностью ресурсов психиатрической помощи в настоящее время принято, что первый антидепрессант больному может назначить врач любого профиля [5]3. Тем не менее, существуют показания к экстренному вызову специалиста. К ним относится наличие у больного биполярного расстройства, тяжелая депрессия с заторможенностью и/или бредом, суицидальные мысли и тенденции.

При выборе антидепрессанта нужно учитывать:

1. Хорошую переносимость. Особо важно влияние антидепрессанта на состояние сердечно-сосудистой системы, влияние на международное нормализованное отношение (МНО). Важно избегать назначения препаратов с выраженными холинолитическими свойствами (амитриптилин, имипрамин).
2. Достаточную эффективность.
3. Клиническую картину депрессии. Тревожную депрессию предпочтительно лечить препаратами с седирующими свойствами (миртазапин, миансерин, тразодон и др.), ПД с преобладанием апатии — активирующими антидепрессантами (моклобемид, нортриптилин, флуоксетин и др.). Препараты сбалансированного действия (Ципралекс, пароксетин, венлафаксин и др.) подходят для лечения и тех, и других состояний.
4. Наличие сопутствующих психических расстройств (чаще всего тревожно-фобических). Осложнение ПД фобиями требует назначения антидепрессантов с противофобическим механизмом действия (пароксетин, сертралин, Ципралекс).

Для того чтобы определить, назначение каких препаратов для терапии ПД является наиболее оптимальным, проводились многочисленные исследования.

По результатам одного из последних и наиболее крупных исследований [15], наиболее эффективными препаратами оказались миртазапин и Ципралекс, а лучше всего переносились Ципралекс и сертралин (см. рис.).

Эти данные дают серьезное основание утверждать, что препаратом выбора для первого курса антидепрессивной терапии у больных с ПД может стать Ципралекс.

Прием антидепрессанта должен длиться не менее 6 месяцев (в случаях сохранения субсиндромальных депрессивных проявлений, наличии рекуррентного депрессивного расстройства лечение может быть более длительным), с постепенной отменой.

В настоящее время очевидно, что адекватное лечение психических расстройств (прежде всего, депрессий) является залогом успеха реабилитации больных, перенесших инсульт.

Именно современные стандарты лечения больных с инсультом включают назначение антидепрессантов.

Это одно из нововведений, которое позволяет неврологам добиваться более качественного восстановления утраченных функций и более высокого качества жизни у этой категории пациентов.

Литература

1. Hackett M. L, Yapa C., Parag V. Anderson CS Frequency of Depression After Stroke: A Systematic Review of Observational Studies // Stroke. 2005; 36; 1330–1340.
2. Kanner A. M. Depression in Neurological Disorders. Lundbeck Institute, 2005.
3. Landreville P., Desrosiers J., Vincent C., Verreault R., Boudreault V. BRAD Group. The role of activity restriction in poststroke depressive symptoms // Rehabil Psychol. 2009, Aug; 54 (3): 315–322.
4. Sorbello D., Dewey H. M., Churilov L., Thrift A. G., Collier J. M., Donnan G. Bernhardt J. Very early mobilisation and complications in the first 3 months after stroke: further results from phase II of A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) // Cerebrovasc Dis. 2009; 28 (4): 378–383.
5. Robinson R. G. The clinical neuropsychiatry of stroke. Cognitive, behavioral and emotional disorders following vascular brain injury // Second edition. 2006, p. 238.
6. Mayberg H. S., Robinson R. G., Wong D. F. PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression // Am J Psychiatry. 1988, 145: 937–943.
7. Pascoe M. C., Crewther S. G., Carey L. M., Crewther D. P. Inflammation and depression: why poststroke depression may be the norm and not the exception.
8. Wang Q., Tang X. N., Yenari M. A. The imflammatory resonce in stroke // J Neuroimmunology. 2007, 184 (1–2), 53–68.
9. Mikami K., Jorge R. E., Adams H. P. Jr., Davis P. H., Leira E. C., Jang M., Robinson R. G. Effect of Antidepressants on the Course of Disability Following Stroke // Am J Geriatr Psychiatry. 2011.
10. Raffaele R., Rampello L., Vecchio I., Tornali C., Malaguarnera M. Trazodone therapy of the post-stroke depression // Arch Gerontol Geriatr. 1996; 22 Suppl 1: 217–220.
11. Jorge R. E., Acion L., Moser D., Adams H. P., Robinson R. G. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke Arch Gen Psychiatry. 2010; 67 (2): 187–196.
12. Narushima K., Paradiso S., Moser D. J., Jorge R., Robinson R. G. Effect of antidepressant therapy on executive function after stroke // Br J Psychiatry. 2007, Mar; 90: 260–265.
13. Jorge R. E., Robinson R. G., Arndt S., Starkstein S. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants // Am J Psychiatry. 2003, Oct; 160 (10): 1823–1829.
14. Cattaneo A., Bocchio-Chiavetto L., Zanardini R., Milanesi E., Placentino A., Gennarelli M. Reduced peripheral brain-derived neurotrophic factor mRNA levels are normalized by antidepressant treatment // Int J Neuropsychopharmacol. 2010, Feb; 13 (1): 103–108.
15. Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G., Geddes J. R., Julian P. T., Higgin J. P. T., Churchil R., Watanabe N., Nakagawa A., Omori I. M., McGuire H., Tansella M., Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis // Lancet. 2009; 373: 746–758.

Г. Е. Иванова*, доктор медицинских наук, профессор М. А. Савина**, кандидат медицинских наук Е. А. Петрова*, кандидат медицинских наук, доцент

* НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, ** ФГБУ НЦПЗ РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

1 В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог, дефектолог (логопед), кинезитерапевт (врач и инструктор ЛФК), эрготерапевт, психолог, психиатр (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 236 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом»).

2 В большинстве фармакологических исследований лечение начиналось с 14 суток инсульта. Безопасность более раннего назначения антидепрессантов (особенно в острейшем периоде) не исследовалась.

3 При отсутствии какого-либо эффекта от лечения препаратом в стандартной дозе в течение 4 недель пациент должен быть направлен к психиатру.

Факторы риска инсульта

Сосудистые заболевания головного мозга остаются острейшей медико-социальной проблемой, наносящей огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших — более 80% остались инвалидами. В России каждые 1,5 минуты констатируется инсульт, ежегодно регистрируется около 450 тыс. случаев этого заболевания.

Инсульт требует много мужества от больного и много терпения и любви от его близких. Потому что инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения — самое грозное заболевание сосудов головного мозга. Для него характерно возникновение двигательных, поведенческих, умственных, эмоциональных и других расстройств, нарушающих нормальную жизнедеятельность больного.

Чем коварен инсульт? Тем, что на первых этапах его развития человек может не испытывать никаких болевых ощущений. Внезапно онемела половина лица, рука или нога, неожиданно возникло затруднение при выговаривании или понимании слов, внезапно нарушилась координация движений, резко ухудшилось зрение.

Ни сам больной, ни его родственники не подозревают, что происходит мозговая катастрофа.

Упускается драгоценное время: те шесть часов от начала развития болезни, когда адекватная терапия может уменьшить размеры поражения мозга! На долю большинства людей, перенесших инсульт и членов их семей, выпадает тяжелая борьба с его последствиями, связанными с частичной или полной утратой важнейших функций организма — движения, речи, памяти.

В пожилом возрасте острое нарушение мозгового кровообращения — частая патология. С другой стороны — инсульт молодеет. За последние пять лет третью часть от общего числа больных с острым нарушением мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет.

Доказано, что профилактические мероприятия уменьшают заболеваемость инсультом почти наполовину, а своевременное и правильное лечение значительно повышает шанс больного вернуться к полноценной жизни. Поэтому все направления профилактики ориентированы на контроль факторов риска развития инсульта и их коррекцию, как среди конкретных людей, так и в популяции в целом.

Факторы риска развития инсульта:

• Артериальная гипертензия.Риск инсульта у больных с повышенным артериальным давлением возрастает примерно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное артериальное давление, а при АД более 200/115 мм/рт.ст — в 10 раз.

Артериальная гипертензия длительно может протекать почти бессимптомно, пациент чувствует себя хорошо и не контролирует АД, не обращается за медицинской помощью, не лечится, вследствие чего возможно развитие различных осложнений, в том числе и инсульт.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) особенно в сочетании с артериальной гипертензией повышает риск развития инсульта в 2 раза; сердечная недостаточность — в 3-4 раза.
• Нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия) повышает риск развития инсульта в 4-6 раз.
• Больные, перенесшие инсульт ранее, имеют высокий риск развития повторного инсульта.
• Примерно 50% острого нарушения мозгового кровообращения являются осложнением атеросклероза сосудов, обеспечивающих кровоснабжение мозга.
• Сахарный диабет повышает риск развития инсульта в 2 раз.
• Длительное психоэмоциональное напряжение, стресс, депрессия истощают иммунные силы организма, что увеличивает риск развития инсульта. Особенно это касается лиц старше 65 лет.
• Злоупотребление алкоголем.
• Гиподинамия, избыточный вес способствуют увеличению нагрузки на сердце, повышают АД и уровень холестерина, увеличивают риск развития сахарного диабета, а значит, повышает риск инсульта.
• Важным фактором риска, также является курение – увеличивается риск инсульта вдвое. Большое значение имеет возраст курильщика, до 55 лет курение является ведущим фактором риска. Опасным также является пассивное курение. Через 2-4 года после отказа от курения риск инсульта значительно снижается.

Всё выше названное — корригируемые (поддаются изменениям) факторы риска инсульта. Неизменные, не корригируемые факторы риска — это возраст, пол, этническая принадлежность, генетическая предрасположенность.

Исследования показали, что инсульт в 11,25 раза чаще встречается у молодых мужчин. Частота инсульта различна у различных рас, например риск инсульта у азиатов (китайцев, японцев) ниже, чем у европейцев. С возрастом, особенно после 55 лет, риск инсульта удваивается с каждым новым десятилетием.

Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет, почти 2/3 инсультов развиваются у лиц старше 60 лет.

А многие люди имеют одновременно несколько факторов риска, степень выраженности каждого из которых может быть различна, но их сочетание значительно увеличивает риск инсульта.

В завершение всего хочется процитировать слова И.П. Павлова: «Человек может жить до 100 лет. Мы сами своей несдержанностью, своей беспорядочностью, своим безобразным обращением с собственным организмом сводим этот нормальный срок до гораздо меньшей цифры».

Берегите себя, будьте здоровы!

Врач-невролог неврологического отделения поликлиники ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА Наталья Дмитриевна Сизикова

 

Некоторые антидепрессанты показали снижение риска инсульта

Прием антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина уменьшает риск развития ишемического инсульта. Об этом свидетельствуют результаты большого популяционного исследования, опубликованного 7 августа в журнале «Neurology».

Риск ишемического инсульта при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) был на 12% ниже, чем при приеме антидепрессантов из других групп. Как сообщается, риск развития инфаркта миокарда (ИМ) у включенных пациентов не изменялся.

В общей популяции депрессия часто сопутствует сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), а значит, антидепрессанты обычно назначают пациентам с повышенным риском инфаркта или инсульта. В связи с этим профиль сердечно-сосудистой безопасности этих лекарств привлекает большое внимание исследователей.

Настоящее исследование включало 868 755 взрослых пациентов (64% из них составляли женщины), которым недавно были назначены СИОЗС (дулоксетин, флуоксетин, пароксетин или сертралин), и 69 633 пациентов, которые принимали антидепрессанты с другим типом действия (миансерин, миртазапин, нефазодон, ребоксетин, агомелатин или вилоксазин) в период с 1 января 1995 года по 30 июня 2014 года. Средний период наблюдения составил 5,7 лет; за это время у 15 860 пациентов был диагностирован ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (31,1 на 10 000 человек в год).

Любой прием СИОЗС ассоциировался со снижением частоты инсульта и ТИА (относительный риск [ОР], 0,88; 95% ДИ, 0,80-0,97) по сравнению со другими антидепрессантами. Однако более заметный эффект наблюдался при приеме терапии более 60 дней (ОР 0,84; 95% ДИ 0,72-0,97).

За время наблюдения ИМ развился у 8626 пациентов (16,7 на 10 000 человек в год, 95% ДИ, 16,3-17,0). В отличие от риска инсульта, риск ИМ не различался между группами (ОР; 1,00, 95% ДИ, 0,87–1,15).

В статистической модели учитывались поправки на ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности и на другие факторы.

Полученный эффект СИОЗС объясняется нарушением функции тромбоцитов, так как ранее было замечено повышение риска тяжелых желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.

Авторы работы признают, что риск инсульта при приеме СИОЗС снижается ненамного, однако даже такое эффективное антиагрегантное средство, как ацетилсалициловая кислота, снижает его не более чем на 30%.

Также они оговариваются, что полученные данные не должны изменить принцип подбора препаратов – они, как и ранее, должны назначаться в соответствии с этиологией и клинической картиной депрессии, возможной эффективностью и побочными эффектами – однако новая информация будет полезна врачам и пациентам при лечении.

Источники:

https://www.medscape.com/

https://n.neurology.org/

Текст подготовил: к.м.н. Круглый Л.Б.