Печень и вредные привычки

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 23 июля 2018Обновлено 26 апреля 2021

Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) — это неинфекционное структурное заболевание печени, характеризующееся изменением ткани паренхимы печени вследствие заполнения клеток печени (гепатоцитов) жиром (стеатоз печени), которое развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени.

 

Все эти изменения неуклонно приводят к:

• разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
• накоплению жировой и формированию фиброзной ткани, что вызывает уже необратимые, структурные (морфологические) изменения паренхимы печени;
• изменению биохимического состава крови;
• развитию метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет);
• в конечном итоге, циррозу.

 

• Метаболический синдром — широко распространённое состояние, характеризующееся снижением биологического действия инсулина (инсулинорезистентность), нарушением углеводного обмена (сахарный диабет II типа), ожирением центрального типа с дисбалансом фракций жира (липопротеинов плазмы и триглицеридов) и артериальной гипертензией.[2][3][4]
• В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет.[7]
• Факторами риска данного заболевания являются:

• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• неправильное питание, переедание;
• длительный приём лекарственных препаратов;
• избыточная масса тела и висцеральное ожирение;
• вредные привычки.

Основными причинам развития НАЖБП являются:[11]

• гормональные нарушения;
• нарушение жирового обмена (дисбаланс липопротеидов плазмы);
• нарушение углеводного обмена (сахарный диабет);
• артериальная гипертензия;
• ночная гипоксемия (синдром обструктивного апноэ сна).

При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %.[3]

Ожирение определяется по формуле вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м))2. Если человек, например, весит 90 кг, а его рост — 167 см, то его ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Этот результат говорит об ожирении I степени.

• 16 и менее — выраженный дефицит массы;
• 16-17,9 — недостаточная масса тела;
• 18-24,9 — нормальный вес;
• 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
• 30-34,9 — ожирение I степени;
• 35-39,9 — ожирение II степени;
• 40 и более — ожирение III степени (морбидное).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.

У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».

 

Часто НАЖБП сопутствуют заболевания желчного пузыря: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь. Реже, в запущенных случаях, возникают признаки портальной гипертензии: увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, данные симптомы наблюдаются на стадии цирроза печени.[7]

К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:

• избыточное поступление свободных жирных кислот (FFA) в печень;
• усиленный синтез свободных жирных кислот печени;
• пониженный уровень бета-окисления свободных жирных кислот;
• снижение синтеза или секреции липопротеинов очень высокой плотности.[7]

 

У пациентов с ожирением в ткани печени повышенно содержание свободных жирных кислот, что и может быть причиной нарушения функций печени, так как жирные кислоты химически активны и могут привести к повреждению биологических мембран гепатоцитов, образуя в них ворота для поступления в клетку эндогенного жира, в частности липидов (преимущественно низкой и очень низкой плотности), а транспортом является сложный эфир — триглицерид.[2]

Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.

 

Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз.[2]

Также важное патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет индукция цитохрома P-450 2E1 (CYP2E1), который может индуцироваться как кетонами, так и диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов.[7] CYP2E1 генерирует токсические свободные радикалы, приводящие к повреждению печени и последующему фиброзу.

Кроме того, патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет эндотоксин-опосредованное повреждение, которое, в свою очередь, усиливает выработку провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8), приводящих к нарушению целостности мембран гепатоцитов и даже к их некрозу[9], а также к развитию воспалительной клеточной инфильтрации как в портальных трактах, так и в дольках печени, что приводит к стеатогепатиту.

 

Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.

В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt:[9][10][11]

• I степень (мягкий НАСГ) — стеатоз крупнокапельный, не более 33-66% поражённых гепацитов;
• II степень (умеренный НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, от 33% до 66% поражённых гепацитов;
• III степень (тяжелый НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, больше 60% поражённых гепацитов.

Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:

• S1 (до 33% жировой инфильтрации);
• S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
• S3 (более 60% жировой инфильтрации)
• F1,F2, F3, цирроз.

 

Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.

К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному.[9] Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.

 

В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов.[7]

Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.

Кода первые два этапа завершены, исследуется структурное состояние печени при помощи УЗИ[4], МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости исследуется морфологическое состояние — биопсия печени.[3]

 

С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии.

На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный.

Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.

 

После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.

С учётом механизма развития заболевания разработаны схемы курсового лечения НАЖБП, направленные на восстановление структуры клеточных мембран, обменных и окислительных процессов внутри клеток печени на молекулярном уровне, очистку печени от внутриклеточного и висцерального жира, который затрудняет её работу.

В процессе лечения производится:

• коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
• нормализация процессов окисления в клетке;
• влияние на основные факторы риска;
• снижение массы тела;
• улучшение структуры печени на обратимых стадиях.

После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.

Курсовые программы лечения занимают от трёх до шести месяцев и подбираются в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. К ним относятся:

1. программа «Лайт»;
2. программа «Медиум»;
3. программа «Премиум»;
4. индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.

Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:

• инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
• сдача контрольных анализов и оценка результатов.

На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.

Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.

К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.

Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.

В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.

1. Ахмедова В.А. Практическая гастроэнтерология. — М.: МИА, 2011. — 416 с.
2. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Винницкая Е.В., Кейян В.А. и др. Сахарный диабет и неалкогольная жировая болезнь печени: грани сопряжённости. — Терапевтический архив, 2017. — № 2. — С. 59-65.
3. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., Ротин Д.Л. Новый неинвазивный метод оценки стеатоза при хронических заболеваниях печени. — Терапевтический архив, 2016. — № 2. — С. 49-57.
4. Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю. Оценка сравнительной эффективности методов инструментальной диагностики стеатоза печени у пациентов с метаболическим синдромом. — Практическая медицина, 2018. — № 2. — С. 16-21.
5. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2015. — № 7. — С. 85-96.
6. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Курс клинической гепатологии. — М., 2008. — 178 с.
7. Российское общество по изучению печени. Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2015. — 38 с.
8. Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Роль митохондриальной цитопатии при стеатозе у больных неалкогольной жировой болезнью печени // Эффективная фармакотерапия. — М.: Медфорум, 2007. — № 16. — С. 16-24.
9. Brunt E.M. Alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. — Clin Liver Dis., 2002; 6(2):399-420.
10. Brunt E.M., Tiniakos D.G. Pathology of steatohepatitis. — Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002; 16(5):691-707.
11. Brunt E.M., Janney CG., Di Bisceglie A.M., Neuschwander-Tetri B.A., Bacon B.R. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. — Am J Gastroenterol, 1999; 94(9):2467-74.
12. White nights of hepatology. An EASL endorsed conference, 2010.

Если тянет на сладкое. Как мы вредим своей печени и как ей помочь

Печень — важный орган. Она выводит вредные вещества, участвует в выработке гормонов, тем самым играет важную роль в работе всех систем нашего тела. При этом печень — самый «молчаливый» орган.

Она начинает болеть, только когда дело уже совсем плохо и мы сами своими действиями, неправильным образом жизни и плохим питанием нанесли ей почти непоправимый вред.

Чем мы вредим печени и как можно ей помочь, рассказывают специалисты.

Что вредит печени?

Обычно мы считаем, что для печени вредны избыточное потребление алкоголя, плохое питание, постоянное употребление жирных продуктов. И, разумеется, эти факторы негативно влияют на орган. Но не только они. Есть множество других обстоятельств, которые могут нанести нашей печени вред.

«Обезвоживание, гиподинамия, хронический стресс, быстрое похудение, недостаток жиров в рационе, переизбыток углеводов, особенно быстрых, жареное, копченое, алкоголь, курение, энергетики, сладкие газировки, недостаток клетчатки, нарушения работы кишечника и бедная микробиота, несбалансированное питание, грибковые инфекции, бактериальные инфекции, различные хронические воспаления в организме, — перечисляет факторы риска для печени диетолог Юлия Хохолкова, специалист по профилактике старения и продлению молодости. — Немаловажно питание, конечно. Например, самые страшные диеты для печени — это низкожировые. А самые опасные продукты — „мусорная еда“, много сахара (хоть и печень любит сахар, но она сама берет его из сложных углеводов), алкоголь».

Коллегу дополняет Евгения Рахманова, диетолог-психолог, специалист по работе с пищевыми зависимостями: «Бесконтрольный прием лекарств и антибиотиков, употребление спиртных напитков, преобладание жирных и копченых блюд — все это ослабляет „защитный барьер“ печени. Также отрицательно на здоровье печени сказываются голодание и переедание. Хронические стрессы, как физические, так и эмоциональные, проникновение инфекций — все это факторы, влекущие сбои в работе печени. Значительный вред печени наносят употребление спиртного и курение. Все эти вредные привычки отравляют наш организм».

Негативно влияет на печень также сидячий образ жизни. По словам Евгении Рахмановой, он может приводить к неалкогольной жировой болезни печени, а недостаток сна часто вызывает пищевые нарушения. Увеличивается тяга к сладостям, жирному и мучному, то есть к тем продуктам, которые негативно отражаются на работе печени.

Кроме того, опасно увлечение модной в последнее время кетодиетой, при которой большая часть калорийности рациона должна приходиться на жиры.

«Особенно поощряются насыщенные жиры: свинина, сало, бекон, масло и тому подобные продукты, — предупреждает Евгения Рахманова. — В итоге — проблемы с печенью.

С таким большим количеством жира кетодиета может ухудшить любые существующие заболевания печени».

Первые звоночки

О том, что печень себя плохо чувствует, мы зачастую узнаем слишком поздно. «Печень — орган, который „терпит“ и не болит практически никогда. Только когда уже совсем все плохо, печень сдаётся, — говорит Юлия Хохолкова. — Причём самая последняя из органов». 

Поэтому нужно особенное внимание обращать на общее состояние огранизма. «Первые признаки плохой работы печени могут появляться при застоях желчи в желчевыводящих путях и желчном пузыре, — добавляет эксперт.

— Как их можно определить? Ноющие или острые боли в правом подреберье.

Также проблемы с печенью могут лежать в основе других проблем со здоровьем: хронической усталости, головных болей, отеков, сухости кожи, экзем, пожелтения кожи, женских гормональных проблем (миомы, эндометриозы), запоров, геморроя, аутоиммунных заболеваний, аллергий».

«Работа печени будет влиять на иммунитет, функционирование эндокринной системы, выделительной и сердечно-сосудистой системы, а также работу органов желудочно-кишечного тракта», — добавляет Евгения Рахманова.

Если у вас повышенная тяга к сладкому, вы иногда чувствуете горечь во рту, испытываете тягу или отвращение к жирной пище, вас мучают газообразование, отрыжка, икота, ярко выражены предменструальный синдром, пигментация, все эти признаки — повод проверить свою печень.

Полезные привычки

Улучшить работу печени не так уж и сложно. Если вы пересмотрели свой образ жизни и рацион, поняли, что наносите вред своей печени, то достаточно будет ввести в свою ежедневную рутину здоровые привычки, которые помогут органу лучше работать.

«Утро нужно начинать со стакана тёплой воды, — предлагает Юлия Хохолкова. — Внедрить в свой режим дня зарядку, подвижные игры и так далее. Чем больше движения, тем лучше работает печень. Сон играет важную роль в хорошей работе печени. С 22-23 часов желательно уже спать». 

Коллегу поддерживает Евгения Рахманова: «Следует вести здоровый и достаточно активный образ жизни, чтобы кровь постоянно очищалась естественным способом. Минимизировать количество стрессов и нормализовать питание. Отказаться от курения и алкоголя.

Вот здоровые привычки, которые желательно ввести в свой обиход:

• сделать рацион более сбалансированным и исключить вредные продукты, в том числе фастфуд;
• обеспечить достаточное количество белка в организме, необходимо включать в ежедневный рацион в районе 70-100 г протеина;
• снизить употребление быстрых углеводов;
• изменить способ приготовления блюд и отказаться от жарки, лучше всего готовить на пару или запекать;
• ввести в рацион полезные растительные жиры (авокадо, орехи, нерафинированные растительные масла) и снизить количество животных».

Не следует также забывать и о необходимом количестве жидкости. «Важно выпивать в день теплой воды из расчета 30-40 мл на 1 кг веса, — советует Юлия Хохолкова, — и тщательно пережевывать пищу. Не нужно ждать, пока заболит печень, чтобы начать вести здоровый образ жизни. Когда она начинает болеть, уже становится „поздно пить Боржоми“».

Берегите печень!

Приближаются самые долгожданные праздники в году. Пора начать подготовку к предстоящим испытаниям едой и вспомнить, как минимизировать их последствия.

Каждый год мы с друзьями…

Эта старая и знакомая всем пластинка включается в конце декабря, и её песня длится никак не меньше двух недель. Основным аккордом становятся регулярные праздничные столы, «начинка» которых может наносить ощутимый удар пищеварительному здоровью по целому ряду направлений.

Слишком большие порции – чем больше еды поступает в желудок, тем сильнее оказывается давление на сфинктер, предотвращающий обратный заброс содержимого желудка в пищевод. Именно туда может поступать пища вместе с желудочным соком, если показатели давления достигнут определённых критических значений, что сопровождается приступом изжоги.

Кроме того, слишком большое количество потребляемой пищи приводит к замедлению работы всей пищеварительной системы, что сопровождается болями и запорами

Слишком много жирного, жареного и сладкого. Обилие жира и сахара в новогодних блюдах замедляет пищеварение, вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс (и снова изжога!), а в более отдалённой перспективе – увеличение веса.

• Чересчур много шоколада, алкоголя, солёных, пряных блюд, которые также вызывают обратный заброс содержимого желудка и рефлюкс.
• Очень мало клетчатки в праздничном меню – это сразу «чувствует» кишечник, который начинает работать медленно и печально, что приводит к запорам.
• Слишком много алкоголя на протяжении достаточно длительного времени может негативно отразиться на работе печени и желчевыводящих путей.
• Предпраздничные стрессы, которые сопровождают выбор подарков, покупку продуктов, подготовку праздничного стола, уборку в доме, связаны с нарушением работы пищеварительного тракта, вздутием и изжогой.

Очевидно, что кардинально изменить ситуацию, например, отказавшись от новогодних застолий, могут далеко не все, а точнее – лишь очень небольшое число стойких и целеустремлённых. И тем не менее, у каждого, кто хочет поддержать организм, есть шанс уменьшить «праздничную» нагрузку на пищеварение и помочь организму с честью вынести испытания.

1. Рождество здорового человека
2. Чтобы дойти до финиша новогодних праздников без потерь, нужно отмечать их сознательно и с ответственностью перед своим же организмом.
3. 
4. Мы подобрали шесть самых простых и эффективных рекомендаций:

1. Планируйте. Согласитесь, что есть вкусно и неполезно мы всё-таки, скорее всего, будем, так давайте делать это хотя бы грамотно. Подумайте, чего вам хочется больше всего, и заранее определитесь, что вы себе позволяете на ужин. Но не налегайте на всё, что попадается под руку. Например, в гостях вам очень понравилась запечённая индейка. Настолько, что вы готовы взять двойную порцию. Возьмите. Но не кладите в тарелку вместе с ней дополнительные «дозы» салатов и бутербродов, которые уютно расположились на расстоянии вытянутой руки.
2. Компенсируйте.Наверняка 31 декабря утром вы отдаёте себе отчёт в том, что вечером вам предстоит «тяжёлый» ужин. Постарайтесь завтракать и обедать в этот день легко: овощи, фрукты, зерновые с высоким содержанием клетчатки помогут пищеварительному тракту работать в сложных условиях более эффективно.
3. Ешьте сознательно.Начиная с предновогодних вечеринок и заканчивая Старым новым годом, угощения будут преследовать вас повсюду. Постарайтесь отдавать себе отчёт, что вы едите. Не стоит рассеянно опускать руку в каждую попавшуюся вазочку с конфетами.
4. Ешьте медленно. Чем степенней вы справляетесь с праздничным ужином, тем выше шанс остановиться вовремя, когда желудок ещё не переполнен коктейлем из салатов, жаркого, пирожных и алкоголя.
5. Ограничьте спиртное. Правило о вазочке с конфетами следует распространить и на алкоголь, которого на рождественские праздники, как правило, в изобилии. Контролируйте, сколько и когда вы выпиваете, чтобы вашей печени не пришлось туго.
6. Двигайтесь. После плотного рождественского ужина не стоит погружать сытого себя в уютное кресло или на мягкий диван. Гораздо полезней отправиться пусть на короткую, но прогулку. Постарайтесь хотя бы приблизиться к обычному для вас темпу физической активности во время каникул.

К бою!

Хочешь мира – готовься к войне. Планируем здоровые рождественские каникулы – собираем препараты, которые помогут быстро ликвидировать последствия переедания. Их не так уж и много. В самый скромный список стоит включить:

• антациды (алюминия фосфат, кальция карбонат + магния карбонат и другие) – это то, что принимали ещё ваши мамы и папы при изжоге; действуют почти сразу, но, впрочем, недолго;
• ингибиторы протонной помпы (омепразол) блокируют выработку соляной кислоты в желудке на длительный период; приняв их утром, вы избавите себя от изжоги на весь день;
• ферментные препараты (панкреатин) помогут поджелудочной железе справляться с повышенными нагрузками;
• противодиарейные препараты (лоперамид) быстро остановят крайне неприятные последствия пищевой инфекции или нарушения работы поджелудочной железы;
• спазмолитики (мебеверин, дротаверин) купируют спазм в пищеварительном тракте;
• ветрогонные препараты (симетикон) помогут избавиться от метеоризма и выглядеть подтянутым весь вечер;
• сорбенты (уголь активированный, кремния диоксид и др.) выведут токсины, попавшие в организм с едой или образовавшиеся в организме.

Так, вооружившись запасом лекарств и советов, можно смело смотреть в завтрашний день, который сулит нам в ближайшем будущем череду весёлых праздников. 

Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Определена худшая привычка для печени — МК

Мы знаем, что печень является жизненно важным органом, но, возможно, мы не осознаем, насколько она жизненно важна: этот орган фильтрует всю кровь в организме, удаляя вредные токсины, и перерабатывает жиры, углеводы и сахар из всего, что мы едим.

 Но, как и в случае с автомобильными двигателями, мы обычно не задумываемся об этом слишком много — до тех пор, пока не возникнет проблема. И проблемы с печенью не так редки, как вы думаете. Некоторые обычные повседневные привычки могут изнурять печень и приводить к ее повреждению, о чем вы даже не подозреваете.

 По мнению ученых, это одни из худших привычек для вашей печени, пишет портал Eat this! Not that!

Потребление слишком большого количества добавленного сахара может привести к развитию инсулинорезистентности. Инсулин — это гормон, который выделяется, когда сахар попадает в кровоток и превращает этот сахар в топливо для организма.

 Но когда ваша система постоянно переполнена сахаром, организм может перестать реагировать на инсулин, в результате чего сахар накапливается в крови. Это может привести к диабету.

 И инсулинорезистентность, и неконтролируемый диабет связаны с повреждением печени.

Пьянство во время пандемии привело к резкому увеличению числа людей, госпитализированных с алкогольной болезнью печени по всей стране.

Алкоголь может серьезно повредить печень, вызвать воспаление и привести к потенциально смертельным заболеваниям, таким как цирроз, рак печени и печеночная недостаточность.

 Чтобы снизить риск, употребляйте алкоголь только в умеренных количествах: не более двух напитков в день для мужчин и не более одного напитка в день для женщин. 

Прием болеутоляющего парацетамола и употребление большего количества жидкости, чем рекомендовано, может вызвать серьезное повреждение печени. «Если вы регулярно пьете больше, чем рекомендованное количество алкогольных напитков в день, лучше всего использовать ацетаминофен только в редких случаях и избегать дневных доз, превышающих 4000 мг», — говорится в клинике Кливленда/

Несколько исследований показали, что малоподвижный образ жизни является основным фактором риска и повреждения печени, включая анализ 2020 года, опубликованный в журнале Lipids in Health and Disease .

 Южнокорейские исследователи проанализировали данные о состоянии здоровья более 13000 человек и обнаружили, что самый малоподвижный квартиль имел почти в пять раз больше риска жирового гепатоза, чем самый активный квартиль, и этот риск увеличивался «по величине» с увеличением количества часов, проведенных в сидячем положении.

 Согласно обзору исследований 2018 года , регулярные упражнения уменьшают жир в печени, даже если они не приводят к потере веса. 

Неалкогольная жировая болезнь печени  получившая название «тихая эпидемия», является наиболее распространенным заболеванием печени в США, которым страдает около 25% взрослых. Это вызвано чрезмерным накоплением жира в печени.

 Это может привести к воспалительному состоянию, называемому неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), рубцеванию (циррозу), раку печени и печеночной недостаточности.

 « Весь спектр ожирения, от избыточного веса до ожирения и тяжелого ожирения, связан с гепатозом», — написали исследователи  в отчете за 2020 год в журнале « Трансляционная гастроэнтерология и гепатология» . Чтобы снизить риск, поддерживайте здоровый вес или при необходимости худейте.

 Согласно обзору исследований 2018 г .Потеря всего 10% веса тела достаточна для излечения НАСГ более чем у 90% людей.  Находится в лишнем весе названо худшей привычкой для здоровья печени.

5 привычек, которые могут разрушить вашу печень

Печень — это уникальный орган, в котором происходит множество биохимических процессов. Одна из главных функций печени — это фильтрация крови, которую она пропускает через себя, освобождая от ненужных «отходов». Однако этот орган принято считать «молчаливым»: даже если печени очень плохо, она не будет болеть. О различных проблемах будут сигналить признаки, которые не сразу помогут догадаться, в чем же именно дело. Поэтому так важно поддерживать печень, ведь простые повседневные действия способны сильно сказаться на здоровье главного «фильтра» организма, пишет портал Eat This, Not That!

Выпивать часто и по чуть-чуть

Не злоупотребляйте алкоголем — это весьма очевидный, но, пожалуй, самый главный совет, говорят врачи. Некоторые предпочитают ежедневно выпивать бокал вина после работы. Иногда одной порцией дело не заканчивается. Другой вариант — привычка выпивать каждые выходные.

Однако чем чаще ваша печень фильтрует кровь после таких «посиделок», тем больше вероятность, что клетки органа будут перегружены, а это приведет к рубцам, а затем и к циррозу.

Сейчас в каждом доме есть аэрозоли: в баллончиках продаются дезодоранты, освежители воздуха, различные чистящие средства, лаки для волос и бог знает что еще.

Химические вещества, которые в них содержатся, могут сильно навредить вашей печени.

Поэтому пользуйтесь бытовыми аэрозолями только в хорошо проветриваемых помещениях, а при распылении тех, где есть ядовитые вещества (например, в отраве для насекомых) обязательно надевайте маску.

«Защищайте органы дыхания при распылении инсектицидов, фунгицидов, краски и других токсичных химикатов. Всегда следуйте инструкциям производителя», — предупредили специалисты.

Забывать про сдачу анализов

Печень — это орган, который не болит. Поэтому раз в год необходимо проходить скрининг на гепатит С. Помните, что на ранней стадии заболевание протекает бессимптомно.

Гепатиты – острые инфекционные заболевания печени, которые часто протекают с серьезными осложнениями.

«Гепатит любого вида характеризуется сильными, но тупыми болями, а также тошнотой, рвотой, высокой температурой, диареей, слабостью, потливостью, ломотой в суставах. При схожей симптоматике поставить диагноз может только врач по результатам анализов», — рассказывал «Доктору Питеру» проктолог Лев Багдасарян.

Если вы решили набить татуировку или сделать пирсинг, то уделите внимание не только работам мастера. В салоне внимательно осмотрите оборудование (все иглы должны быть одноразовыми, машинка и кушетка обязательно оборачиваются защитной пленкой), мастер должен работать в одноразовых медицинских перчатках.

Если не будут соблюдаться все правила, то вы рискуете заразиться гепатитом В, С, ВИЧ, столбняком или туберкулезом.

Пренебрегать физическими нагрузками

Ежедневные тренировки помогают не только сохранить фигуру, избежать сердечно-сосудистых патологий и укрепить мышцы, но и помочь вашей печени, говорят врачи. Однако это не значит, что нужно изматывать себя тренировками: 30 минут физической активности 5 дней в неделю более чем достаточно.

Также не стоит забывать про питание: самой неполезной для печени едой считаются жирные, жареные и соленые блюда, напомнили специалисты. Кроме того, эксперты советуют внимательно относиться к выбору овощей и фруктов, стараясь покупать те, что не содержат пестицидов. Однако как это сделать в условиях мегаполиса, не уточняют.

Опасны для печени: худшие привычки назвали врачи

Печень является одним из важнейших органов. Она выполняет большое количество различных физиологических функций, в числе которых обезвреживание чужеродных веществ, а также пополнение и хранение запаса некоторых витаминов.

Врачи советуют внимательно относится к этому органу и стараться облегчить его работу. По их словам, некоторые неосознанные привычки могут разрушать печень и приводить к непоправимым последствиям.

Употребление алкоголя

Алкоголь заставляет печень работать больше. Когда клетки органа перегружаются, может развиться повреждение ткани, в некоторых случаях это приводит к рубцеванию. Состояние известно как фиброз, пояснили специалисты из Mayo Clinic.

«Пейте алкоголь в умеренных количествах. Для здоровой взрослой женщины это одна порция спиртного напитка в день, для мужчин – две.

Опасным количеством считается более восьми порций алкоголя в неделю для женщин и более 15 – для мужчин», – добавили врачи.

Использование аэрозольных баллончиков

Поскольку печень является своеобразной станцией детоксикации, она фильтрует не только то, что было выпито или съедено, но также химические вещества, попадающие в организм с воздухом.

В клинике посоветовали быть острожными с аэрозольными распылителями, которые следует использовать только в хорошо проветриваемом помещении. «И надевайте маску при распылении инсектицидов, фунгицидов, краски и других токсичных химикатов.

Всегда следуйте инструкциям производителя», – добавили врачи.

Пестициды в продуктах питания

Специалисты из Университета Джонса Хопкинса порекомендовали всегда мыть фрукты и овощи перед их употреблением, чтобы избавиться от химикатов, которые могут быть на продуктах.

Неправильная диета

По словам экспертов из Liver Foundation, большую роль на здоровье печени оказывает соблюдение диеты. Поскольку орган много работает, чтобы вывести из организма все вредное и лишнее, правильный рацион питания только помогает ему в этой функции.

В результате улучшается общее самочувствие и внешний вид, в частности. С другой стороны, если потреблять в большом количестве жирную, жареную или соленую пищу, печень буквально подвергается атаке, что приводит к неприятным последствиям для здоровья.

Ранее врачи рассказали, что заболевание печени включает различные состояния, вызванные вирусами, такими как гепатиты A, B и C, токсинами, употреблением лекарств, алкоголя (жировая болезнь печени и цирроз), рак печени и даже наследственные заболевания, такие как гемохроматоз и болезнь Вильсона. Они назвали главные признаки больного органа.

Как помочь печени с помощью диеты?

Роль печени в работе организма трудно переоценить. Она участвует в пищеварении, детоксикации организма и других процессах.

Это орган, который способен самостоятельно восстанавливаться, но для поддержания его здоровья важно включить в рацион определенные продукты.

Врач-иммунолог, специалист по питанию Алена Парецкая расскажет о 12 самых полезных продуктах, которые нужно включать в рацион. 

№1. Кофе

Кофе – спорный продукт. В исследовании, опубликованном в 2013 году, было доказано, что ежедневное употребление кофе снижает риск развития хронических заболеваний печени и их обострений. В первую очередь, речь идет о жировой болезни печени и онкопатологиях.

В другом исследовании ученые обозначили механизм этого положительного влияния на печень: основной механизм – это влияние на ферменты печени и предотвращение накопления жира в ее тканях. Еще один механизм – действие антиоксидантов на печень, укрепляющих ее защитные свойства и противостоящие онкопатологиям. Но важно отметить, что речь идет о регулярном, но умеренном употреблении кофе. 

№2. Овсянка

Это источник полезной клетчатки, которая участвует в пищеварении и поддерживает его. Известно, что клетчатка овсянки полезна для печени, ведь в ней содержатся бета-глюканы.

Одно из исследований показало, что эти вещества активируют иммунную систему, подавляют воспаление, а также помогают контролировать диабет и предотвращают ожирение.

В другом исследовании, проведенном на грызунах, отмечается, что бета-глюканы помогает уменьшить количество жира, которые хранятся в печени. Однако чтобы говорить о пользе для человека, необходимы дополнительные клинические исследования.

Добавьте в рацион овсяные хлопья, которые требуют варки. Продукты быстрого приготовления, с содержанием сахара и прочих ингредиентов не приносят особой пользы для организма. 

№3. Зеленый чай

Одно из исследований предположило, что зеленый чай снижает риск рака печени. Однако исследование было проведено в малочисленной группе участников. Поэтому для однозначных заверений и утверждений, необходимы дополнительные исследования. 

№4. Чеснок

Чеснок стимулирует работу печени. Ряд исследований, проведенных в 2016 году, показывает, что чеснок помогает снизить массу тела и предотвратить набор лишнего веса и ожирение, что, в свою очередь, можно рассматривать как предрасполагающий фактор для развития жировой болезни печени. 

№5. Ягоды

Черника, малина, клюква содержат большое количество антиоксидантов – полифенолов, защищающих печень от повреждений. Учитывая большое содержание витаминов, минералов и прочих веществ известна польза ягод для поддержания работы иммунитета. 

№6. Виноград

В винограде и его косточках содержатся антиоксиданты, которые положительным образом отражаются на здоровье и работе организма и печени в частности. Известно, что регулярное употребление винограда помогает контролировать воспалительные реакции и предотвращать повреждение печени.

Специалисты рекомендуют включать в рацион свежий виноград, а также качественный сок, который оказывается полезным. 

№7. Грейпфрут

Это весьма полезный продукт, содержащий несколько групп антиоксидантов, которые помогают защищать печень от повреждений, стимулируя восстановление и регенерацию клеток.

Соединения, содержащиеся в этом фрукте, уменьшают накопление жира в печени, а также стимулируют работу ферментов, которые стимулируют похудение и снижают риск развития жировой болезни печени. 

№8. Растительная пища

Все разнообразие овощей и фруктов можно рассматривать как полезную пищу для здоровья печени. В обзоре 2015 года был опубликован перечень растительных продуктов, полезных для печени:

• авокадо;
• бананы;
• свекла;
• брокколи;
• коричневый рис;
• морковь;
• лимоны;
• листовые овощи и зелень;
• арбузы. 

№9. Жирные сорта рыбы

Жирный сорта рыбы – основной источник Омега-3 кислот, которые контролируют воспалительные реакции в организме и участвуют в обменных процессах. Эта группа жиров положительна для полноценной работы печени и профилактики многочисленных заболеваний. Их главная роль – накопление лишних жиров и поддержание нормального уровня ферментов в печени.

Согласно рекомендациям врачей, есть жирную рыбу нужно 2 и более раз в неделю. Для тех людей, которые по каким-либо причинам не могут включать в рацион жирные сорта рыбы, рекомендовано принимать добавки с рыбьим жиром. 

№10. Орехи

Включение в рацион орехов – простой и действенный способ поддержать здоровье печени и защитить ее от многочисленных болезней. В их составе большое количество ненасыщенных жирных кислот, витаминов и антиоксидантов.

В рацион рекомендовано включать грецкие орехи, миндаль, которые помогут сохранить здоровье печени. Но стоит помнить, что чрезмерное употребление орехов может оказаться вредным, ведь они высококалорийны. 

№11. Оливковое масло

Включение в рацион оливкового масла без термической обработки помогает снизить окислительный стресс и улучшить функцию печени. Объяснить такое положительное влияние можно большим содержанием ненасыщенных жирных кислот. 

Какие продукты вредны для печени

Общие рекомендации специалистов однозначны – сбалансированное питание, содержащее все необходимые минералы, витамины и прочие вещества помогают поддерживать здоровье печени. Тем не менее есть продукты, которые могут негативно повлиять на работу печени и их необходимо ограничивать в рационе:

1. Жирное

В эту группу продуктов можно отнести: жареное, фастфуд, полуфабрикаты, снеки и прочие закуски.

2. Крахмалистые продукты

В эту группу можно отнести: хлеб, макаронные изделия, сладкая и сдобная выпечка.

3. Сахар

Чрезмерное употребление сладостей нагружает печень, поэтому целесообразно снизить эту нагрузку.

4. Соль

Это основной источник натрия и калия, которые необходимы для нормальной работы организма. Однако чрезмерное употребление соли также оказывается вредным. Консервы, копчености и соленья содержат большое количество соли.

5. Алкоголь

Пожалуй, это самый вредный продукт для печени. И каждому важно подумать об ограничении и умеренном употреблении алкоголя.
 

Печень – уникальный орган, отвечающий за множество обменных процессов и защитных реакций. Ее клетки способны к регенерации и восстановлению, однако хроническое патологическое воздействие приводит к болезням, со всеми вытекающими последствиями.

Здоровое питание для мужчин — правильное питание для мужчин на каждый день и неделю

Основные принципы здорового образа жизни знакомы всем: нужно соблюдать баланс питательных веществ, употреблять достаточное количество жидкости и следить, чтобы в рационе хватало витаминов и минералов. Но правильное питание для мужчин имеет свои особенности, которые связаны с метаболизмом и гормональным фоном.

Особенности мужского рациона

Мужской метаболизм существенно отличается от женского благодаря гормонам. Основной из них – тестостерон. Он отвечает за вторичные половые признаки, регулирует метаболизм жиров, белков и углеводов. Мужской гормон участвует в делении эритроцитов и насыщении их гемоглобином. Поэтому у мужчин реже, чем у женщин развивается анемия, а норма гемоглобина – выше.

Тестостерон влияет на устойчивость к стрессам, распределение жира в организме, мышечную массу. При его достаточной концентрации мужчина имеет высокое либидо, сексуально активен и вынослив. Но при снижении синтеза гормона в семенниках страдает весь организм.

Выработка тестостерона зависит от многих факторов, правильное питание – один из них. Для нормального синтеза гормона необходим холестерин, поэтому его нельзя полностью исключать из рациона.

Но опасен и избыток животных жиров и простых углеводов, которые приводят к ожирению.

В этом случае в жировой ткани происходит превращение тестостерона в эстрогены – женские половые гормоны, которые наносят удар по потенции.

К мужским особенностям относится повышенный обмен веществ. Поэтому им легче, чем женщинам похудеть, но требуется больше калорий, витаминов и минеральных веществ для поддержания здоровья. На потребность влияет возраст и род деятельности мужчины. Приблизительно при малоактивном образе жизни нужно следующее количество энергии:v

• 18-30 лет – 2400 ккал;
• 31-50 лет – 2200 ккал;
• старше 50 лет – 1800 ккал.

Тем, кто ведет более активный образ жизни, периодически тренируется, необходимо увеличивать калорийность на 200-300 ккал. Если мужчина занимается спортом, физически тяжело работает, то потребность в калориях увеличивается до 3000 в молодом возрасте, но снижается до 2400 после 50 лет.v

Основные правила здорового питания для мужчин

Считается, что основой мужского рациона является мясо. Отчасти это правильно, в мясных продуктах содержится большое количество белка и незаменимых аминокислот, которых нет в растительной пище.

Но и избыток белковой пищи вредит мужскому здоровью, необходимо придерживаться правила – 1 г белка на каждый килограмм массы тела. Но это должны быть качественные натуральные продукты, а не полуфабрикаты.

Овощи и фрукты многие игнорируют, оставляя в порядке исключения картофель, огурцы и помидоры. Но растительная пища полезна для здоровья.

Она является источником многих витаминов, минералов, а также балластных веществ – клетчатки, которая обеспечивает нормальное пищеварение, защищает от развития запоров.

Тем, у кого есть склонность к проблемам с дефекацией, а в еде мало клетчатки, можно дополнить рацион питания клетчаткой в капсулах.

Количество жиров должно быть небольшим, нужно помнить, что для мужского здоровья нужен холестерин. Для поддержания простаты, сохранения половой функции, защиты сосудов и сердца, нервной системы необходимо, чтобы в диете присутствовали омега-3 и омега-6 кислоты. Больше всего их содержится в растительных маслах, жирной рыбе, орехах, ростках пшеницы. Но можно принимать готовый:

• концентрат рыбьего жира;
• комплекс из омега-3, 6, 9 кислот;v
• капсулы Орихиро Омега-3.

Ежедневно в меню должны присутствовать продукты, богатые витаминами и микроэлементами, участвующими в производстве спермы и выработке тестостерона. К таким веществам относятся цинк, селен, витамин С, Е и группа В.

Потребность в них увеличивается в несколько раз, если у мужчины есть вредные привычки – курение или он злоупотребляет спиртным.

Тогда восполнить дефицит только при помощи питания не получится, необходимо принимать специальные витаминные комплексы:

• Эвалар Эффекс;
• Суперум;
• Унитекс;
• Алфавит.

Продукты, вредные для мужского здоровья

Для поддержания здоровья необходимо исключить из питания продукты, которые наносят вред организму. Мясо – любимая мужская пища, но оно должно быть натуральным. В составе колбас, сосисок, фас-фуда много скрытого жира, трансжиров. Они нарушают обмен веществ, повреждают сосуды и приводят к ожирению.

Не относятся к здоровой пище копчености, продукты, богатые красителями, консервантами, искусственными ароматизаторами. Поэтому любая готовая еда должна исключаться из рациона. Лучше потратить время и приготовить полноценное блюдо.

К вредным продуктам также относятся сладкое, мучное. Это источник простых углеводов, которые быстро всасываются в кровь и откладываются в виде подкожного жира. Такие погрешности в питании приводят к развитию ожирения, метаболического синдрома, который включает гипертонию, сахарный диабет 2 типа и атеросклероз сосудов.

Алкогольные напитки, которыми часто злоупотребляют мужчины, тоже вредят здоровью. Они нарушают работу печени, приводят к накоплению в крови вредных продуктов метаболизма.

Пиво содержит фитоэстрогены – растительные аналоги женских гормонов, которые вызывают нарушения потенции и ожирение по женскому типу. Иногда похудение не помогает восстановить сексуальную функцию.

Но помогают в этом растительные таблетки Ловетон.

Полезные продукты

Чтобы составить правильную программу питания, необходимо взять за основу полезные продукты. Чередуя разные типы белковой пищи, включая необходимо количество жиров и углеводов, можно поддержать свое здоровье и улучшить самочувствие.

Полезной для мужчин считают следующую еду:

• мясо нежирных сортов – телятина, курица, индейка, крольчатина;
• жирные сорта рыбы – сельдь, форель, скумбрия, семга;
• кисломолочные продукты – творог, кефир, натуральный йогурт, ряженка, сметана, нежирные сливки;
• морепродукты – креветки, крабы, осьминоги, а также раки;
• растительная пища – любые овощи и фрукты;
• орехи, грибы.

Молоко тоже можно включать в свой рацион, оно относится к здоровой пище. Но у некоторых взрослых людей имеется непереносимость молочного белка, что проявляется диареей. Поэтому к цельному молоку нужно относиться с осторожностью.

Как составить недельный рацион мужчине

Правильно составленный план питания позволит поддерживать оптимальный баланс нутриентов, витаминов и не ощущать чувства голода. Поэтому в течение дня необходимо не менее 4-5 приемов пищи приблизительно через каждых 3 часа.

Завтрак должен быть сытным и содержать достаточное количества белка и углеводов. Причем белок должен легко усваиваться. Поэтому утром можно приготовить омлет, яичницу, кашу на молоке, творожную запеканку. Бутерброды с колбасой, маслом нельзя назвать правильным питанием.

Следующий прием пищи может быть в виде перекуса через 2 часа после завтрака. Достаточно в это время выпить кефир, йогурт, съесть фрукт. В обед нужно получить основное количество калорий и питательных веществ. Поэтому используют рецепты сытных мясных блюд, субпродукты. План обедов можно составить на неделю. Он может выглядеть так:

• понедельник – куриная грудка с гарниром из тушеных овощей;
• вторник – запеченная телятина с картофельным пюре;
• среда – рыбный стейк с рисом;
• четверг – ризотто с курицей и овощами;
• пятница – макароны с отбивной из любого мяса;
• суббота – куриная печень с гречкой;
• воскресенье – запеченная скумбрия с овощным рагу.

Чтобы правильно питаться, необязательно ежедневно есть суп. Это блюдо полезно, но слишком крепкий мясной бульон может плохо сказаться на пищеварении. Но обязательно в обед добавлять любой салат из овощей. Если обед не выходит приготовить дома, приходится ехать в кафе, лучше отдать предпочтение тем заведениям, где готовят домашнюю пищу.

На полдник можно приготовить салат из свежих или отварных овощей, блюда из творога, фрукты или кисломолочные продукты.

Ужин должен быть не позднее 3 часов до сна, чтобы съеденное не отложилось в виде жира, а желудок успел переварить пищу.

Для ужина рекомендуется выбирать простые блюда, не есть тяжелые жирные и жареные блюда, белковую еду. Предпочтение лучше отдать углеводам – кашам, овощам, а также кисломолочным продуктам.

Питаться необходимо регулярно, голод также вреден для организма, как и переедание. Не забывать про питьевой режим. В среднем мужчине требуется 1,5 л жидкости в день, но при повышенных нагрузках, при работе под палящим солнцем, количество воды значительно увеличивается.

Диетическое питание

В некоторых случаях правила питания изменяются. Если мужчине необходимо похудеть, нужна эффективная диета. Она направлена на контроль потребляемых калорий, уменьшение количества жира, сахаров и блюд, усиливающих аппетит.

При этом необходимо увеличивать физическую нагрузку. Мужчинам, которые хотят похудеть, важно вводить в рацион L-лизин, который контролирует углеводный обмен.

Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы при избыточном весе, поддержания половой функции поможет L-аргинин.

Диета не сопровождается уменьшением количества приемов пищи, иначе будет появляться чувство голода. Необходимо просто сократить энергетическую ценность за счет включения в меню большего количества овощей и фруктов.

При соблюдении диеты для похудения, лучше составить рацион на неделю и тщательно придерживаться его. Это позволит соблюдать калорийность пищи, контролировать вес и избегать вредных продуктов. Но не следует забывать, что еда – это только одна из составляющих здорового образа жизни, который включает отказ от вредных привычек, физическую активность и достаточное время для отдыха.

Будик Александр Михайлович, невролог, КМН, главный врач медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ