Пульс расскажет о времени смерти

Когда пациент приближается к смерти, в его теле происходят изменения. Они касаются дыхания, кровообращения, сознания. Мы подробно объясняем, что происходит: если понять смерть, возможно, мы будем меньше ее бояться.

Якоб Зимманк

Автор статьи — в прошлом сотрудник паллиативной службы, которая курирует умирающих на дому. Он был поражен тем, как спокойно многие люди смотрят в лицо собственной смерти.

Когда начинается умирание? В какой момент человек начинает свой путь к смерти?

Умирание начинается задолго до того, как мы появимся на свет. Оно закладывается еще в утробе, в скоплении клеток, из которого формируется будущий ребёнок. Некоторые клетки лишние, и они должны освободить место для новых. Только так смогут появиться органы ребенка.

Именно за счет этого почек только две, а пальцев на руке — только десять. В геноме каждой клетки уже заложены программы, которые действуют как своеобразная «катапульта». Она включается в тот момент, когда клетка становится ненужной или опасной для организма.

В этом случае клетка добровольно уничтожает саму себя.

Становление человека — это процесс, в котором участвуют как жизнь, так и смерть. По словам доктора паллиативной медицины Жана-Доменико Боразио, смерть — это «необходимое условие для того, чтобы мы в принципе могли появиться на свет как жизнеспособные организмы».

«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье» –
Жан-Доменико Боразио, врач паллиативной помощи

Смерть вездесуща — но, появившись на свет, мы забываем об этом.
И, если всё хорошо, то смерть снова появится в нашей жизни только через несколько десятков лет. Нередко это будет заболевание, которое нельзя вылечить: рак, болезнь сердца или заболевание почек, из-за которого они больше не могут очищать кровь. И вот тогда начинается процесс умирания.

«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье. Органы человеческого тела прекращают функционировать постепенно, не все одновременно, а затем в какой-то момент их работа прекращается» — рассказывает доктор Боразио.
В результате цепной реакции перестают работать печень, почки, лёгкие и сердце.

Заболевания бывают самые различные, однако в конце жизни всё всегда идёт по одной и той же схеме: сердце прекращает биться, останавливается дыхание и в последнюю очередь угасает сознание.
При этом очень трудно разделить работу сердца и головного мозга.

Если сердце перестает качать кровь, насыщенную кислородом, клетки мозга начинают гибнуть уже через несколько секунд. А через несколько минут наступает смерть мозга: на ЭЭГ в этот момент будет видна прямая линия вместо привычных кривых и зубцов.

Перестают работать и рефлексы, которыми управляют глубинные отделы мозга, ответственные за дыхание, глотание и сознание. Таким образом, когда сердце останавливается, вслед за ним прекращает свою работу и головной мозг.

Бывает и наоборот. В головном мозге находятся центры, которые регулируют все жизненно важные функции: кровяное давление, работу сердца, дыхание. Если произойдет повреждение этих центров — дыхание прекратится, сердечный ритм нарушится.

Часто такое повреждение наступает, когда в результате автокатастрофы или несчастного случая резко повышается внутричерепное давление. Кости черепа твёрдые, поэтому при сильном ударе мягкие ткани мозга выдавливаются в единственное естественное отверстие, которое есть в черепе, — большое затылочное отверстие.

Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом (спинной мозг переходит в ствол головного мозга). Если ствол мозга пережат или повреждён, человек умирает.

Однозначных признаков нет, но есть общие закономерности

Последние годы, месяцы и дни жизни умирающие проживают по-разному.
«Процесс умирания очень индивидуален», — рассказывает Лукас Радбрух, президент Немецкого общества паллиативной медицины и профессор Университетской клиники Бонна.
Часто он длится месяцы и даже годы.

Медики разделяют умирание на три стадии: в начале наступает «терминальная» стадия, которая продолжается один-два года. В это время постепенно снижается функционирование отдельных внутренних органов, умирающий всё чаще испытывает усталость. Затем следует «предфинальная» стадия, которая может длиться несколько недель или месяцев.

В это время появляются такие симптомы, как одышка и боль. И, наконец, «финальная» стадия — последние дни. Больной перестаёт есть и пить и медленно угасает.

«Важно помнить, что такое разделение умирания на этапы — не более чем условность» — отмечает Радбрух. Оно важно для обеспечения лечения и ухода, но не даёт точной картины, «не помогает определить, когда больной умрёт».

«Раньше считалось, что о приближении смерти свидетельствует бледность кожи в области носогубного треугольника» — говорит Радбрух. Но это тоже ненадёжный признак.
Сейчас исследования, которые позволяют точно определить время смерти, находятся на начальной стадии.

Некоторые ученые исследуют пробы крови на наличие маркеров, при помощи которых можно будет рассчитать оставшуюся продолжительность жизни.

По словам Радбруха, лучше всего спросить лечащего врача: удивилась бы она, если бы узнала, что больной умер этой ночью или на будущих выходных? Если врач скажет, что не удивлена, — значит, пора готовиться к смерти.

Часть 2. Предсмертный хрип

Несмотря на то, что умирание — процесс строго индивидуальный, есть определённые физические изменения, общие для большинства пациентов (Palliative Care Review: Plonk&Arnold, 2005).

По мере приближения к смерти схожих черт всё больше, хотя причина смерти может быть разной. Умирающие обессилены, дышат с трудом и испытывают боль.

Дыхание меняется: сначала оно становится неглубоким, затем — прерывистым, однако через некоторое время умирающий снова может сделать глубокий вдох.

Врачи предполагают, что к этому моменту центры мозга, отвечающие за дыхание, уже поражены. Они с опозданием реагируют на наличие в крови углекислого газа, позволяя ему накопиться в большом количестве.

В некоторых случаях при дыхании возникают шумы, один из них раньше носил название «предсмертного хрипа».

Из-за невозможности отхаркивания и откашливания в глотке и бронхах скапливается секрет, который влияет на прохождение воздушного потока при дыхании.

Предсмертные хрипы — это нередко ужасный звук, однако нет никаких данных о том, что умирающий в этот момент страдает.

То же самое касается повышения уровня углекислого газа в крови — предполагается, что это оказывает скорее успокаивающее и усыпляющее действие.

Предсмертный хрип (как следует из названия) свидетельствует о том, что смерть близка (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Когда остаётся совсем немного времени, хрипы могут стать неконтролируемыми.

Кроме того, в последние дни и часы перед смертью наблюдаются изменения в кровообращении. Организм пытается доставить то небольшое количество кислорода, которое сердце ещё в состоянии прокачать с кровью, к жизненно важным органам.

«Пульс слабеет и часто едва прощупывается, руки холодеют, а губы могут посинеть, — объясняет Лукас Радбрух. — Это стрессовая реакция».

В некоторых случаях сердце начинает биться быстрее, а давление падает, может даже появиться небольшая лихорадка.

Когда сознание меркнет

Радбрух говорит: «Кто-то до последнего вздоха остаётся в сознании. Другой может испытывать беспокойство и даже галлюцинации. А третий просто тихо угасает».

Причин для таких изменений достаточно. С одной стороны, вследствие неравномерного притока крови и кислорода нарушается метаболизм головного мозга. С другой стороны, некоторые органы перестают работать, и из-за этого в крови накапливаются токсичные вещества.

Например, мочевина, которая выводится через почки, может в больших концентрациях повреждать нервные клетки. (Но и от этого умирающий не страдает. Забытье, вызванное высокой концентрацией мочевины в крови, схоже с наркозом — человеку не больно, даже приятно.

)

Кроме мочевины, в крови умирающего в большом количестве накапливаются кетоновые тела, которые тоже воздействуют на сознание человека.

Они вырабатываются из жира и в условиях дефицита энергии используются организмом как заменитель глюкозы, необходимой для питания головного мозга и мышц.

Именно это и происходит при умирании: человек перестает есть, но не испытывает чувства голода (JAMA: McCann et al., 1994).

Умирая, многие пациенты тихо угасают или, напротив, возбуждены и что-то взволнованно шепчут. Может сложиться впечатление, что они уже покинули этот мир, однако несмотря на это, «мы должны относиться к умирающим так, как будто они всё понимают», — подчеркивает Лукас Радбрух. «Нам точно не известно, как много они способны воспринять».

Многие пациенты продолжали воспринимать происходящее даже после остановки сердца. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования. Учёные опросили 140 человек из Великобритании, Австрии и США, переживших остановку сердца. Девять процентов опрошенных сообщили, что испытали околосмертные переживания: чувствовали страх, видели свет или членов семьи.

Двое из опрошенных помнили процесс собственного реанимирования. Один из них рассказывал о том, что наблюдал за действиями врачей сверху, из угла комнаты.

Он помнит, что врачи включили дефибриллятор и пытались «запустить» сердце, заставить его снова биться в нужном ритме. И это совпадало с тем, что происходило в действительности.

Интересно, что больной пришёл в сознание только через несколько минут после остановки сердца.

Последний фейерверк

Когда сердце останавливается и перестаёт снабжать головной мозг кислородом, нервные клетки гибнут не сразу. Напротив, их активность резко возрастает. Об этом сообщают учёные, которые исследовали электрическую активность мозга у лабораторных крыс (мозг крысы во многом схож с мозгом человека).

Через несколько минут после того, как у грызунов переставало биться сердце, можно было наблюдать всплеск электрической активности — исключительно сильный.

«Это может объяснить, почему воспоминания больных, переживших клиническую смерть, настолько реальные и точные», — пишет один из авторов исследования, анестезиолог Джордж Машур (George Mashour) из Медицинской школы при Мичиганском университете.

Когда останавливается сердце, в головном мозге происходит настоящий «фейерверк». Нервные клетки выбрасывают колоссальное количество норадреналина, который воздействует на лобные доли мозга и обостряет внимание.

Также происходит выброс серотонина, поэтому возможны галлюцинации и мистические озарения. И в самый последний момент из среднего мозга поступает дофамин. Он отвечает за чувство удовлетворения, дарит ощущение тепла и радости.

Возможно, даже счастья.

• Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE.
• Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.
• Как поддержать пациентов хосписов?
• Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:
• 
• Спасибо вам всегда.

1. Поделиться

Каким должен быть пульс у взрослого: норма и патология

Каким бывает пульс? От чего зависят его значения? Всегда ли пульс равен частоте сердечных сокращений?

• На эти и другие вопросы нам помогала искать ответы врач-терапевт, кардиолог «Клиника Эксперт Воронеж» Калинина Ангелина Анатольевна.
• — Ангелина Анатольевна, что такое пульс и от чего зависит его частота?
• Пульс — это ритмическое колебание стенок артерий, связанное с поступлением в них определённого количества крови при сокращении сердца и изменением давления.
• На частоту пульса влияют:
• — уровень физической активности (покой, нагрузка);
• — состояние сердечной мышцы и клапанов;
• — величина артериального давления;
• — работа нейроэндокринной системы;
• — уровень основного обмена веществ (один из критериев — температура тела).

В СИЛУ ТОГО, ЧТО ПУЛЬС МОЖЕТ БЫТЬ НЕРИТМИЧНЫМ, РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ СЧИТАТЬ ЕГО НЕ МЕНЕЕ, ЧЕМ

В ТЕЧЕНИЕ 60 СЕКУНД

Ситуативное повышение пульса возможно при приёме определённых веществ (как лекарственных, так и токсических), также такое бывает у человека в положительном и отрицательном эмоциональном состоянии (радость, страх, гнев и т.д.).

— Как правильно измерить пульс?

Главным образом с помощью пальпации (ощупывания) сосуда. Пульс можно посчитать на лучевой, сонной, височной, бедренной артериях. Но на практике наиболее часто используется лучевая артерия.

Запястье той или иной руки охватывается пальцами в области лучезапястного сустава, нащупывается артерия, прижимается 2-3-мя пальцами, и подсчитывается пульс.

Читайте материал по теме: Каким должно быть артериальное давление у ребёнка?

Обычно пульс считается в течение 1 минуты. В литературе можно встретить методики измерения, когда пульс подсчитывается за 15 секунд, а затем умножается на 4, либо за 30 секунд с последующим умножением на 2. Однако в силу того, что пульс может быть неритмичным, рекомендуется во всех случаях считать его не менее, чем в течение 60 секунд.

— В китайской медицине существует метод диагностики по пульсу. На самом деле — о чём может рассказать пульс?

Косвенно по пульсу можно судить о сердечном ритме (и его нарушении), состоянии миокарда, клапанов сердца, сосудов и сосудистой стенки, уровне основного обмена веществ, работе вегетативной нервной системы, эмоциональном состоянии человека.

Читайте материал по теме: Сердце, почему тебе не хочется покоя? От чего бывает тахикардия?

— Каким должен быть пульс у взрослого человека в норме?

По разным данным в норме у взрослых он колеблется в пределах 60-80, 60-90 ударов в минуту. Число пульсовых ударов равно частоте сердечных сокращений (ЧСС), т.е.

в норме не должно быть так называемого дефицита пульса (ситуация, когда его частота меньше ЧСС. Такое встречается, например, при мерцательной аритмии).

Кроме того, в норме пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

— Что влияет на пульс человека? От каких факторов он зависит?

Факторов несколько. На симметричность пульса влияет уменьшение просвета одной из артерий, неправильное её расположение (собственно лучевой, либо вышележащих, ветвью которых является лучевая), сдавление артерии (например, аневризмой аорты, новообразованием, увеличенными лимфоузлами).

1. В НОРМЕ У ВЗРОСЛЫХ ПУЛЬС КОЛЕБЛЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ 60-80, 60-90 УДАРОВ В МИНУТУ
2. На пульс также оказывает влияние сердечный ритм; адекватность сократительной способности сердца и количество крови, выбрасываемое в аорту при сокращении левого желудочка; состояние стенки артерии; работа клапанного аппарата.
3. — По каким причинам пульс может сократиться?
4. Если под этим понимается урежение пульса, то в норме такое возможно при интенсивных спортивных тренировках, в состоянии сна.
5. Более редкий, замедленный пульс, как показатель патологии, может быть при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца, стенозе аортального клапана, расстройстве функционирования вегетативной нервной системы, отравлении, отдельных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бруцеллёз).
6. Читайте материал по теме: Существует ли диагноз вегето-сосудистая дистония?
7. Снижать частоту пульса может приём определённых медикаментов (бета-блокаторы, антиаритмические препараты).
8. — Если пульс низкий, это означает, что у человека и артериальное давление низкое?

Если под низким пульсом понимается редкий, то такая взаимосвязь бывает не всегда. Бывают ситуации, когда пульс редкий, а давление повышено.

• Читайте материал по теме: По каким причинам давление может быть низким?
• — При каких состояниях пульс может быть высоким?
• Если под высоким пульсом понимается его учащение, то причиной может быть физическая нагрузка, стрессовое воздействие, употребление кофеин-содержащих напитков, ряда лекарственных средств (например, эуфиллин, нифедипин, кордиамин, сальбутамол, атропин).
• Частый пульс может быть при различных патологиях: заболеваниях сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма и проводимости; поражения миокарда и перикарда, клапанного аппарата; сердечная недостаточность), дисфункции вегетативной нервной системы с преобладанием влияния её симпатического отдела, большинстве инфекционных заболеваний, болезнях эндокринной системы (тиреотоксикоз), кровотечении из желудочно-кишечного тракта, отёке легких, тромбоэмболии лёгочной артерии, шоках и ряде других.
• — Ангелина Анатольевна, высокий пульс всегда сопровождается повышением давления или это необязательно?
• Нет, такое бывает не всегда.
• Читайте материал по теме: Полный гид по высокому давлению: часто задаваемые вопросы
• — При каких показателях пульса необходима срочная медицинская помощь?

Параметры пульса сами по себе не всегда являются поводом для срочного обращения к врачу. Однако если урежение или учащение пульса сопровождается какими-либо симптомами (например, при редком пульсе отмечается головокружение и потеря сознания), то следует срочно обратиться к доктору.

— Как в домашних условиях оказать первую помощь человеку, у которого высокий или низкий пульс?

Необходимо уточнить, бывали ли такие состояния ранее, с чем они были связаны, как переносились; какими заболеваниями страдает и перенёс в прошлом.

Обязательно нужно спросить о принимаемых человеком препаратах: возможно, что он забыл принять лекарство (например, бета-блокатор), в связи с чем у него участился пульс. Приём препарата в таком случае может быть первой помощью.

БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНЫЙ ВЫЗОВ СКОРОЙ НЕОБХОДИМ В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ УЧАЩЁННОГО ИЛИ РЕДКОГО ПУЛЬСА РАЗВИЛОСЬ ВПЕРВЫЕ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ЧЕЛОВЕК РАНЕЕ ПЕРЕНЁС

КАКИЕ-ТО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При наличии тонометра и термометра измерить артериальное давление и температуру тела. Снижение высоких цифр и того, и другого показателя также может положительно сказаться на частоте пульса.

При стрессе, вегетативной дисфункции необходимо постараться успокоить больного. Может помочь приём одного из таких препаратов, как валокордин, корвалол, валериана, пустырник.

При редком пульсе лучше, если человек ляжет. Разумеется, что лечь нужно и при частом пульсе, если это состояние сопровождается общей слабостью, чувством дурноты, головокружением.

Если низкий пульс сопровождается низким артериальным давлением, можно выпить чай, кофе.

При отсутствии положительных изменений необходимо вызвать скорую.

Кроме того, безотлагательный её вызов также нужен в случае впервые (и, особенно, внезапно) развившегося учащения или урежения пульса; прогрессивного ухудшения самочувствия, особенно у человека, перенесшего определённые заболевания ранее (например, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда или инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, отёк лёгких, тромбоэмболия легочной артерии).

Стук смерти: назван опасный для жизни пульс — Газета.Ru

Высокая частота сердечных сокращений в среднем возрасте связана с ростом риска преждевременной смерти в два раза, выяснили шведские ученые. О точных причинах этого они пока говорить не берутся, но отмечают, что контроль за изменением ЧСС с возрастом поможет оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Частота сердечных сокращений в состоянии покоя в среднем возрасте связана с продолжительностью жизни — если она составляет 75 ударов в минуту, то риск ранней смерти ото всех причин удваивается, выяснили специалисты из Гетеборгского университета. Исследование было опубликовано в журнале Open Heart.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) — это физиологический показатель сердцебиения, использующийся в медицине и спортивной практике. Она меняется с возрастом, нормой в 40-50 лет считаются 65-90 ударов в минуту, от 51 года — 60-90 ударов в минуту.

При этом считается, что меньшее количество ударов в минуту (в пределах нормы, разумеется) указывает на хорошее состояние сердечно-сосудистой системы и более эффективную работу сердца.

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти среди населения среднего и пожилого возраста, пишут исследователи. Ранее была продемонстрирована связь между ростом ЧСС и увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, а также ростом смертности от них. Однако данных о том, как изменение ЧСС с возрастом влияет на эти риски, было недостаточно.

Исследователей заинтересовало, как ЧСС на верхней границе нормы влияет на здоровье в долгосрочной перспективе и связана ли она с риском преждевременной, до 75 лет, смерти.

В 1993 году они отобрали 798 мужчин, которые родились в 1943 году в Швеции, в городе Гетеборг.

Участники исследования заполнили опросники, рассказав об образе жизни, уровнях стресса, сердечно-сосудистых заболеваниях в семье.

Также они прошли обследование, по итогам которого исследователи разделили их на четыре категории в зависимости от ЧСС — 55 и менее ударов в минуту, 56-65 ударов в минуту, 66-75 ударов в минуту и более 75 ударов в минуту.

В 2003 и 2014 годах ученые снова обследовали тех участников исследования, которые еще были живы (654 и 536 человек соответственно). Итого за годы наблюдений 119 мужчин умерли до 71 года, у 237 развились сердечно-сосудистые заболевания и у 113 — ишемическая болезнь сердца. С 2003 года у 111 участников эксперимента ЧСС увеличилась, у 205 осталась примерно такой же, а у 338 — снизилась.

Те из участников, у которых в 1993 году ЧСС была выше 55 ударов в минуту, чаще были курильщиками, меньше внимания уделяли физической активности и были более подвержены стрессу. Кроме того, у них чаще наблюдались другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний — повышенное артериальное давление и лишний вес.

• ЧСС выше 75 ударов в минуту оказалась связана с в почти в два раза более высоким риском смерти от любых причин помимо сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца по сравнению с ЧСС 55 ударов в минуту и ниже.
• Кроме того, стабильная ЧСС в 1993-2003 годах, когда участникам исследования было 50-60 лет, оказалась связана с 44% снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение следующих 11 лет по сравнению с ЧСС, которая возросла за этот период.
• Каждое увеличение ЧСС на единицу давало прирост в 3% к риску смерти ото всех причин, 1% к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и 2% к риску ишемической болезни сердца.
• Авторы работы предполагают, что высокая ЧСС увеличивает механическую нагрузку на сердце и способствует повышению давления, тем самым способствуя развитию коронарного атеросклероза и ишемии миокарда.

Также высокая ЧСС свидетельствует о гиперактивности симпатической нервной системы, которая активируется при стрессовых реакциях.

Это повышает риск развития ожирения, которое, в свою очередь, может приводить к резистентности к инсулину, росту уровня мочевой кислоты, нарушению липидного обмена и гипертонии.

Все эти явления отрицательно сказываются на работе организма и повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Это лишь обсервационное исследование, предупреждают ученые, поэтому не стоит на его основе делать выводы о выявленных изменениях в рисках. Кроме того, в нем участвовали только мужчины, поэтому нельзя сказать, распространяются ли его результаты на всех людей.

Тем не менее, считают они, полученные данные имеют клиническое значение, так как отслеживание изменений ЧСС в покое может быть важным фактором при выявлении будущего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Паллиативная помощь в последние дни жизни человека — Про Паллиатив

• «Те, кого мы сами сопровождаем в последней фазе жизни, 
• учат нас тому, 
• что подготовка к смерти — это и есть лучшая подготовка к самой жизни»

Смерть паллиативного пациента — это естественный исход хронического заболевания.

Задача врача — не искусственное продление процесса умирания, а сохранение качества жизни человека до самого конца.

Медики должны облегчить тягостные симптомы, обеспечить пациенту высококлассный, деликатный уход, а также помочь его близким пережить потерю родного человека.

Статья подготовлена по материалам вебинара Дианы Ситниковой, заведующего отделением в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи ДЗМ. 

Почему мы не проводим реанимационные мероприятия паллиативным пациентам? 

Реанимационные мероприятия паллиативному пациенту приводят к искусственному продлению процесса умирания. Есть и законодательное обоснование этого.  

В федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» сказано:

Реанимационные мероприятия не проводятся: при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально необратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) и на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Реанимация. Может ли она помочь?Что надо знать о реанимации и состоянии человека в терминальной стадии болезни, чтобы принять правильное решение в конце жизни близкого

Какие бывают терминальные состояния

• Предагония;
• Терминальная пауза;
• Агония;
• Клиническая смерть;
• Биологическая смерть (о каждой из них подробней — далее).

Что надо успеть сделать врачу:

• Скорректировать уход за пациентом — сделать его более щадящим, отказаться от ненужных манипуляций;
• Удалить ненужные дренажи, катетеры, назогастральные зонды и пр.;
• Скорректировать терапию, отменить препараты, которые не повлияют на качество и продолжительность жизни;

Важно

Необходимо продолжать обезболивание с возможной титрацией дозы для достижения адекватного обезболивающего эффекта до самого конца!

• Обсудить с близкими пациента его состояние и объяснить, чего ждать. 

Общение с близкими пациента

• Расскажите родственникам пациента, что будет происходить с их близким. Обратите их внимание на следующее: то, что они воспринимают как мучения, не всегда таковым является для пациента.
• Дайте людям время принять неизбежность утраты — насколько это вообще возможно.
• Напомните им, что немаловажно успеть решить бытовые, юридические и гражданские вопросы: написать завещание, дарственные и пр. 
• Помогите людям провести время с близким человеком: сказать недосказанное, что-то доделать.Духовное завещание: как передать близким свой опытО практике написания писем, в которых человек может подытожить свою жизнь, дать напутствие и поделиться уроками с теми, кто останется после его ухода

Что можно сделать для пациента? 

Если человек находится в стационаре, по возможности переведите его в отдельную палату, обеспечьте комфортные условия. Если человек религиозен, предложите пригласить священнослужителя и организуйте этот визит, если пациент согласится. 

Организуйте индивидуальный сестринский пост.

Человек не должен уходить в одиночестве, даже если он уже без сознания. С пациентом все время должен находиться кто-то из младшего или сестринского персонала.

Не привлекайте к этому волонтеров или стажеров — они могут быть некомпетентны в этом. Человек рядом должен успеть заметить изменения в состоянии пациента и вовремя сообщить об этом врачу.

Подробней о каждой фазе умирания

Предагония 

Предагония характеризуется выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, которые приводят к гипоксии. В ЦНС в этот момент преобладает процесс торможения, электрическая активность коры головного мозга угасает. 

Предагония может длиться от 1 дня до 1 месяца. Длительность зависит от скорости прогрессирования основного заболевания, от возраста пациента и изначальных ресурсов организма.

Симптомы предагонии:

• Склонность к гипотонии, нарушение гемодинамики;
• Сначала тахикардия, тахипноэ —  затем брадикардия и брадипноэ;
• Прогрессирующее угнетение уровня сознания. От ясного сознания до комы;
• Нарастание гипоксии;
• Если пациент в сознании, постепенное снижение аппетита;
• Олигурия, изменение кожных покровов;
• Цианоз, мраморность кожных покровов;
• Гипертермия.Практические рекомендации по лечению тягостных симптомовВ помощь медицинским специалистам подготовили практические рекомендации по лечению наиболее часто встречаемых тягостных симптомов и состояний в паллиативной практике: тошноты и рвоты, одышки, запоров, зуда, икоты, анорексии и кахексии.

Что нужно делать в этот период?

Сначала нужно постепенно снизить гидратационную терапию (инфузии или энтеральное питание). Если жизненный прогноз исчисляется несколькими часами — полностью прекратить. Это следует делать, если пациент уже без сознания.

Важно

Все действия надо обязательно согласовать с родственниками пациента.

Продолжить симптоматическую терапию — если есть какие-либо тягостные симптомы, в том числе боль, продолжить их купировать.

Если пациент находится дома, вопрос о его госпитализации ставится в случае:

• Если у человека некупируемый в домашних условиях болевой или судорожный синдром; 
• Делирий, требующий медикаментозной седации; 
• Явные дефекты ухода;
• Если родственники физически не могут ухаживать за человеком в тяжелом состоянии; 
• Если о госпитализации просит сам пациент или его близкие, которые не готовы к тому, чтобы человек уходил дома. 

В этой фазе мы стараемся выбрать наименее инвазивный способ введения препаратов пациенту. Чаще всего это трансбуккальный способ. Если пациент еще глотает, можно продолжить таблетированные формы.

Также можно вводить препараты трансдермально. К инъекционным введениям подкожно или внутривенно следует переходить только при необходимости — при полном угнетении сознания, отсутствии глотания.

Внутримышечного способа, как самого болезненного, стараемся избегать.

Терминальная пауза

Эту фазу часто бывает сложно выявить. Терминальную паузу характеризуют:

• Внезапная остановка дыхания; 
• Сознание полностью отсутствует; 
• Периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют; 
• Мышечный тонус минимальный; 
• Возможно полное прекращение сердечной деятельности. 

Чаще всего терминальная пауза завершается клинической смертью, минуя все последующие фазы.

Агония

В это период происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни. На фоне выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров.

Продолжительность агонии зависит от вида и механизма смерти, а также от адаптивных возможностей организма. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, а иногда вообще отсутствовать.

Доктор Элизабет Кюблер-Росс. Из книги «Посреди жизни»Автор концепции пяти стадий переживания горя, она видела ужасы войны, стала доктором в 31 год и посвятила жизнь заботе о неизлечимо больных

Признаки агонии:

• Сознание отсутствует; 
• Терминальное (агональное) дыхание;
• Снижение реакции зрачков на свет, глоточный или роговичный рефлекс отсутствуют;
• Мышечный тонус снижен, но может быть децеребрационная ригидность мышц;
• Судороги;
• Гипертермия или гипотермия;
• Нарушение гемодинамики; 
• Пульс можно прощупать только на сонных артериях;
• Отхождение биологических рвот и отхождение кала и мочи;
• Сухожильные рефлексы отсутствуют;
• Возможна максимальная активация жизненных сил организма (бывает редко);
• Синдром Лазаря, когда появляются сгибательные движения в туловище и конечностях, и пациент как бы садится, поднимая руки к лицу — так называемая «поза боксера» (бывает крайне редко).

В конце агонии полностью исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности.

Что нужно делать в этот период?

Продолжить прием опиоидных анальгетиков. Однако, если пациент без сознания, если нет  никаких болевых признаков и, по всей вероятности, финал жизни — вопрос нескольких минут, то все вмешательства следует прекратить. Это же относится и к позиционированию человека в постели — нет необходимости его поворачивать. Риск образования пролежней уже не принципиален. 

Важно

В этой стадии должно быть минимум вмешательств! Оставляем только увлажнение слизистых, ротовой полости, губ, конъюнктива.

Клиническая смерть

Основные признаки клинической смерти:

• Отсутствие сознания;
• Отсутствие самостоятельного дыхания;
• Отсутствие пульса на магистральных артериях;
• Широкие зрачки;
• Отсутствие реакции зрачков на свет и корнеального рефлекса;
• Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть

Характеризуется необратимыми изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, трупный характер. 

Морг — это цивилизованное местоИнтервью с судмедэкспертом Ольгой Фатеевой о том, как работает морг, что происходит с телом человека после смерти, почему покойный может быть совсем не похож на себя живого и всегда ли нужна бальзамация

Отличительные признаки: 

• Ранние — высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза». 
• Поздние — трупные пятна и трупное окоченение. 

Практический совет

После констатации смерти в дневнике врача обязательно указывается:

• – бледность и цианоз кожных покровов;
• – отсутствие сознания;
• – отсутствие дыхания;
• – отсутствие пульса;
• – отсутствие реакции зрачков на свет;
• – отсутствие корнеального рефлекса.

Также указывается точная дата и время смерти.

Обеспечьте человеку удобное положение в кровати. Меньше поворачивайте и перемещайте его. Можно делать массаж до и после поворотов, особенно в проблемных областях (например, в области костных выступов). 

Важно: не заставляйте пациента делать больше, чем он хочет или может. Повороты каждые два часа уже не актуальны. Абсорбирующее белье следует менять только при необходимости: если пациент не мочится, то уже не нужно этого делать. 

Угнетение сознания может быть постепенным или, наоборот, резким. Может начинаться с повышенной сонливости и затрудненного пробуждения.

У пациента могут отсутствовать первичные реакции на вербальные и тактильные стимулы.

Ухудшается речевая функция: пациенту все труднее подбирать слова, он дает односложные, медленные, иногда неадекватные ответы, которые долго обдумывает. Также речь может полностью отсутствовать.

О чем часто спрашивают родственники?

Вопрос: Почему он все время спит?

Вариант ответа: У пациента нет сил на разговоры и бодрствование из-за нарастающей интоксикации. Если представить себе очень сильное отравление, умноженное во сто крат, — это то, что испытывает сейчас ваш родственник. Все силы его организма направлены на поддержание центральных функций организма: дыхание, работы сердца. Сон — защитная реакция.

Вопрос: Это от наркотиков, которые вы ему даете?

Вариант ответа: Если бы это было побочным эффектом наркотических анальгетиков, то проявилось бы при первичном приеме или после увеличения дозы. Если этого не происходит, то, скорее всего, состояние пациента связано с проявлением основного заболевания.

Тахикардия, гипертония с последующей гипотонией, периферическое охлаждение, цианоз, мраморность кожных покровов. 

1. О чем часто спрашивают родственники?
2. Вопрос: Почему руки и ноги холодные, синюшные?
3. Вариант ответа: Происходит перераспределение кровотока и централизация кровообращения: основной приток крови направлен к сердцу и головному мозгу, и на периферию (к ногам и рукам) крови поступает меньше.
4. Вопрос: Почему вы не повышаете артериальное давление лекарственными препаратами?

Вариант ответа: В данный момент снижение артериального давления не приводит к ухудшению состояния и смерти, а является признаком того, что человек уходит. Если мы будем повышать давление, то искусственно продлим его агонию и, главное, – страдания.

Существует несколько типов терминального дыхания. Самые распространенные — те, что связаны с нарушением баланса между возбуждением и торможением в центральной нервной системе. Самые частые: дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.

Что можно с этим сделать? 

Этот тягостный симптом часто тревожит близких пациента. Самого человека он уже не беспокоит. С ним можно бороться при помощи введения умеренных доз М-холиноблокаторов, например, атропина. Или же просто повернув голову пациента на бок. Не следует назначать искусственную вентиляцию легких, если она не была начата ранее (исключение — пациенты с БАС).

Паллиативная медицинская помощь пациентам с БАСНарушения дыхания и глотания, трудности коммуникации и другие симптомы при боковом амиотрофическом склерозе

О чем часто спрашивают родственники?

Вопрос: Почему изменилось дыхание?

Вариант ответа: Наше дыхание регулируется дыхательным центром, который сейчас находится в состоянии гипоксии. От этого дыхание может быть неритмичным. Это естественный процесс.

Вопрос: Почему больной хрипит? Наверное, он задыхается?

Вариант ответа: Звук связан с нарушением эвакуации бронхолегочного секрета. Человек не может его откашлять, и создается впечатление, что он захлебывается. Это не так: на самом деле человек не чувствует этого, и потребности откашляться у него нет.

Вопрос: Сделайте что-то, он же мучается!

Вариант ответа: Понимаем, как тяжело смотреть на близкого в таком состоянии, но, поверьте, сам человек уже не испытывает страданий.