Минздрав России разрешил переводить больных COVID-19 на амбулаторное лечение

Для лечения штамма в стационарных условиях впервые рекомендован новый российский препарат «Мир-19». Его Минздрав зарегистрировал 22 декабря

Константин Андреев/ТАСС

Обновлено в 16:00

Минздрав включил в рекомендации по лечению COVID-19 данные об «омикроне». В документе указывается, что этот штамм наряду с «дельтой» содержит в геноме мутации, которые повышают контагиозность инфекции. В разделе, где рассматривается вопрос противовирусного лечения коронавируса, добавлена информация о новых препаратах: «Мир-19», молнупиравир, нирматрелвир и ритонавир.

Как ранее объясняла глава ФМБА Вероника Скворцова, «Мир-19» блокирует механизм, который отвечает за копирование молекулы вируса. Минздрав зарегистрировал препарат 22 декабря. Что о нем думают практикующие врачи? Говорит руководитель временного ковид-госпиталя «РЖД-Медицина» Заур Шугушев:

— Плюс препарата в том, что препарат вводится аэрозольно, а не таблетка, не укол, это всегда легче. Минус в том, что препарат нельзя совмещать с глюкокортикостероидами, а это основной препарат для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ковида.

— Помимо «Мир-19» упоминаются препараты молнупиравир. Насколько эффективно они себя показывают? Применяют ли их ваши коллеги?

— Их существует большое множество, некоторые из них действительно прописаны в рекомендациях, в частности в последней временной рекомендации. Но все-таки эти препараты рассчитаны на пациентов с угрозой тяжелого течения заболевания, то есть не на пациентов с уже тяжелым течением заболевания. А в больницу к нам поступают в основном уже тяжелые пациенты.

Такого большого места для лечения этими препаратами в стационаре я уже не вижу. Их активно применяют в амбулаторном звене, и я знаю, что там хорошие результаты. Тут другая проблема: люди не любят лечиться амбулаторно, как говорится, гром не грянет, мы не перекрестимся. Поэтому у нас, к сожалению, приверженность к лечению, которое назначили, обычно невысокая.

С этим связана и невысокая эффективность этих препаратов.

— У вас большая надежда на «Мир-19»?

— На мой взгляд, основные краеугольные вещи уже прописаны. Это глюкокортикостероиды и биологическая терапия. Это то, что помогает в условиях стационара. Все остальные препараты, в частности «Мир-19», — это все-таки еще одна возможность лечения, но грандиозной революции я не вижу, нужны еще исследования.

Накануне появилось исследование специалистов Национальных институтов здоровья США. Они пришли к выводу, что коронавирус может размножаться в тканях за пределами дыхательной системы и сохраняться в организме более семи месяцев. Комментирует терапевт, советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера Ярослав Ашихмин:

Ярослав Ашихмин терапевт, советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера

По данным американских ученых, вирус широко распространяется по телу человека даже в случаях, когда COVID-19 протекает в бессимптомной или легкой форме. Уже на начальных стадиях заболевания вирус размножается в тканях за пределами дыхательной системы.

Ранее сообщалось, что в России выявлено 25 подтвержденных случаев штамма «омикрон». Других обновленных данных на этот счет пока нет. О тестировании потенциально заболевших и лечении рассказывает обозреватель Business FM Андрей Ромашков:

Андрей Ромашков обозреватель Business FM

Как сейчас лечат тех, у кого появляются первые признаки ОРВИ или ковида? Рассказывает москвичка Валерия, которая недавно вызывала врача:

Накануне журналисты британской газеты Daily Express, изучившие данные приложения ZOE COVID Study, написали, что кожная сыпь может указывать на заражение штаммом «омикрон». Сообщается, что у разных пациентов покраснения на коже отличаются друг от друга. Кто-то жаловался на сильный зуд, другие, наоборот, отмечали, что припухлости никак не беспокоят, говорится в статье.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Рекомендации по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание, а также лиц, контактировавших с ними, осуществляется по клиническим (с учетом критериев, установленных Минздравом России) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, многонаселенной квартире, отсутствие возможности самоизоляции при наличии в окружении лиц контингентов риска – старше 65 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, эндокринной системы, беременных). Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционный стационар или в медицинское учреждение, перепрофилированное для оказания медицинской помощи данному контингенту и функционирующее в режиме инфекционного стационара. Медицинское наблюдение за контактными организуется в обсервационном госпитале или на дому. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют схему маршрутизации пациентов.

Доставка больных (лиц с подозрением на заболевание) в стационар осуществляется на специально выделенном санитарном транспорте.

При необходимости вывоза из одного очага нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 такие пациенты (при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу) могут транспортироваться совместно.

Пациентов при перевозке обеспечивают респиратором класса защиты FFP2/3 или медицинской маской, предлагают обработать руки спиртсодержащим кожным антисептиком. Персонал, сопровождающий пациента, включая водителей, должен использовать средства индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента на специально оборудованной площадке стационара проводится дезинфекция транспорта способом протирания или орошения с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств в режимах, эффективных при вирусных инфекциях, с последующей дезинфекцией стоков.

Персонал бригады с соблюдением установленного порядка[1] снимает защитную одежду, упаковывает ее в пластиковые пакеты или в емкости с крышками и закрывает их для последующей дезинфекции и удаления в качестве медицинских отходов класса В или стирки, проводит гигиеническую обработку рук и, при наличии условий, санитарную обработку.

В медицинских организациях должны быть предусмотрены меры по изоляции и круглосуточной охране территории. На территорию не допускается пропуск лиц, не задействованных в обеспечении его работы, а также родственников пациентов.

Руководство медицинских организаций должно обеспечить проведение обучения, в том числе с использованием образовательных модулей, размещенных на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, вводных и текущих инструктажей для сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и мерах личной профилактики с принятием зачетов, а также систематический контроль соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и использования СИЗ.

Медицинский и обслуживающий персонал должен быть обеспечен рабочей одеждой (не менее 3-х комплектов) и использовать при перевозке пациентов и оказании медицинской помощи средства индивидуальной защиты: противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (обеспечивает защиту головы и шеи); полнолицевую маску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 (либо полумаску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 или респиратор класса FFP3 в сочетании с защитными очками, допускается также использование респиратора класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком); 2 пары медицинских перчаток (верхняя с удлиненной манжетой), высокие бахилы, при необходимости – фартук, нарукавники.

При ограниченных ресурсах такие средства индивидуальной защиты, как респираторы, защитные очки (щитки), маски полнолицевые с фильтром, противочумный костюм/комбинезон/халат, бахилы при обслуживании однородного контингента больных (например, несколько больных с лабораторно подтвержденным диагнозом) без выхода за пределы «заразной» зоны могут использоваться в течение рабочей смены с продолжительностью их использования, не более 4 часов, наружные перчатки меняются для каждого больного с соблюдением правил гигиены рук. Персонал обеспечивается средствами гигиены рук, в том числе спиртосодержащими кожными антисептиками в мелкой расфасовке. Перед входом в палаты (боксы), в помещения «чистой» зоны, в бытовые помещения персонала предусматриваются бесконтактные дозаторы кожных антисептиков. Для гигиенической обработки рук используются кожные антисептики с содержанием спирта этилового (не менее 70% по массе), спирта изопропилового (не менее 60% по массе) или смеси спиртов (не менее 60% по массе). В помещениях «чистой» зоны персонал должен находиться в медицинских масках.

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или при подозрении на новую коронавирусную инфекцию не должен прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках.

Не допускается выход персонала в защитной одежде за пределы «заразной» зоны.

При попадании биологического материала пациентов на незащищенные кожные покровы и слизистые персонала: открытые части тела обрабатываются спиртсодержащим кожным антисептиком, слизистые рта и горла прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты[2]. Для использования в «заразной» зоне выделяются средства мобильной связи, которые подвергаются текущей дезинфекции спиртосодержащими дезинфицирующими средствами, вынос их за пределы «заразной» зоны не допускается.

Важнейшей мерой профилактики COVID-19 в стационаре является сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар с выделением раздельных потоков больных с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных, а также по степени тяжести пациентов с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости их в интенсивной терапии и реанимации.

Прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах, либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводят в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

Верхнюю одежду больного, при наличии согласия, обрабатывают в дезинфекционной камере, хранят в кладовой в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. В приемном отделении проводят текущую (после приема каждого пациента) и заключительную дезинфекцию (в конце рабочей смены).

Персонал приемного отделения использует СИЗ в соответствии с вышеизложенными принципами и проводит гигиеническую обработку рук.

За медицинским персоналом, осуществляющим оказание медицинской помощи и уход за больными, устанавливается медицинское наблюдение на весь период работы и до истечения 14 дней с момента последнего контакта с заболевшими.

В учреждении организуется ежедневная термометрия и опрос сотрудников перед началом рабочей смены, персонал с проявлениями острых респираторных инфекций (повышенная температура, кашель, насморк) к работе не допускается, направляется для лечения с учетом схемы маршрутизации пациентов.

Персонал из числа лиц, находившихся в тесном контакте с больными COVID-19 по месту жительства, направляется под медицинское наблюдение в режиме самоизоляции.

Лабораторное обследование персонала в целях выявления вируса 2019-nCoV проводят при наличии медицинских показаний в установленном порядке, а также в плановом порядке при поступлении на работу, далее — однократно каждые 7 дней и по завершении медицинского наблюдения (при отсутствии признаков заболевания — на 10 и 12 день с момента последнего контакта). В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19. Рекомендуется, с учетом эпидемиологических рисков и при наличии возможности, организация общежития для персонала.

В медицинских организациях (отделениях) выделяют «чистую» и «заразную» зоны с самостоятельными входами для пациентов и персонала и организацией на границе зон санитарного пропускника или, при отсутствии такой возможности, помещений, оснащенных раковинами и бактерицидными облучателями открытого типа для надевания, а также для снятия и дезинфекции защитной одежды. К помещениям «заразной» зоны относят помещения приема больных, палаты/боксы/полубоксы для больных с санузлами и душевыми, реанимационные палаты (залы), посты медсестер, кабинеты для подготовки инфузионных систем (процедурные), помещения дезинфекции и предварительной очистки медицинских инструментов и оборудования, обработки аппаратов ИВЛ, помещения для временного хранения проб биоматериала, тел умерших, грязного белья, медицинских отходов, «грязная» зона санитарного пропускника, помещения для работы с биоматериалом в лабораториях, зоны загрузки прачечных и дезкамер. К «чистой» зоне относят гардеробные и другие бытовые помещения персонала, ординаторские, помещения для персонала лабораторий, стерильную зону ЦСО, «чистые» зоны санитарных пропускников, помещения хранения чистого белья и медикаментов, помещения хранения расходных материалов, инструментов, продезинфицированного оборудования, буфетные и др.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных.

Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв.

м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5-2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается.

Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

При отсутствии в медицинской организации систем механической вентиляции, оборудованных в соответствии с требованиями к организации воздухообмена в инфекционных стационарах, приточные системы вентиляции отключают, заклеивают диффузоры и вентиляционные решетки. Рекомендуется естественное проветривание.

Использование в помещениях «заразной» зоны сплит-систем, систем вакуумного пылемусороудаления, пневматической почты не допускается.

В палатах и помещениях с постоянным пребыванием персонала устанавливают устройства обеззараживания воздуха, разрешенные к применению в присутствии людей и обеспечивают их работу в непрерывном режиме (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы), установки на основе различных видов электрофильтров, постоянных магнитных полей и др.). Необходимое количество устройств обеззараживания воздуха рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применения с учетом объема помещения в котором они будут установлены. При проведении заключительной дезинфекции в палатах, а также для обеззараживания воздуха в помещениях с непостоянным пребыванием людей используются монохромные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа, импульсные ксеноновые бактерицидные облучатели сплошного спектра, установки аэрозольной дезинфекции.

Оказание медицинской помощи организуется с выполнением максимально возможного числа процедур и использованием переносного оборудования (УЗИ, рентген, ЭКГ и др.) в палатах. Диагностические кабинеты с крупногабаритным оборудованием (КТ и др.

), при невозможности выделения отдельных кабинетов для обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на заболевание, используют по графику с разделением потоков больных с подтвержденным диагнозом и подозрением на COVID-19 и проведением текущей дезинфекции.

В случае проведения экстренных исследований пациентам с COVID-19 (подозрением) вне графика в кабинете проводится текущая дезинфекция. После завершения приема пациентов с COVID-19 (подозрением) в кабинете (отделении) проводится заключительная дезинфекция.

Персонал диагностических подразделений, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 (подозрением), должен использовать защитную одежду и СИЗ, обеспечивающие биологическую безопасность.

В случае необходимости проведения пациентам с COVID-19 (подозрением) эндоскопических исследований, персонал должен использовать полный комплект СИЗ как при проведении процедур, так и при обработке эндоскопов.

Кроме того, в целях обеспечения эпидемиологической безопасности вмешательств рекомендуется: для проведения предварительной очистки эндоскопа использовать только одноразовые емкости (стаканчики), растворы моющих и моюще-дезинфицирующих средств для окончательной очистки использовать однократно, использовать для ручной и автоматизированной обработки средства дезинфекции высокого уровня обеспеченные тест-полосками, проводить контроль концентрации действующего вещества в растворе средства в начале каждого рабочего дня и перед обработкой эндоскопа, использованного для обследования пациента с острым респираторным синдромом. В целях предотвращения образования и разбрызгивания микробных аэрозолей в ходе предварительной очистки эндоскопа промывку каналов биопсия/аспирация проводить при закрытом биопсийном клапане (если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, его необходимо заменить), замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света; при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под давлением дистальный конец эндоскопа следует опустить в емкость с небольшим количеством воды; при окончательной очистке проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоскопа щетками в толще моющего раствора, при проведении сушки воздухом каналов очищенных эндоскопов закрывать места выходов каналов салфетками.

В инфекционном стационаре, где находятся пациенты с COVID-19, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с аэрозольным механизмом передачи, обеспечивается проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием дезинфекционных средств зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке в режимах, обеспечивающих эффективное обеззараживание в отношение вирусных инфекций. В помещениях инфекционного стационара ежедневно проводится текущая дезинфекция, после освобождения помещений — заключительная дезинфекция. При текущей дезинфекции особое внимание следует уделить всем поверхностям, с которыми контактировал инфицированный пациент, дверные ручки, стул, стол и др. Для обеззараживания нового объекта следует взять чистую одноразовую салфетку. В боксе, палате после выписки, смерти или перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов ухода, постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

Пища для больных доставляется в посуде пищеблока к входу «чистой» зоны, в буфетной раскладывается в посуду отделений и направляется в раздаточную отделения, где распределяется по порциям и разносится по палатам.

Посуду, в которой пища поступила в отделение и столовую посуду, обеззараживают кипячением или погружением в растворы дезинфицирующих средств и моют в установленном порядке. Обеззараженная транспортная тара возвращается в закрытой емкости на пищеблок, где повторно дезинфицируется и моется.

Индивидуальная посуда обеззараживается после каждого приема пищи. Рекомендуется использование одноразовой посуды, которая после использования подвергается дезинфекции как отходы класса В.

При выявлении заболевших COVID-19 (лиц с подозрением на заболевание) в непрофильных стационарах предпринимаются меры по изоляции пациента и переводу его в инфекционный стационар, отделение (стационар) переводится в режим работы обсерватора, организуется проведение противоэпидемических мероприятий, включая использование СИЗ, разобщение и организацию медицинского наблюдения за контактными из числа пациентов и персонала на 14 дней с момента контакта, их лабораторное обследование, проведение текущей и заключительной дезинфекции. В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), обеззараживаются и удаляются из стационара в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами, относящимися к отходам класса В[3].

[1] СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)»

Минздрав разъяснил, когда можно выписать пациента с коронавирусом из стационара и делать контрольное КТ › Статьи и новости › ДокторПитер.ру

В новых, временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава сказано, что пациента в возрасте от 18 лет можно перевести в клиники для пациентов с ковидом средней тяжести или выписать на амбулаторное лечение до получения отрицательного результата лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2, если:

• у пациента есть стойкое улучшение клинической картины
• нет лихорадки (температура тела 37,5 °С и меньше)
• нет признаков нарастания дыхательной недостаточности (сатурация не менее 95%
• уровень СРБ (маркера воспалительного процесса меньше 10 мг/л)
• уровень лейкоцитов в крови не более 3,0*109/л.

При выписке пациента до получения отрицательного результата ПЦР его должны доставить до места пребывания (в обсерватор, стационар для среднетяжелых и легких пациентов или домой) на сантранспорте, при этом водитель и медработник должны быть экипированы в СИЗы (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го типа или одноразовый халат, бахилы).

Дома пациент должен соблюдать режим самоизоляции до получения отрицательного результата исследования на коронавирус.

Стационар, из которого выписан пациент, передает в поликлинику информацию о выписке пациента. А затем поликлиника должна обеспечить ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное и выполнение ПЦР-исследования — мазка на коронавирус.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии — необязательные процедуры, но они могут быть назначены лечащим врачом по показаниям.

В остальных случаях контрольная рентгенография и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки пациента из стационара.

При этом используется тот же метод (рентгенография или компьютерная томография), который был использован для последнего исследования перед выпиской в стационаре.

Напомним, контрольное исследование не проводится в случае легкого течения перенесенного заболевания без специальных клинических показаний. Минздрав приводит рентгенологические критерии регресса (уменьшения) патологических изменений, среди которых уменьшение зон «матового стекла», отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19, и другие.

Пациент считается выздоровевшим, когда температура тела — не более 37,2°C; сатурация — не менее 96%; ПЦР-тест на коронавирус отрицательный.

© ДокторПитер

Минздрав изменил схемы лечения больных COVID-19 в стационарах

Минздрав обновил временные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 до 14-й версии. Основные изменения коснулись противовирусной терапии и схем лечения больных в стационаре.

Минздрав России 28 декабря выпустил  14-ю версию временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Обновлены, в частности, противовирусная терапия и схемы лечения в стационаре.

Противовирусная терапия

Минздрав расширил с четырех до шести число противовирусных препаратов, которые могут использоваться для лечения COVID-19. В перечень включены молнупиравир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК), или «МИР 19».

Кроме того, в схемах лечения новой коронавирусной инфекции остаются фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.

Помимо включенных в схемы лечения, может применяться препарат нирматрелвир+ритонавир. Его предлагается использовать для лечения инфекции у пациентов 12 лет и старше (массой тела не менее 40 кг) при повышенном риске тяжелого течения COVID-19.

Молнупиравир и нирматрелвир – противовирусные препараты с разным механизмом действия. Молнупиравир встраивается в вирусный геном, что приводит к невозможности репликации вируса. Нирматрелвир блокирует активность фермента протеазы коронавируса, ритонавир выступает фармакокинетическим бустером для сохранения активность нирматрелвира более длительное время в более высоких концентрациях.

Молнупиравир и нирматрелвир+ритонавир не зарегистрированы в Российской Федерации, назначение препаратов возможно при решении врачебной комиссии и разрешения на временное обращение Минздрава.

Схемы лечения стационарных больных

Минздрав изменил схемы лечения больных, добавив два препарата и фавипиравир в новой лекарственной форме. Для противовирусной терапии стационарным пациентам возможно введение инъекционной формы фавипиравира при легком и среднетяжелом течении инфекции.

Госпитализированные с COVID-19 пациенты теперь могут получить ингаляции с синтетической малой интерферирующей рибонуклеиновой кислотой (миРНК), или препарат «МИР 19», разработанный ФМБА.

Его назначение также возможно при легком и среднетяжелом течении заболевания.

Механизм действия миРНК построен на принципе РНК-интерференции, когда введение миРНК приводит к распознаванию геномных мишеней вируса и нарушению репликации вируса.

Расширены возможности назначения препарата анакинра до среднетяжелого течения коронавирусной инфекции. В более ранней версии документа лекарство было включено только в схемы лечения тяжелых и очень тяжелых больных COVID-19. Анакинра – рекомбинантный ингибитор интерлейкина-1, ключевого медиатора воспаления.

Вакцинация подростков

В текущую версию документа включена вакцинация подростков препаратом «Спутник М», или «Гам-КОВИД-Вак-М». Вакцину разрешено вводить детям 12 лет и старше.

Источник: medvestnik.ru

Алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

В методических рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 говорится, что «Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно, пневмония, ОРДС, сепсис».

СМИ, медицинские чаты и рекомендации медицинских сообществ пестрят информацией о диагностических и лечебных мероприятиях, проводимых госпитализированным больным, и особое внимание уделяется тяжелым больным в отделениях интенсивной терапии.

«Выращивает» этих тяжелых больных амбулаторно-поликлиническая сеть, руководствуясь соответствующими рекомендациями, которые, как оказывается, малоэффективны. Поэтому VIP – пациенты даже при легкой форме COVID-19 госпитализируются немедленно.

Вместе с тем, специалисты утверждают, что в условиях пандемии любой случай с симптоматикой ОРВИ нужно рассматривать как случай с COVID-19, требующий незамедлительного лечения.

Тем не менее, большинство больных COVID-19, находящихся на домашней самоизоляции, практически не получают никакой помощи, кроме рекомендаций снижать температуру, а при ухудшении состояния — вызывать скорую медицинскую помощь. При легком течении болезни участковый врач, как правило, назначает антибиотик (азитромицин) и противомалярийный препарат (плаквенил).

Мы считаем, что необходимо изменить алгоритм обследования и лечения COVID-19 на догоспитальном этапе, что, несомненно, уменьшит количество тяжёлых больных, летальных исходов и снизит нагрузку на стационары.

Представляем наш алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях, разработанный на основе опубликованных научных материалов и официальных рекомендаций.

В основе патогенеза COVID-19 лежит генерализованный васкулит микроциркуляторного русла с развитием множественных тромбозов и тромбоэмболий, сопровождающихся гемоконцентрацией.

Алгоритм лечения построен на принципах симптоматической терапии, проводимой стационарным больным и показавшей свою эффективность. Лечение адаптировано для самостоятельного применения в домашних условиях под дистанционным или непосредственным контролем врача.

Также предлагаем принципы реабилитационных мероприятий лицам, перенесшим COVID-19.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

По результатам лабораторных исследований, приведенных ниже, можно с высокой точностью определить — болеет ли данный пациент COVID-19, даже без КТ грудной клетки и мазка на ПЦР из рото- или носоглотки (с учётом 30 % ложноотрицательных и 30 % ложноположительных результатов мазков, а также в связи с отсутствием в начале заболевания изменений на КТ грудной клетки):

1. Общий анализ крови и мочи;
2. С-реактивный белок;
3. Биохимия крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой; общий белок, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза, ЛДГ, тропонин, КФК (КК-МВ, КК-ВВ, КК-ММ), липидный спектр (холестерин и фракции);
4. Скорость клубочковой фильтрации;
5. Ферритин, трансферритин;
6. Коагулограмма (протромбин по Квику, протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
7. D-димер;
8. КТ грудной клетки;
9. ЭКГ;
10. SpO2 (пульсоксиметрия);
11. Мазок из носо- и/или ротоглотки на ПЦР к COVID-19 до 8-10 дня заболевания, далее — ПЦР крови на COVID-19 и ИФА IG М и IG G к COVID-19.

Характерные изменения лабораторных показателей: эритроцитоз, понижение индексов RDW и PDW, нейтропения и лимфоцитоз (реже бывает наоборот, зависит от стадии болезни и медикаментозной терапии), высокое СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение уровня ферритина и трансферритина; повышение уровня АСТ и АЛТ (в большей степени АСТ), холестерина и билирубина (не у всех пациентов); снижение уровня калия, магния, витамина D и кальция; повышение глюкозы крови. Часто определяется повышение уровня КФК (какой-либо из фракций или всех в разной степени) и повышение уровня тропонина. В коагулограмме отмечается повышение уровня фибриногена и D-димера.

Скорость клубочковой фильтрации рекомендуем исследовать у всех пациентов с COVID-19. Этот показатель может прогрессивно снижаться по мере развития заболевания. Таким пациентам в перспективе может понадобиться гемодиализ, также нужно учитывать этот показатель для коррекции доз препаратов, которые выводятся почками.

В домашних условиях, при невозможности сделать КТ, о тяжести заболевания и степени поражения легких, кроме клинической картины, можно судить по уровню сатурации (пульсоксиметрия) и частоте дыхательных движений. Падение сатурации до 92 % и ниже принято считать показанием к госпитализации и проведению кислородотерапии.

Алгоритм лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Рекомендуем использовать не профилактические, а терапевтические дозы антикоагулянтов с самого начала заболевания.

1. Антикоагулянты — низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин, Эниксум). Клексан 0,4-0,8 мл или более, в зависимости от веса пациента, подкожно 2 раза в сутки через каждые 12 часов. Доза может быть увеличена при сохраняющемся повышенном уровне фибриногена и D-димера — вне зависимости от веса пациента. При невозможности сдать анализы можно увеличить дозу при нарастании дыхательной недостаточности и падении сатурации.
2. Азитромицин (Сумамед) 500 мг в сутки (рекомендуем начинать с 4-5 дня заболевания при отсутствии снижения температуры тела с фебрильных до субфебрильных или нормальных значений). Продолжительность приема 5-7 дней.
3. Дифлюкан (Флуконазол, Флюкостат) 150 мг — каждые 3 дня одну капсулу — до окончания приема всех антибиотиков. Возможно использование любых других противогрибковых препаратов в дозах, указанных в инструкции к ним. Считаем упущением отсутствие в клинических рекомендациях назначения профилактических доз противогрибковых препаратов при использовании антибиотиков.
4. Сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки-7-10 дней (за счёт стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров значительно поднимает сатурацию).
5. Аскорбиновая кислота 1-3 г в сутки, рутин 0,5-1 г в сутки (Троксерутин 300 мг — 1 капсулу 3 раза в день или аналог) не менее 2 недель.
6. Аспаркам или Панангин 1 таб. — 2 раза в день. При возникновении аритмии — увеличить дозировку до 8 таблеток в сутки (желательно под контролем калия и магния крови).
7. При повышении температуры тела выше 38.5 градусов — Парацетамол, Аспирин, Ибупрофен. В ранних публикациях считалось, что нельзя использовать Аспирин и другие НПВС при COVID-19. В свете последних данных — возможно использование НПВС, так как НПВС усиливают действие антикоагулянтов. Медикаментозное снижение температуры тела не рекомендуется при ее уровне ниже 38,5 градусов.
8. Нейробион или Нейромультивит (или другой комплекс витаминов группы В) 1 таблетку в сутки — не менее 2 недель.
9. Цетрин или Зиртек 1 таб. — 2 раза в день, то есть двойная дозировка (в качестве профилактики цитокинового шторма).
10. Гепатопротекторы (Гептрал 400 мг 1 таб. 1 раз в день или Хофитол 2 др. 3 раза в день).
11. При снижении скорости клубочковой фильтрации, по показаниям — уросептики (Фурагин 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки или Фурамаг 50 мг 1 капс. 3 раза в сутки).
12. Пробиотик (Линекс, Аципол или аналоги) 1 капс. 3 раза в день во время еды — с 5 дня антибиотикотерапии или раньше. Курс 3-4 недели.
13. Мелатонин (Мелаксен) 1 таб. на ночь (в качестве профилактики цитокинового шторма) — до 14 дней.
14. При признаках васкулита — болях по ходу сосудов, расширении вен, появлении уплотнений на венах — смазывать кожу в местах поражения сосудов Гепарином или Троксевазином-Нео 2 раза в день или чаще (при усилении болей и появлении новых расширений и уплотнений).
15. COVID-19, как и другие инфекционные заболевания, требует раннего проведения дезинтоксикационной терапии. Мы обнаружили, что при легком течении болезни ранняя дезинтоксикационная инфузионная терапия в объеме 1-2 литра в сутки часто приводит к абортивному развитию COVID-19. http://symona.ru/2020/05/06/rekomendacii-ekspertov-po-rannemu-lecheniyu-covid-19/
16. Питьевой режим — более 3 литров в сутки.
17. Рекомендовать пациенту менять положение тела в кровати. Часть времени лежать на животе. Менять бок. Сидеть. Ходить.
18. При сохранении высокой температуры тела на фоне приема азитромицина более 5 дней или снижении температуры тела, но возникновении новой волны подъема температуры на фоне приема азитромицина – сменить антибиотик – Моксифлоксацин (Авелокс, Моксифлокс) 400 мг 1 раз в сутки или Левофлоксацин (Таваник, Глево) 500 мг 2 раза в сутки — 5-7 дней.

Продолжать Дифлюкан каждые 3 дня приема антибиотиков — 150 мг 1 капсулу или другие противогрибковые препараты в дозировках, согласно инструкции к ним.

1. Продолжать Клексан (Фраксипарин, Эниксум) по 0,4 (при весе пациента 40 кг), 0,8 (при весе пациента 80 кг) — 2 раза в сутки подкожно в живот минимум 10 дней. Далее необходимо ориентироваться на уровень фибриногена и D-димера в крови. Если данные показатели выше нормы — продолжать антикоагулянты в терапевтических дозах согласно весу пациента или выше, учитывая данные повышенных фибриногена и D-димера на текущих дозировках антикоагулянтов. При нормальных показателях уровня фибриногена и D-димера в крови после 15-20 дней использования антикоагулянтов в терапевтических дозах можно уменьшить дозу антикоагулянтов до половинной, то есть профилактической дозы — 2 раза в сутки. Снова через 4-5 дней повторить анализ крови на фибриноген и D-димер. При повторном подъёме данных показателей — дозу поднять до терапевтической и продолжать 5-10 дней или более. Без контроля коагулограммы антикоагулянты отменять не рекомендуется. Через месяц, более вероятно, можно перейти на антикоагулянты в таблетках: Прадакса, Ксарелто или Эликвис (пожилым пациентам – пожизненно), что считаем основным реабилитационным мероприятием, учитывая патогенез заболевания — генерализованный васкулит, сопровождающийся тромбозами и тромбоэмболиями (по аналогии согласно стандартной общепринятой терапии после перенесенных тромбозов и тромбоэмболий).
2. Противомалярийные препараты использовать не рекомендуем. Они имеют множество побочных эффектов, в том числе — жизнеугрожающие аритмии. Их нельзя использовать без ежедневного ЭКГ — контроля! Они также ухудшают печеночные и почечные показатели, так как имеют выраженную гепато- и нефротоксичность. Кроме того, эффективность противомалярийных препаратов в лечении COVID-19 не доказана.
3. Считаем полезным использование аппаратной диагностики жизненно важных функций для определения функционального поражения сердечно-легочной системы и коррекции терапии http://symona.ru/2020/05/04/diagnostika-serdechnoj-nedostatochnosti-pri-covid-19/, а также применение гелиокс-терапии в период болезни на домашней самоизоляции и в период реабилитации http://symona.ru/2020/06/07/gelioks-terapiya-pri-covid-19/ и http://symona.ru/2020/03/22/najden-sposob-lecheniya-covid-19/

Этот алгоритм лечения был успешно использован при лечении врачей из нашей группы, заболевших COVID-19, а также наших коллег, медсестер, знакомых и ближайших родственников с их согласия.

Ни один больной, пролеченный по данной схеме, не был госпитализирован, все они демонстрировали быстрый регресс клинических симптомов и лабораторных показателей в сроки 2-3 недель.

В настоящее время все пациенты остаются на антикоагулянтной терапии подкожно или per os.

Готовы рассмотреть любые предложения по совершенствованию и внедрению нашего алгоритма диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях.

28.05.2020

Коллектив авторов:

Троицкая Наталья Александровна — руководитель инициативной группы, врач — офтальмолог, вирусолог, увеолог, витреоретинальный хирург.

Клиника «Медлайн-сервис». ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ.

+7 916 838 29 47
[email protected]

Патеюк Людмила Сергеевна — врач-офтальмолог, к.м.н.

• ФГБНУ «НИИ Глазных болезней».
• +7 916 805 85 41
  [email protected]
• Шуравина Наталия Петровна — врач акушер – гинеколог.

Московская городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова, родильный дом, перепрофилированный под пациентов COVID-19.

+7 916 554 83 63
[email protected]

Токарев Алексей Рафаилович – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Тульского Государственного Университета, врач анестезиолог-реаниматолог детского и взрослого отделений реанимации, перепрофилированных под пациентов COVID-19.

+7 953 422 61 67

[email protected]

Помялова Ольга Валентиновна – консультант,  врач — гематолог, врач СМП, проф., д.м.н.

+7 916 344 64 41

[email protected]

Журилов Николай Владимирович — консультант по юридическим вопросам, доцент кафедры медицинского права Первого Московского Государственного Университета им. Сеченова, член Совета по этике МЗ РФ.

+7 916 694 44 20

[email protected]