Антикоагулянты снижают риск деменции

Свертывание крови – это многоступенчатый процесс, необходимый для поддержания гемостаза организма.

Гемостаз заключается в обеспечении непрерывного потока крови по кровеносным сосудам либо за счет свертывания крови при разрыве сосуда, либо за счет процесса фибринолиза – разрушения сгустка крови. Антикоагулянты выпускаются в форме таблеток, капсул, мазей, кремов, гелей и инъекций.

Антикоагулянты – это препараты, которые, уменьшая свертываемость крови, снижают риск образования опасных сгустков крови в кровеносных сосудах и сердце или растворяют существующие сгустки крови.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

• венозный тромбоз;
• артериальный тромбоз;
• легочная эмболия;
• стойкая фибрилляция предсердий;
• состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

• ацетилсалициловая кислота;
• гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

Антиагрегантные препараты:

• лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
• лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
• препараты, подавляющие активность тромбина;
• ингибиторы фактора свертывания Ха;
• активный протеин C.;
• антагонисты витамина К.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – это основной препарат, предотвращающий агрегацию тромбоцитов (разжижающий кровь), которые играют важную роль в свертывании крови. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет механизм, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Введение даже небольшой дозы лекарства вызывает снижение коагуляции на период от 4 до 7 дней, то есть на время жизни тромбоцитов.

Пероральный препарат используется для предотвращения сердечных приступов, сердечно-сосудистых заболеваний у людей со стенокардией и для предотвращения вторичной церебральной ишемии. 

Ацетилсалициловую кислоту из-за ее раздражающего действия на слизистую оболочку глотки следует принимать после еды. Наиболее важные побочные эффекты – аллергические реакции, поэтому людям, страдающим астмой, ацетилсалициловую кислоту не выписывают.

Ацетилсалициловая кислота

Гепарин

Гепарин – это смесь гликозаминогликанов, полученных из ткани легких крупного рогатого скота или эпителия кишечника свиней. Используется в безрецептурных кремах, мазях и гелях, а также в виде рецептурных инъекций. 

Этот препарат используется местно при лечении поверхностного тромбофлебита, травм мягких тканей и варикозного расширения вен. При подкожном или внутривенном введении эффект достигается через несколько секунд. В таком виде он используется для профилактики венозных и артериальных сгустков, в острой фазе инфаркта миокарда и при переливаниях крови. 

Побочный эффект гепарина – кровотечение. Также использование гепарина может вызвать позднюю тромбоцитопению, что может привести к парадоксальному тромбозу. В случае передозировки гепарином в качестве специфического антидота используют сульфат протамина.

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений. 

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

• Тиклопидин. Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
• Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
• Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
• Тикагрелор. В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.

Лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов

Блокаторы рецепторов тромбоцитов действуют путем связывания с рецепторами GP IIb / IIIa на поверхности тромбоцитов, предотвращая их активацию другими факторами, что приводит к снижению свертывания крови.

• Эптифибатид. Антикоагулянтный препарат, применяемый только внутривенно в условиях стационара. Этот препарат предназначен для использования с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Он показан для профилактики раннего инфаркта миокарда. Наиболее частое побочное действие препарата – кровотечения как низкой, так и высокой интенсивности.

Эптифибатид

Лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов

Они работают, подавляя созревание тромбоцитов. Эти препараты используются при тромбоцитемии. Этот препарат может вызвать серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, поэтому людям с сердечными заболеваниями следует применять его очень осторожно под тщательным медицинским наблюдением.

• Анагрелид. Препарат, механизм действия которого до конца не изучен. Этот препарат снижает количество вырабатываемых тромбоцитов в зависимости от дозы. Вполне вероятно, что этот препарат действует через активный метаболит, который образуется в организме после приема. Этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень лейкоцитов в крови и мало влияет на эритроциты.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

• Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
• Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
• Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
• Низкомолекулярные гепарины. Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Ингибиторы фактора свертывания Ха

Этот класс препаратов действует путем прямого или косвенного ингибирования фактора Ха. Лекарства, которые косвенно влияют на фактор Ха, действуют, стимулируя антитромбин III, тем самым снижая эффект фактора Ха. Препараты этой группы вводятся инъекционно.

• Фондапаринукс (фондапаринукс натрия). Препарат, вводимый под кожу. Это вещество не метаболизируется в организме и в неизмененном виде выводится почками. Препарат вводят 1 раз в сутки в связи с длительным периодом полувыведения в организме. Фондапаринукс используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений, ишемической болезни сердца и сердечного приступа.
• Сулодексид. Препарат, вводимый в инъекциях и капсулах. Препарат представляет собой производное гепарина с аналогичным действием. Помимо антикоагулянтной активности, сулодексид снижает липиды крови. Этот препарат используется при заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбоза, атеросклероза и ишемической болезни сердца.
• Ксабаны. Это пероральные прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха. Они не действуют против тромбина и не уменьшают количество тромбоцитов. Эти препараты, вводимые в рекомендуемых дозах, не требуют контроля свертывания крови. Ривароксабан, эдоксабан и апиксабан показаны для профилактики ВТЭ и для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Активный протеин C

Активный протеин C – это ненумерованный фактор свертывания крови. Этот белок синтезируется в печени с помощью витамина К. Дротрекогин альфа – рекомбинантная форма белка С. Этот препарат показан для предотвращения смертности при сепсисе и септическом шоке. Показанием к применению этого препарата также является дефицит протеина С. 

Побочный эффект препарата – кровотечение, что требует немедленного прекращения терапии.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот. 

Показание к применению – тромбоэмболия. Обычно эти препараты используются с гепарином быстрого действия.

Коррекция дислипидемии в среднем возрасте для снижения риска развития деменции в пожилом возрасте

Поскольку риск развития деменции повышается с возрастом, а число пожилых людей продолжает расти во всем мире, в случае, если не будут разработаны эффективные стратегии профилактики деменции, прогнозируется существенное увеличение распространенности этого состояния [1]. Интересно, что модификация поддающихся воздействию факторов риска в США и многих странах Западной Европы привела к стабилизации или даже снижению заболеваемости деменцией, характерной для определенных возрастных групп населения, что свидетельствует о том, что путем модификации таких факторов, как уровень образования, здравоохранения и образ жизни, можно снизить риск развития деменции [2]. Комиссия Lancet по профилактике и лечению деменции в 2020 году сообщила, что существуют достаточно веские доказательства для определения 12 факторов риска, которые при соответствующем уровне модификации могут предотвратить или отсрочить развитие порядка 40 % случаев деменции [3]. В этот перечень включены несколько факторов риска, которые могут повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы, такие как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и курение [3]. В списке отсутствует дислипидемия. Хотя установлено, что она является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, доказательства, подтверждающие, что дислипидемия является фактором риска развития деменции, противоречивы и неубедительны [4].

В работе, представленной в журнале The Lancet Healthy Longevity, Масао Ивагами с соавт.

[5] изучили связь между уровнем липидов в крови и развитием деменции, используя данные, полученные из UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD; служба наблюдений и интервенционных наблюдений, действует как подразделение Министерства здравоохранения Великобритании — прим. перев.

), который являет собой выборку, представляющую почти 7 % населения Великобритании.

В исследование было включено впечатляюще большое количество людей в возрасте ≥ 40 лет (средний возраст 59 лет, IQR [межквартильный диапазон] 50–69); были проанализированы исходные значения концентрации липидов в крови: у 1 853 954 человек — концентрация общего холестерина, у 1 133 366 человека — холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), у 1 201 656 человек — триглицериды и у 953 635 человек — расчетные значения холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Период наблюдения был достаточно долгим: среднее время наблюдения составило 7,4 года, IQR 4,6–10,4; максимальный период наблюдения составил 23 года. С учетом поправок на возраст и пол, содержание холестерина ЛПНП не было связано с риском деменции (отношение рисков [ОР] на 1 стандартное отклонение от более высоких уровней холестерина ЛПНП составило 0,99, 95 % ДИ 0,97–1,00). Однако с учетом поправок на дополнительные потенциальные факторы, такие как социально-экономический статус, этническая принадлежность, индекс массы тела, сопутствующие заболевания и анамнез, была выявлена умеренная корреляция более высоких уровней холестерина ЛПНП с повышенным риском деменции (скорректированное ОР 1,05, 95 % ДИ 1,03 –1,06). Дальнейший анализ по подгруппам показал, что скорректированное ОР было наиболее высоким у лиц моложе 65 лет при базовых концентрациях с учетом последующего наблюдения в течение 10 и более лет (1,17, 1,08–1,27). Классификация несосудистой деменции на подтипы дала в целом аналогичные результаты с самым высоким скорректированным ОР для болезни Альцгеймера у лиц моложе 65 лет в течение 10 и более лет последующего наблюдения (1,30, 1,14–1,48). Корреляция между содержанием общего холестерина и деменцией была аналогична таковой для холестерина ЛПНП, но при этом немного слабее (с наибольшей выраженностью у лиц моложе 65 лет с учетом 10 и более лет наблюдения [скорректированное ОР было 1,08, 1,03–1,12]). Корреляция между концентрацией триглицеридов и холестерина ЛПВП с деменцией оказалась слабой или же отсутствовала.

Основываясь на этих результатах, Ивагами с соавт. заключили, что содержание холестерина ЛПНП, вероятно, является ключевым фактором положительной корреляции между уровнем холестерина и развитием деменции [5].

Кроме того, авторы отметили, что самый высокий показатель скорректированного ОР был обнаружен в группе среднего возраста (< 65 лет) с учетом длительного периода наблюдения, тогда как краткий период наблюдения или измерения, произведенные в более позднем возрасте, ведут к отсутствию корреляции или отрицательной корреляции. Важность таких параметров, как возраст при измерении содержания липидов и продолжительность наблюдения, согласуется с данными нескольких других исследований, в которых изучалась связь между сердечно-сосудистыми факторами и риском деменции в более старшем возрасте. Например, ожирение в среднем возрасте является фактором риска деменции в более позднем возрасте, предположительно, по причине непосредственного влияния на развитие с течением времени цереброваскулярного повреждения. В то же время снижение массы тела в старшем возрасте положительно коррелирует с развитием деменции, что может быть связано с непосредственным патологическим влиянием деменции на области мозга, ответственные за регуляцию массы тела, например, гипоталамус [6, 7].

Основными сильными сторонами данного исследования являются большое количество испытуемых и внимательное рассмотрение нескольких противоречивых факторов. Хотя в целом исследование было хорошо спланировано, присутствуют некоторые заметные ограничения.

Сначала посредством диагностических кодов была произведена классификация деменции. Ошибки при классификации могли повлиять на результаты этого исследования, поскольку частота деменции, особенно различных ее видов, была относительно низкой в сравнении с большим объемом выборки испытуемых.

Другим ограничением является отсутствие генотипирования аллеля гена APOEε4, который может в значительной степени влиять на риск развития деменции и транспорт холестерина. Хотя Ивагами с соавт.

попытались решить эту проблему посредством моделирования [5], истинные эффекты генотипа с геном APOEε4 крайне трудно определить с помощью этого метода.

Аналогично, генотипирование и определение липопротеинов, в том числе аполипопротеина B, которые также могут играть роль в развитии деменции [8], не проводились. Наконец, это исследование было полностью проведено в пределах Великобритании, и неясно, можно ли впоследствии экстраполировать полученные результаты на другие группы населения.

Несмотря на эти ограничения, это исследование заслуживает внимания как одно из крупнейших по изучению связи между содержанием липидов крови и развитием деменции в более позднем возрасте.

Данные этого исследования подтверждают, что концентрация холестерина ЛПНП в среднем возрасте является одним из модифицируемых факторов риска развития деменции в более старшем возрасте.

Однако данная корреляция оказалась умеренной, и возможно, существует прямая причинно-следственная связь между содержанием такого маркера, как холестерин ЛПНП, и другими связанными состояниями.

Таким образом, остается неясным, окажутся ли статины или аналогичные препараты, снижающие уровень холестерина ЛПНП, эффективными в плане предотвращения деменции в более старшем возрасте.

Наконец, поскольку факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний неизменно оказываются в значительной степени связаны с деменцией, это поднимает вопрос о возможности влияния других факторов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболизмом липидов (например, гормон адипоцитов [адипокин] лептин), на развитие деменции в пожилом возрасте [9]. Будущие долгосрочные исследования, посвященные изучению новых факторов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, таких как липопротеины и адипокины, могут привести к появлению новых стратегий профилактики деменции в пожилом возрасте.

Обнаружен профилактический эффект антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в отношении деменции

Антитромботические препараты значительно снижают риск развития инсульта у пациентов, страдающих мерцательной аритмией. С другой стороны, ученые из США обнаружили, что прием антикоагулянтов (варфарина) связан и со снижением риска развития всех форм деменции.

• Исследователи из США, сотрудники кардиологического института при медицинском центре Интермаунтейн в городе Мюррей, штат Юта (Intermountain Medical Center Heart Institute in Murray, Utah), считают, что на основе полученных ими данных можно рекомендовать практикующим кардиологам назначать пациентам с впервые выявленной фибрилляцией предсердий прием варфарина как можно раньше после постановки диагноза.
• По мнению ученых, промедление с назначением антикоагулянтной терапии будет способствовать увеличению риска развития деменции у таких больных.
• Результаты этого исследования были представлены в минувшую пятницу в ходе ежегодной конференции Общества по изучению аритмии, которая проходила в Чикаго (Meeting of the Heart Rhythm Society in Chicago).

Авторы провели анализ данных о состоянии здоровья 76 230 жителей США с установленным диагнозом «мерцательная аритмия», из которых мужчины составляли 57%. Средний возраст участников перед началом исследования составлял 69%.

В этой когорте 21 781 пациенту была назначен прием антиагрегантных препаратов, а 4 408 больных принимали варфарин.

В зависимости от срока начала антикоагулянтной терапии все участники были разделены на 2 условные группы:

• те, которые начали принимать варфарин не позднее 30 дней после постановки диагноза
• начавшие принимать варфарин не менее чем 12 месяцев спустя после выявления у них мерцательной аритмии

1. Риск развития инсульта у участников исследования определялся с помощью шкалы CHADS (Шкала оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий).
2. Ученые установили, что в подгруппе низкого риска развития инсульта отсрочка приема варфарина на 1 год была связана с увеличением риска развития любой из форм деменции на 30% по сравнению с участниками, начавшими антикоагулянтную терапию в течение 30 дней после постановки диагноза.
3. Однако в подгруппе, в которую были включены участники с высоким риском развития инсульта, отсрочка начала антикоагулянтной терапии на 12 месяцев была связана с увеличением риска развития деменции на 136 %.
4. По мнению ученых, назначение больным с мерцательной аритмией антикоагулянтов нового поколения (ривароксабан, апиксабан и другие) способно обеспечить еще более выраженный профилактический эффект в отношении деменции.

http://www.hrsonline.org/News/Press-Releases/2017/05/New-Study-Shows-Delayed-Use-Of-Blood-Thinners-For-Atrial-Fibrillation-Increases-Risk-Of-Dementia

Выбор антикоагулянтной терапии, оценка пользы и риск кровотечения: актуальный взгляд на проблему

В рамках второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов,  кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь состоялся симпозиум «Сложные случаи  в кардиологии». Эксперты акцентировали внимание на антитромботическом лечении и его осложнениях  у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт. 

Глобальное бремя

Наталья Козиолова, доктор  мед. наук, профессорЗаведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского госмедуниверситета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), член президиума правления Российского кардиологического общества, президент Пермского краевого кардиологического общества, доктор  мед. наук, профессор  Наталья Козиолова поделилась новыми данными  по вторичной профилактике инсульта у пациентов  с фибрилляцией предсердий (ФП).

В первую очередь Наталья Андреевна обратила внимание на актуальность проблемы.

Так, согласно исследованиям, только в 2019 году в 204 странах мира диагностировано 12,2 миллиона инсультов: 7,63 миллиона ишемических инсультов, 3,41 миллиона кровоизлияний в мозг, 1,18 миллиона субарахноидальных кровоизлияний.

За 29 лет вследствие указанной патологии 143 миллиона человек стали инвалидами. В структуре причин утраты трудоспособности как в 1990 году, так и в 2019-м инсульты занимали второе место.

Наталья Козиолова:

Стоит отметить, что частота патологии растет среди людей в возрасте 18–50 лет. В мире 2 миллиона таких пациентов в год, и это число увеличивается.

Вместе с тем знания о глобальном распределении факторов риска и этиологии, а также информация о прогнозе и оптимальной вторичной профилактике у молодых пациентов  недостаточны.

Это ограничивает доказательное лечение и препятствует предоставлению соответствующей информации о причинах инсульта, факторах риска  и прогнозах. 

Традиционно, по словам эксперта, к смертельному исходу приводят ишемические инсульты, а также внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния. В России в 2015 году зарегистрировано более 300 тысяч ишемических инсультов и более  66 тысяч геморрагических. Среди ишемических инсультов лидирует атеротромботический, каждый пятый — кардиоэмболический.

Наталья Козиолова:

В лечение пациентов с церебральными катастрофами вкладываются огромные усилия, причем не только врачебные.

В России реализуется федеральный проект: 2 года пациенту после инсульта бесплатно выдают лекарственные средства, в том числе самые лучшие и дорогие прямые пероральные антикоагулянты. От пациента требуется прежде всего быть приверженным лечению.

Заболеваемость и смертность немного уменьшаются, однако все равно, по данным одной из статистических баз 2019 года, по смертности от инсульта Россия занимала первое место в мире.

В США, к примеру, также затрачиваются огромные средства на лечение пациентов с инсультом. Вместе с тем с 2013 года наблюдается негативный тренд к увеличению смертности от данной патологии независимо от возраста. К слову, в США каждый 20-й пациент в возрастной категории  60–79 лет перенес инсульт.

Наталья Козиолова:

Согласно исследованиям, если 60-летний пациент выполняет рекомендации по профилактике инсульта, его срок дожития составляет 20 лет. В случае перенесенного инсульта срок дожития уменьшается до 8 лет.

Заболеваемость повторным инсультом в России (согласно Национальному регистру инсульта), по словам эксперта, огромная — 0,79 на тысячу населения. Доля ишемического среди повторных инсультов — 87,5 %, неуточненной этиологии — 4,6 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %. Каждый 5-й пациент в России — с повторным инсультом.

Наталья Козиолова:

Долгое время считалось, что самый опасный период после инсульта — первый месяц, первый год. К сожалению, последние данные говорят о том, что на самом деле через 4 года после повторного инсульта умрет каждый пятый. На 3–5-й год пациенты успокаиваются, нарушается приверженность к лечению. 

Анализ ошибок

Наталья Козиолова:

При наличии ФП риск кардиоэмболического инсульта увеличивается почти в 16 раз. Поэтому к пациентам с ФП должно быть очень трепетное отношение, особенно если они уже перенесли инсульт.

Эксперт разбирает случай из практики. Женщина  в возрасте 67 лет обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, бессонницу, периодические головные боли.

Восемь месяцев назад перенесла ишемический инсульт в правой гемисфере.

Четыре года у нее наблюдается персистирующая форма ФП (8–19 пароксизмов в год), а также гиперлипидемия (фактор риска повторного инсульта) в течение  7 лет (ХС ЛПНП — 3,1 ммоль/л при целевом уровне менее 1,4 ммоль/л).

Наталья Козиолова:

Проанализируем ошибки. Пациентка принимает аторвастатин всего 20 мг в сутки. В этом случае можно говорить о врачебной инертности: специалист назначил аторвастатин и на этом остановился, — обращает внимание Наталья Козиолова.

— Кроме того, у пациентки артериальная гипертензия в течение 10 лет без достижения целевого уровня АД. На прием она пришла с АД 160/95 мм рт. ст.

Вопрос к врачу, который назначил периндоприл 10 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки и опять же на этом остановился.

Также у пациентки СД 2-го типа на протяжении 4 лет. С учетом возраста и перенесенного инсульта гликированный гемоглобин целевой — 7,5 % (принимает дапаглифлозин 10 мг в сутки). Что пациентка получает из антитромботической терапии? Только аспирин 100 мг в сутки, но продолжает принимать (8 месяцев) еще 2 церебропротектора. Что по этому поводу говорится в американских рекомендациях?

Сегодня фармакологическое или нефармакологическое лечение с применением нейропротективных средств не рекомендуется: нет доказательной базы по улучшению качества жизни и прогноза.

По шкале CHA2DS2-VASс риск инсульта у пациентки очень высокий — 6 баллов. Риск госпитализации и смерти из-за тромбоэмболических осложнений в течение года увеличивается в 20 раз! При этом назначен только аспирин.

Риск кровотечений по шкале HAS-BLED — 4 балла (высокий).

Дополнительно учитываются немодифицируемые факторы риска. В случае с данной пациенткой это возраст, ишемический инсульт в анамнезе, СД 2-го типа. Среди потенциально модифицируемых факторов риска — нарушение функции почек, модифицируемых — артериальная гипертензия, риск тромбозов и кровотечений.

Наталья Козиолова:

Два фактора можем скорректировать — АГ пролечим, аспирин отменим. Все равно остаются высокий риск кровотечений и очень высокий риск повторного инсульта.

Что назначить в таком случае? Конечно, антикоагулянты (АК), причем новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые сегодня более предпочтительны, чем антагонисты витамина К (АВК) — за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренно-тяжелым стенозом митрального клапана.

В европейских рекомендациях прописано, что антиагреганты (не только аспирин — но любые) в монотерапии или в комбинации с клопидогрелом не рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с ФП — риск кровотечения увеличивается, а риск инсульта не снижается.

Показания и выбор  оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП:

• ОАК рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с результатами по шкале CHA2DS2-VASс 2 и более баллов у мужчин, 3 и более баллов у женщин.

• При оценке риска инсульта как низкого (по шкале CHA2DS2-VASс 0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) антитромботическая терапия не рекомендуется.

• ОАК следует рассматривать для профилактики инсульта у пациентов с ФП при результате по шкале CHA2DS2-VASс 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин.

• Лечение должно быть индивидуализировано на основе чистой клинической пользы и учета преимуществ и предпочтений пациента.

Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года, у пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендована длительная вторичная профилактика инсульта с помощью ОАК в случае отсутствия абсолютных противопоказаний с более предпочтительным применением НОАК в сравнении с АВК у пациентов, которым подходят НОАК.

У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом не рекомендована ранняя антикоагуляция (4,5 часа с момента появления симптомов инсульта или последнего момента, когда было установлено отсутствие симптомов, при выявлении поражения на МРТ меньше одной трети зоны васкуляризации средней мозговой артерии и отсутствии видимого изменения сигнала в режиме FLAIR.

• При небольшом объеме  (1–10 мл) внутричерепного кровоизлияния по данным МРТ может рассматриваться введение алтеплазы (IIA B-R).

• У пациентов, которым показана тромболитическая терапия и у которых установлено кровоизлияние в мозг (>10 мл), подтвержденное МРТ, применение алтеплазы может быть связано с повышенным риском повторного клинически значимого кровоизлияния, и преимущества лечения не определены. Применение алтеплазы может быть обосновано, если есть потенциал для получения существенной пользы.

• Не следует вводить аспирин внутривенно в течение 90 минут после первичного применения алтеплазы. Исследование ARTIS показало связь применения внутривенного аспирина с повышенным риском клинически значимого внутричерепного кровоизлияния.

• Но применение аспирина внутрь рекомендуется у пациентов с инфарктом мозга спустя  24–48 часов после его развития. При использовании алтеплазы назначение аспирина целесообразно через 24 часа после события, но подход должен быть индивидуальным с тщательной оценкой коморбидных состояний, пользы и риска.

• Алтеплазу не следует назначать пациентам, которые получили лечебную дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов.

• АД необходимо поддерживать на уровне

Новые споры о холестерине

Когда на самом деле нужно снижать холестерин и кто может долго жить с высокими показателями? Материал об этом, подготовленный КП, попал в топ самых читаемых на сайте газеты.

• Досье «КП»
• Филипп Копылов — профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии, директор Института персонализированной медицины Сеченовского университета, доктор медицинских наук, исследователь, врач-кардиолог.
• ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Недавно международная группа кардиологов — из Швеции, Италии, Франции, Японии и других стран выступила с революционным заявлением: нет никаких доказательств, убедительно подтверждающих связь между высоким уровнем «плохого» холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями. К такому выводу исследователи пришли, изучив данные 1,3 млн пациентов. За их состоянием здоровья наблюдали в общей сложности около 50 лет. Еще более удивительным, по словам кардиологов, оказалось то, что пожилые люди с высокими показателями липопротеидов низкой плотности (того самого «плохого» холестерина) живут в среднем дольше остальных! Как такое возможно? Значит ли это, что яичница, сливочное масло и жирное мясо окончательно реабилитированы, а врачам нужно пересмотреть подходы к лечению сердечников препаратами-статинами?

— Перед нами могут стоять два человека, у обоих высокий холестерин, только одного надо лечить, а второго можно вообще не трогать, — рассказывает Филипп Копылов. — По сути, это разгадка-объяснение результатов исследования роли холестерина, которое многих так удивило.

Секрет в том, что наблюдение за людьми из разных групп риска дает разные результаты. И лекарства действуют по-разному: если давать их больному человеку по медпоказаниям, его состояние улучшится.

А если пичкать здорового или не настолько больного, чтобы ему реально требовались серьезные препараты, то улучшений не будет.

Главная задача, я бы даже сказал вызов для современных врачей — определить тех, кто действительно нуждается в снижении холестерина и когда таким пациентам действительно нужны статины. Потому что остальные люди как раз могут прожить дольше без лечения, в том числе при относительно высоком уровне «плохого» холестерина.

1. ПРОВЕРЬ СЕБЯ
2. Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
3. Человек находится в группе низкого риска, если у него:

а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;

• б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
• в) нет сахарного диабета;
• г) нет атеросклероза.

— При таких условиях пациента, как правило, не нужно лечить даже в случае повышенного уровня «плохого» холестерина. То есть, если уровень ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) в крови составляет до 4,9 ммоль/л, — поясняет Филипп Копылов.

Если же человек находится в группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе высока угроза инфаркта и инсульта, то уровень холестерина должен быть не более 2,6 ммоль/л. А при очень высоком риске — максимум 1,8 ммоль/л. Если показатели выше — их нужно снижать, в том числе с помощью лекарств.

В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:

1) есть ожирение. Самое опасное — абдоминальное, то есть в области живота. Измерьте ширину талии: для мужчин критическая отметка – 102 см и больше, для женщин – 88 см и больше;

1. 2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
2. 3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
3. 4) пациент злоупотребляет солью — превышает норму 5 мг в сутки, включая соль во всех блюдах и продуктах;

5) перебирает с алкоголем. Напомним, относительно безопасными для здоровья по последним данным считаются до 14 порций алкоголя в неделю для мужчин и до 8 порций для женщин (сколько это будет в напитках разных видов — см. в разделе «Здоровье» на kp.ru);

• 6) мужской пол — риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин априори выше;
• 7) возраст — для женщин старше 50 — 55 лет; для мужчин — от 45 лет, а если есть вышеперечисленные факторы — то уже начиная с 35 лет.
• ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ

— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?

— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением.

Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском.

И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.

— То, что холестериновые бляшки в сосудах вредны и опасны — неоспоримо? Или тоже есть сомнения?

— У человека уже с подросткового возраста начинается повреждение внутренней выстилки сосудов.

И атеросклеротические бляшки развиваются с возрастом у подавляющего большинства людей (по сути такие бляшки — скопления холестериновых отложений в местах повреждения сосудов. — Авт.). Однако проблема в том, что бляшки не одинаковы.

Они могут быть двух видов: стабильные и нестабильные. И серьезнейший вызов в кардиологии сейчас — научиться определять, вычислять именно нестабильные бляшки.

— В чем их опасность?

— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%.

Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда.

И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.

ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?

— Часто говорят, что аэробные физнагрузки — быстрая ходьба, бег, плавание, езда на коньках — полезны для усиления кровообращения. А если бляшки нестабильные, то, получается, усиление кровотока может ухудшить ситуацию?

— Чисто теоретически – да. Однако если это нагрузки регулярные и разумные (см. ниже «золотую» формулу для расчета пульса. — Авт.), то они дадут положительный эффект. Снизится вес, давление. Также, как правило, идет снижение холестерина.

То есть ликвидируются факторы риска, и за счет этого грамотные физнагрузки приносят неоспоримую пользу.

А если заниматься от случая к случаю, да еще в редкие моменты своей явки в спортзал пытаться поставить олимпийский рекорд, то угроза разрыва бляшек и инфаркта действительно ощутимо растет.

НА ЗАМЕТКУ

Как определить безопасную интенсивность физнагрузок

Используйте «золотую формулу» расчета оптимального пульса: 220 минус ваш возраст. Полученную цифру умножаем на 65% — это пульс при умеренной нагрузке; умножаем на 80% — пульс при интенсивной физнагрузке. Если выше — уже чрезмерная нагрузка, неблагоприятная для сосудов и сердца.

ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?

— Филипп Юрьевич, а что же со статинами? В последнее время идут бурные споры, авторы международного исследования утверждают, что польза таких лекарств очень сомнительна. Кому и для чего их нужно назначать с вашей точки зрения — как исследователя и врача-кардиолога?

— Давайте вспомним: холестерин поступает в наш организм не только с едой, 60 — 70% его вырабатывается в печени, даже если вы сидите на постной диете.

Действие статинов заключается, с одной стороны, в том, что тормозится выработка холестерина в печени.

В то же время запускается механизм, который превращает уже существующие нестабильные бляшки в стабильные. И это фактически вдвое сокращает риск инфарктов.

— Выходит, если у человека бляшки стабильные и не перекрывают просвет сосудов, то нет показаний для приема статинов? Ведь у этих лекарств серьезные побочные эффекты — от болей в мышцах и суставах до повышения сахара в крови. Когда стоит задача защитить от реальной угрозы, инфаркта с летальным исходом, то подобные «издержки» — меньшее из зол. Есть ли сейчас какие-нибудь разработки, чтобы определить вид бляшек у конкретного пациента?

— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.

— Нужно проверять каждую бляшку?

— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.

Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.

— Какие-то из этих методов применяются в России?

— Пока — в минимальном масштабе, только в больших кардиоцентрах, и то как научно-исследовательские работы по большей части. В целом в мире задача определения вида бляшек решается по-разному. В последних международных рекомендациях предлагается вводить компьютерную томографию с контрастом как метод первичной диагностики.

ПОЗДРАВЛЯЕМ!

У «Сеченовки» — юбилей!

В 2018 году Сеченовскому университету, Первому Меду, легендарной «Сеченовке», как его часто называют в народе, исполняется 260 лет. За эти столетия здесь работали, преподавали, лечили, создавали прорывные методы спасения людей и продолжают делать это большинство российских медицинских светил.

Среди звезд университета — основатель школы военно-полевой медицины Николай Пирогов; знаменитый хирург, профессор Николай Склифософский; основоположник российской судебной психиатрии Владимир Сербский; основатель системы диспансеризации Николай Семашко; основоположник нейрохирургии Николай Бурденко; основатель школы сердечно-сосудистой хирургии Александр Бакулев. Сейчас среди профессоров «Сеченовки» академик Лео Бокерия, главный трансплантолог Минздрава России академик Сергей Готье, один из ведущих российских хирургов-онкологов, эксперт по опухолям головы и шеи академик Игорь Решетов и многие другие.

«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!

Ссылка на публикацию: КП