Профилактика сердечных заболеваний должна быть приоритетом для людей с диабетом 2 типа

Сахарный диабет типа 2-го типа (СД2-го типа)— тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) исердечно-сосудистых осложнений. ВXXIв.

неуклонный рост СД2-го типа ичастоты его серьезных последствий вызывает большую тревогу мировой медицинской общественности. Поданным Всемирной федерации диабета (IDF) на2010г., вРоссийской Федерации насчитывается около 9624900 человек, страдающих СД, изкоторых 80–90%— пациенты сСД2-го типа. Попредварительным данным, число больных к2025г.

достигнет 333млн человек. Кмоменту диагностики СД2-го типа уполовины пациентов уже присутствуют осложнения, приводящие кснижению качества жизни, ранней инвалидизации ипреждевременной смерти. Как известно, основная причина летальных исходов у52% пациентов сСД— сердечно-сосудистые заболевания [1].

Помимо всего прочего, СД2-го типа— это ведущая причина потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций.

На сегодняшний день СД 2-го типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), что говорит о необходимости уделять этой проблеме особое внимание. При диабете ССЗ встречаются в 2–5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии.

При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% — АГ, 50–75% — диастолическую дисфункцию, 12–22% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [2]. Внезапная сердечная смертность среди всей кардиоваскулярной летальности составляет 50%. Центральное место в этом занимает аритмогенный характер СД [3].

Распространенность синусовой тахикардии при СД 2-го типа составляет 43,1% (без сопутствующего СД — 27,3%), пароксизмальных форм фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8–2 раза, у пациентов с СД — 2–8,6% (против единичных) [5, 6], суправентрикулярной экстрасистолии — 15,5% (против 9,1%) [3, 4].

Что касается структуры нарушения ритма у пациентов с обсуждаемым заболеванием, то она выглядит следующим образом: 90–97% — суправентрикулярная экстрасистолия, 60–68% — желудочковая экстрасистолия, 12–30% — пароксизмальная тахикардия [7].

Для выявления лиц с высоким риском СД необходимо разделить их на три категории:

1. общая популяция;
2. лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
3. пациенты с распространенными ССЗ.

С высоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — EASC and the European Association for the study of diabetes — EASD) [8] представлены следующие факты:

Присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза.

При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды (>11,1 ммоль/л). В то время как снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30%.

Аналогичное 12-летнее исследование, включавшее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [21].

Согласно Европейскому проспективному исследованию EPIC-Norfolk, повышение гликированного гемоглобина на 1% увеличивает риск ССЗ в 1,31 раза (p

Как больным сахарным диабетом второго типа избежать болезней сердца | Университетская клиника

Рост заболеваемости диабетом 2 типа способствует увеличению числа людей, заболевших ИБС и умирающих от сердечных патологий. На это указывают результаты исследований, проведенных в США. Поэтому врачи призывают пациентов из этой группы риска уделять максимум внимания здоровью сердца.

Увеличение количества больных диабетом повысило риск сердечных приступов

Давно известно, что люди с диабетом 2 типа имеют повышенный риск развития сердечных приступов, ИБС и стенокардии. Эта проблема усугубилась в последние годы, поскольку количество пациентов с диабетом 2 типа постоянно растет. При этом заболевании, чаще возникающем у немолодых людей с повышенным весом, организм не реагирует на инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой.

Ученые из Института сердца Сент-Луки в Канзас-Сити, штат Миссури, США, связывают с диабетом изменение процесса свертываемости крови, приводящее к повышенному тромбообразованию. Тромбы перекрывают кровеносные сосуды, лишая сердечную мышцу крови, приводя к инфарктам и сердечным приступам.

Какие лекарства снижают риск сердечно-сосудистых осложнений при диабете

Лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином), которое считается краеугольным камнем профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца, для диабетиков малоэффективно. Лучшие результаты дает применение клопидогрела и других препаратов, снижающих способность тромбоцитов к агрегации (склеиванию) и препятствующих закупорке сосудов.

Для пациентов, страдающих кроме ИБС диабетом и другими сопутствующими заболеваниями, эффективна комбинация АСК с клопидогрелем или тикагрелором. Только так можно уменьшить количество серьезных сердечно-сосудистых осложнений, вызванных образованием тромбов.

Важный аспект лечения – контроль артериального давления, поскольку гипертония, встречается у людей с диабетом 2 типа в два раза чаще, чем у здорового населения.

Американские кардиологи установили, что верхним пределом АД должны быть показатели 140/90 мм рт. ст., что несколько выше, чем у пациентов без диабета. Для них нормой являются показатели 120/80 мм рт. ст.

Слишком низкое давление также опасно, поскольку приводит к образованию тромбов.

У пациентов, не страдающих сахарным диабетом, для снижения давления часто используются мочегонные средства. При диабете их применять нельзя, поскольку такие препараты способствуют сгущению крови и провоцируют сердечные приступы. Кроме того, мочегонные могут спровоцировать нефропатию, которая выявляется у многих людей с диабетом 2 типа.

Еще одно направление – снижение холестерина, который также бывает повышен после 40 лет, особенно при наличии лишнего веса. Пациентам назначают статины, даже если они вызывают незначительное повышение уровня сахара в крови. Преимущества замедления атеросклероза в этом случае перевешивают. 

Метформин снижает уровень сахара при диабете 2 типа и способствует уменьшению веса. При этом он не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему.

У пожилых людей с диабетом 2 типа сахар может быть чуть выше нормы

В норме показатель сахара в возрасте до 50 лет должен быть не выше 5,5 ммоль/л, а в более старшем возрасте допускается 6,5 ммоль/л. Однако после 70 лет возможно превышение этого показателя до 8,0 ммоль/л.

Нужно очень осторожно подходить к назначению лекарств пожилым людям. Из-за сопутствующих заболеваний сахаропонижающие препараты могут нанести больше вреда, чем незначительное превышение уровня глюкозы.

Пациентам с сахарным диабетом второго типа вне зависимости от возраста нужно регулярно посещать эндокринолога и сдавать кровь на сахар, а также проходить биохимические исследования крови. Обязателен контроль артериального давления. Только в этом случае можно избежать сердечных приступов, инфаркта и других осложнений болезни.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете: артериальная гипертензия

Для профилактики развития осложнений сахарного диабета, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, важно следить за тремя основными параметрами:

• Уровень глюкозы крови
• Значения холестерина
• Артериальное давление

Повышенное артериальное давление приводит к неблагоприятным изменениям в сосудах, являясь фактором риска развития, в том числе, и заболеваний сердца, и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Артериальное давление ≥ 140/90 мм рт.ст., которое было зафиксировано два и более раз, считается повышенным.

Такие цифры говорят об артериальной гипертензии или гипертонической болезни. Конечно, повышение давления может быть разовым, например, во время стресса, при тяжелой физической нагрузке или просто на приеме у врача («синдром белого халата»).

Поэтому важно провести измерения артериального давления самостоятельно, в домашних условиях, желательно в разное время суток — утром, днем и вечером, несколько дней подряд.

Что может беспокоить при повышенном артериальном давлении:

• Головные боли
• Головокружение
• «Мушки перед глазами», потемнение в глазах
• Затруднение дыхания
• Чувство тошноты, в тяжелых случаях рвота
• Носовые кровотечения

Но симптомов может и не быть! То есть человек живет с высоким артериальным давлением и не ощущает при этом никаких изменений самочувствия. Поэтому так важно каждый раз на приеме у врача измерять этот показатель.

При впервые выявленном повышенном давлении необходимо исключить заболевания, которые могли к этому привести:

• Нарушения работы эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников и др.)
• Патологии почек (не связанные с диабетом)
• Заболевания нервной системы
• Болезни сердца и сосудов

Если вышеперечисленные проблемы исключены и наблюдается повышенное артериальное давление, стоит говорить о гипертонической болезни.

Каковы цели лечения? К чему стоит стремиться?

• Если у вас нет диабетической нефропатии и других факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (повышенный уровень холестерина, уже имеющиеся заболевания сердца, наследственность — у кого-то из близких родственников в раннем возрасте был инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), то целью будет артериальное давление < 140/90 мм рт.ст. по рекомендациям Американской диабетологической ассоциации (ADA) и

Сердечно–сосудистые осложнения при СД: актуальность вопроса и возможность контроля

Глобальное увеличение распространенности сахарного диабета 2 типа (СД2), ассоциированного с развитием сердечно–сосудистых осложнений, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения всех стран мира.

СД2, как заболевание многофакторное, связано с многочисленными сопутствующими метаболическими нарушениями, и является фактором высокого риска ухудшения сердечно–сосудистого прогноза.

Именно кардиоваскулярные осложнения приводит 60–75% пациентов с СД к фатальным последствиям, что подразумевает высокую необходимость в поиске методов их контроля [1].

Эпидемиология сахарного диабета и его сердечно–сосудистых осложнений

Эксперты ВОЗ считают сахарный диабет (СД) одной из наиболее опасных неинфекционных эпидемий XXI века, а специалисты Международной диабетической федерации (МДФ) – «общемировой социальной катастрофой» [2, 3]. Темпы роста заболеваемости СД превышают даже самые пессимистичные прогнозы.

Уровень заболеваемости увеличился в 2 раза за 10 лет. Если в 2005 г. эксперты МДФ ожидали, что количество пациентов с диагнозом СД достигнет 415 млн к 2030 г., то в 2015 г. оказалось, что этот порог уже пройден [3]. В 2017 г. пациенты с сахарным диабетом составляли 8,8% населения мира (425 млн), и к 2045 г.

ожидается увеличение этого показателя до 9,9% (629 млн) [2].

Актуальность проблемы СД заключается в том, что это заболевание приводит к развитию серьезных микро– и макрососудистых осложнений: нефро–, ретино– и невропатии, синдрома диабетической стопы, инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта, приводящих к высокой инвалидизации и смертности больных [3].

Согласно данным Российского Государственного регистра, основной причиной смерти больных с СД являются именно сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) [3]. Анализ сведений о более чем 66 тыс.

умерших пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в 63 регионах России показал безусловное доминирование сердечно–сосудистых причин смерти (ХСН, инсульты, ИМ): они были зарегистрированы в 46,3% случаев.

Известно, что СД2 является установленным фактором риска развития ССЗ [4–6]. Так, способствуя развитию атеросклероза, СД повышает частоту возникновения и тяжесть течения ишемической болезни сердца (ИБС). У пациентов с сахарным диабетом риск развития ИБС в 2–4 раза выше, а риск развития ИМ в 6–10 раз выше, чем в общей популяции [7, 8].

Один из крупнейших мета–анализов, объединивший данные почти 700 тыс. пациентов из более чем 100 проспективных исследований [4], показал повышение уровня относительного риска ИБС, включая летальные и нелетальные формы, у больных СД по сравнению с контрольной группой.

При этом, риск развития ИМ у больных с СД2 без ИМ в анамнезе составляет 20,2%, тогда как после перенесенного ИМ возрастает до 45% [7].

Интересно, что при СД наиболее часто развиваются безболевые формы ИБС.

Бессимптомный выраженный стеноз коронарных артерий обнаруживается только в 7% случаев в общей популяции, и в 16,8% случаев при нарушениях углеводного обмена [5].

Инсульт среди больных СД2 встречается в 3–7 раз чаще, причем более чем в 90% случаев инсульт имеет геморрагический характер, отличается тяжелым течением, медленным, и часто неполным восстановлением [8].

Распространенность хронической сердечной недостаточности у пациентов с СД2 моложе 65 лет, как мужчин, так и женщин, выше, чем в общей популяции — в 4 и в 8 раз, соответственно [4, 6].

У 50–75% больных СД2 без сопутствующей сердечно–сосудистой патологии диагностируется диастолическая дисфункция, которая рассматривается специалистами как проявление диабетической кардиомиопатии [10–12].

Больные СД с ХСН обладают худшим долгосрочным прогнозом, а ХСН со сниженной фракцией выброса у этой категории пациентов сопровождается значительно более высокой вероятностью госпитализации и смертельного исхода по сравнению с пациентами без СД [13].

У больных сахарным диабетом отмечается повышенный риск прогрессирования сердечной недостаточности и госпитализации по поводу ХСН, причем сроки госпитализации у таких пациентов больше [14].

СД2 повышает риск сердечно–сосудистой смертности в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин [15].

При остром коронарном синдроме риск смерти у больных СД возрастает в 2–3 раза [15], при инсульте – в 2,8–4 раза и достигает 40,3–59,3% [9].

Таким образом, становится понятно, что оптимальный выбор сахароснижающей терапии должен опираться не только на способность препаратов обеспечивать метаболический контроль, но и, главным образом, на их возможность снижать частоту осложнений, прежде всего сердечно–сосудистых.

Управления сердечно–сосудистыми рисками при СД

Вопрос лечения сахарного диабета и контроль рисков его осложнений остается в центре внимания врачей самых разных специальностей, что заставляет искать все новые подходы к улучшению результатов фармакотерапии.

Результаты исследований показывают, что основным фактором риска микрососудистых осложнений является гипергликемия, тогда как возникновение макроангиопатий связано и с другими весомыми факторами риска ССЗ: ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией, дислипидемией и др.

, которые на фоне гипергликемии имеют тенденцию значительно ухудшать сердечно–сосудистый прогноз. Поэтому оптимальная терапия СД2 должна быть направлена не только на нормализацию гликемии, но и коррекцию других факторов сердечно–сосудистого риска.

Недаром сегодня большое внимание уделяется развитию персонализированной медицины, индивидуальному подходу к каждому пациенту, в том числе подразумевающему многофакторный подход, совместное ведение пациентов врачами разных специальностей [1].

Масштабные клинические исследования СД2, такие как UKPDS, ACCORD и VADT, подтвердили, что риск развития осложнений при сахарном диабете определяется уровнем компенсации гипергликемии. Было показано, что интенсивный контроль гликемии приводит к снижению частоты развития микро– и отчасти макрососудистых осложнений диабета [16–18].

Однако наличие у пациента осложнений сахарного диабета в значительной мере ограничивает постановку и достижение целей гликемического контроля.

Результаты ACCORD и VADT продемонстрировали, что достижение нормогликемии у больных с длительным анамнезом СД и наличием сердечно–сосудистых осложнений опасно развитием гипогликемических состояний, в том числе с неблагоприятным исходом.

Согласно данным исследования VADT, перенесенная тяжёлая гипогликемия, которая является пусковым фактором к активации контринсулярной защиты, повышает риск сердечно–сосудистой смертности в четыре раза. Анализ результатов исследования ACCORD также выявил более высокие показатели сердечно–сосудистой смертности у лиц с эпизодами гипогликемий, чем без них: 3,3% против 1,2%.

Значимость гипогликемии как фактора риска превосходит практически все остальные, включая возраст, наличие дислипидемии и сердечно–сосудистых заболеваний. Поэтому разработка и исследование новых средств не только с высоким сахароснижающим потенциалом, но и обеспечивающих хороший контроль вариабельности гликемии и не увеличивающих риск гипогликемии, сохраняет свою актуальность.

Контроль гипер– и гипогликемии как метод снижения сердечно–сосудистых рисков

Внедрение в широкую практику аналогов базального инсулина – гларгин и детемир – позволило сделать большой шаг в направлении успешного контроля гликемии.

Но применение этих аналогов инсулина полностью не решило проблему гипогликемий, да и для коррекции гипергликемии не всем больным достаточно одной инъекции в день.

Для компенсации этих потребностей был разработан инсулин деглудек сверхдлительного действия (Тресиба®).

Химическая структура препарата Тресиба® способствует формированию в подкожной клетчатке стабильных мультигексамеров, которые медленно распадаются и всасываются в кровеносное русло, увеличивая период полувыведения из подкожно–жирового депо до 24 часов, и длительность действия – до 42 часов и более [19].

Это позволяет сократить количество инъекций базального инсулина до одного раза в сутки у всех пациентов, как с СД2, так и с СД1 [20]. Стабильный, ровный профиль действия инсулина деглудек сопровождается низкой суточной вариабельностью, в 4 раза меньшей, чем на фоне применения инсулина гларгин 100 ЕД/мл.

Использование Тресиба® можно легко персонифицировать, увеличив интервал между очередными инъекциями, что не повлияет на стабильный профиль сахароснижающего эффекта в течение суток.

Снижение вариабельности гликемии при применении инсулина сверхдлительного Тресиба® было изучено с помощью открытого, перекрестного, многоцентрового исследования SWITCH–PRO.

На протяжении 37 недель исследования сравнивали контроль гликемии на инсулине деглудек и инсулине гларгин 100 ЕД/мл у пациентов с СД2 при помощи флеш–мониторирования глюкозы, в результате чего было доказано, что пациенты в группе инсулина деглудек более длительное время находились в целевом диапазоне гликемии (3,9–10,0 ммоль/л), имели меньшее количество ночных эпизодов гипогликемии и более выраженное снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) [21].

В клинических исследованиях третьей фазы (программа BEGIN) с концепцией «лечение до достижения цели» у пациентов с СД2 инсулин деглудек также позволил достигать необходимых показателей с меньшим риском подтверждённых гипогликемий (на 17–25 % ниже), в том числе в ночных (на 32–38 % ниже), при использовании меньших (на 10–12 %) доз инсулина.

Риск тяжёлых гипогликемий на фоне терапии Тресиба® у ранее не лечившихся инсулином пациентов с СД2 был на 86% меньше, чем у больных на инсулине гларгин [22].

Немаловажно, что преимущества Тресиба® сохраняются и при длительном использовании препарата: двухлетние исследования демонстрировали, что риск подтверждённых ночных гипогликемий на Тресиба® был в среднем на 49% ниже, чем на инсулине гларгин [23].

Меньшая частота гипогликемий и большее время нахождения в целевом диапазоне в значительной степени уменьшает риск отдаленных сердечно–сосудистых последствий.

Субанализ исследования DEVOTE продемонстрировал, что время в диапазоне (TIR) было связано с более низкой частотой первого MACE (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или сердечно–сосудистая смерть).

В частности, произошло снижение риска MACE на 22% среди когорты пациентов с СД2 с TIR 50% –70% по сравнению с пациентами с TIR ≤ 50%. Преимущество было и для пациентов с TIR ≥70%, у которых риск развития MACE был на 31% ниже, чем с TIR≤50% [24].

На сегодняшний день Тресиба® является единственным инсулином сверхдлительного действия с доказанной сердечно–сосудистой безопасностью [19, 25].

Благодаря своим инновационным клиническим и фармакоэкономическим свойствам инсулин деглудек был включен в Российские клинические рекомендации, перечень препаратов ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами)* и ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты), и в настоящий момент стал широко доступен в практическом здравоохранении.

Заключение

Сахарный диабет тесно связан с высоким риском сердечно–сосудистых событий, в том числе из–за того, что большинство факторов риска являются для них общими.

Многие факторы риска, специфичные для СД, такие как гипергликемия, вариабельность гликемии, частота эпизодов гипогликемии, также способствуют увеличению сердечно–сосудистого риска.

Следовательно, профилактика сердечно–сосудистых осложнений у больных СД должна быть комплексной, включать адекватную коррекцию и стабилизацию гликемического профиля, минимизировать риск гипогликемии, способствовать нормализации АД, снижению веса, оптимизации показателей липидного профиля.

• Инсулин сверхдлительного действия Тресиба® в рамках ряда крупных исследований доказал свою сердечно–сосудистую безопасность, высокий сахароснижающий эффект, способность значительно уменьшать риск гипогликемических эпизодов и вариабельность суточного гликемического профиля, что в значительной степени снижает риск и улучшает контроль сердечно–сосудистых последствий сахарного диабета.
• *Перечень ОНЛС отменен с 2021
• Литература:

1. Сердечно–сосудистые заболевания и сахарный диабет – междисциплинарный подход к лечению пациента. // Endocrincentr URL: https://www.endocrincentr.ru/specialists/education/obrazovanie–v–nmic–endokrinologii/nauchno–prakticheskie–meropriyatiya/obuchayushchie–seminary–i–lekcii/serdechno–sosudistye–zabolevaniya–i–saharnyy–diabet–mezhdisciplinarnyy (дата обращения 11.05.2021)
2. IDF Diabetes Atlas, 8th edition. Brussels: International Diabetes Federation; 2017. Available from: https://www.idf.org/e–library/epidemiologyresearch/diabetesatlas/134–idf–diabetes–atlas–8th–edition.html.
3. Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK. Epidemiology of diabetes in the Russian Federation: clinical and statistical analysis according to the Federal register of diabetes. Diabetes Mellitus. 2017;1(20):13–41. (In Russ.) Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико–статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017;1(20):13–41
4. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta–analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010;375:2215–22. doi:10.1016/S0140–6736(10)60484–9.
5. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta–analysis of 37 prospective cohort studies. British Medical Journal. 2006;332:73–8. doi:10.1136/bmj.38678.389583.7C.
6. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA. 1979;241:2035–8.
7. Nwaneri C, Cooper H, Bowen–Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta–analysis. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2013;4(13):192–207. doi:10.1177/1474651413495703
8. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T. Mortality from coronary artery disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. 1998;339:229–34. doi:10.1056/ NEJM199807233390404.
9. Demidova TYu. Vascular complications of type 2 diabetes beyond that of glycemic control. Diabetes Mellitus. 2010;3:111–6. (In Russ.) Демидова ТЮ. Сосудистые осложнения СД 2 типа за гранью гликемического контроля. Сахарный диабет. 2010;3:111–6
10. Boyer JK, Thanigaraj S, Schechtman KB, Peґrez JE. Prevalence of Ventricular Diastolic Dysfunction in Asymptomatic, Normotensive Patients With Diabetes Mellitus. The American Journal of Cardiology. 2004;93:870–5. doi:10.1016/j.amjcard.2003.12.026.
11. Poirier P, Bogaty P, Garneau C, et al. Diastolic dysfunction in normotensive men with well–controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2001;24:5–10.
12. Bell DS. Diabetic cardiomyopathy: a unique entity or a complication of coronary artery disease? Diabetes Care. 1995;18:708–14.
13. Sarma S, Mentz RJ, Kwasny MJ, et al. Association between diabetes mellitus and post–discharge outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the EVEREST trial. European Journal of Heart Fail. 2013;15:194–202.
14. Greenberg BH, Abraham WT, Albert NM, et al. Influence of diabetes on characteristics and outcomes in patients hospitalized with heart failure: a report from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE–HF). American Heart Journal. 2007;154:271–8. doi:10.1016/j.ahj.2007.05.001.
15. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST–segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2011; 23(32): 2999–3054. doi:10.1093/ eurheartj/ehr236
16. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. 2000; 321(7258): 405–12.
17. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. The ADVANCE Collaborative Group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. 2008; 358: 2560–72.
18. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials // Diabetes Care. 2009; 32:187–192.
19. Тресиба®.. Государственный реестр лекарственных средств // https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fbc7098a-cfd7-48cc-ab76-e22262656d46&t=
20. Haahr H, Heise T. A review of the pharmacological properties of insulin degludec and their clinical relevance. Clin Pharmacokinet 2014; 53:787–800

Профилактика сахарного диабета 2 типа

Основой в профилактике сахарного диабета является раннее выявление нарушения обмена глюкозы, обмена углеводов. Сахарный диабет 2 типа в определённой степени можно отнести к модифицируемым заболеваниям: можно отсрочить или даже предотвратить его возникновение, а если сахарный диабет есть – то существенно изменить течение болезни.

• Обмен углеводов и сахарный диабета 2 типа

Существует несколько стадий нарушения обмена углеводов. Это нарушение глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа.

Каждое из этих состояний чётко определяют результаты обследования: уровень глюкозы натощак после восьмичасового голодного промежутка, уровень глюкозы через два часа после еды и показатели глюкозотолерантного теста. Кроме того, всегда используется такой показатель, как гликозилированный гемоглобин.

Его уровень – это интегрированный показатель, который дает возможность понять, что происходит с уровнем глюкозы в течение длительного периода времени, является ли повышение глюкозы впервые возникшим в короткий период времени, или это длительное состояние.

По нему мы можем предположить частоту повышения глюкозы натощак у данного пациента. Эти исследования достаточно просты в выполнении. Они регламентированы различными приказами и рекомендациями для каждого конкретного возраста и состояния.

Факторами риска, которые заставляют врачей проводить эти исследования, всегда являются различные возрастные группы: так, у детей старше 10 лет в предпубертатном и в начале пубертатного периода должны проводиться исследования глюкозы натощак. Также это исследование надо проводить детям, у матерей которых во время беременности был гестационный сахарный диабет.

• Индекс массы тела (ИМТ) и сахарный диабет 2 типа

Индекс массы тела также имеет большое значение и является важным фактором риска нарушения углеводного обмена и развития сахарного диабета. Если у взрослого индекс массы тела больше 25, то это – фактор риска развития сахарного диабета. ИМТ = вес (кг) / рост*2 (в метрах).

• Другие факторы риска развития сахарного диабета 2 типа

Факторами риска развития нарушений углеводного обмена являются малоподвижный образ жизни, наличие отягощенной наследственности (сахарный диабет 2 типа у родственников первой и второй степени родства), сердечно-сосудистые заболевания. Факторы риска позволяют рано выявить изменения обмена углеводов у соответствующей группы лиц.

• Виды профилактики сахарного диабета 2 типа

Существует первичная профилактика, когда у пациента не выявлено изменений нарушения обмена углеводов, и вторичная профилактика, когда мы имеем нарушение глюкозы натощак или нарушение толерантности к глюкозе. В этом случае говорят о вторичных методах профилактики, то есть о коррекции факторов риска.

• Физическая активность в профилактике сахарного диабета 2 типа

Всегда основное направление действий врача и пациента – это усилия, направленные на снижение веса и увеличение физической активности.

Это может прозвучать смешно, но снижение веса является одной из самых простых задач в медицинской практике. Это не требует сложных диагностических и лечебных мероприятий или оперативных вмешательств.

Хотя последние иногда используются, но представляют собой скорее терапию отчаяния.

Снижение веса можно сравнить с приходом и расходом, как в бухгалтерии. Как происходит расход энергии? Очень важно это понимать, так как с возрастом общий обмен веществ может замедляться.

В 30 лет нагрузка, приводящая к потере излишков и возможности удерживать свой вес, несмотря на большое потребление калорий в пище, была одной. После 50 лет – это совсем другая нагрузка. Во-первых, нагрузки в зрелом возрасте переносятся намного тяжелее, чем в молодом.

Во-вторых, та же нагрузка уже не может дать такого хорошего эффекта в отношении сжигания калорий. Таким образом, очень важно соблюсти баланс возрастных изменений и режима дня пациента.

Говоря о малоактивном образе жизни и о двигательной нагрузке, целью которой является снижение массы тела и поддержание её на нормальном уровне, мы не имеем в виду непременную необходимость тренировок в спортивном зале каждый день по несколько часов.

В первую очередь важна регулярность занятий и положительные эмоции, которые пациент получает от нагрузки. Они непосредственно связаны друг с другом, так как если человек не получает удовольствия от физической нагрузки, то он не будет выполнять её регулярно длительный период времени.

Поэтому доктор совместно с пациентом стараются выбрать ту физическую нагрузку, которая будет адекватна по уровню затраченных калорий и по тому, насколько пациент будет регулярно её проводить в действительности. Это могут быть даже вечерние прогулки с собакой в течение часа или двух.

Такие физические нагрузки принесут удовольствие, помогут абстрагироваться от психологических проблем и в тоже время сделают большое полезное дело для организма. Это может быть плавание, аквааэробика, танцы, единоборства, любые другие формы спортивных занятий.

Занятия физической нагрузкой могут занимать и 20-30 минут в день дома в обычных условиях с выполнением незатейливых упражнений, которые всегда можно найти в интернете.

• Питание при профилактике сахарного диабета 2 типа

Сбросить вес и контролировать его постоянно – одна из самых простых медицинских задач, которую решают врачи, занимаясь пациентами, страдающими сахарным диабетом или любыми другими заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом – такой простой, но тяжелой болезнью.

У людей с избыточной массой тела всегда существует фактор переедания. Это не всегда очевидно, но достаточно просто подсчитать, сколько вы съели за сутки. Сейчас есть большое количество всевозможных приложений, которые дают эту возможность.

Подсчитайте всё, что вы съели за сутки, и посмотрите, сколько вы действительно потратили. Сравнение этих двух величин помогает увидеть, что вы действительно передаете, что вы потребляете слишком много калорий для вашего возраста и вашего вида физической активности.

Кто-то говорит о том, что начинает нервничать и есть больше, когда считает съеденные калории. Кто-то говорит, что это нудно и тяжело. На самом деле достаточно 1-2 недель, чтобы научиться пользоваться подобными приложениями или самостоятельно рассчитывать килокалории.

И в следующий раз, когда вы захотите съесть порцию жареного картофеля или сладостей, вы хорошо будете представлять себе, сколько это стоит для здоровья организма.

В отделении Центра семейной медицины Ильинской больницы врачи общей практики постараются помочь вам справиться со всеми вашими психологическими, эмоциональными и жизненными проблемами, которые касаются уменьшения массы тела.

Они займутся профилактикой нарушения обмена углеводов, смогут разработать индивидуальные планы лечения физической активностью, помогут разобраться с диетой, привлекут эндокринологов и других специалистов, найдут наиболее короткий и удобный путь к здоровому образу жизни, к повышению её качества, а также к улучшению прогнозов и увеличению её длительности.

Рекомендации пациентам, страдающим сахарным диабетом

Самоконтроль в широком понимании подразумевает весь комплекс навыков, которыми должен владеть больной сахарным диабетом для предотвращения острых и хронических осложнений заболевания. Сюда, помимо контроля сахара крови, входит взвешивание, уход за ногами, определение сахара и ацетона мочи, знание признаков острых осложнений сахарного диабета и меры их предупреждения.

Если Вы собираетесь в командировку или в отпуск

1. Перед отъездом обязательно обратитесь к своему врачу за советом относительно предстоящего отпуска или командировки.
2. Обязательно имейте при себе карточку больного сахарным диабетом или медицинскую справку её заменяющую.

3. Возьмите с собой в поездку все необходимое: инсулины, шприц-ручки, шприцы, дезинфицирующие препараты, сахароснижающие таблетки и другие лекарства, прописанные Вам на более длительное время (с недельным запасом), чем то, которое Вы планируете провести на отдыхе или в командировке.

   Это необходимо, так как могут произойти непредвиденные задержки или какая-либо неожиданность.

4. Возьмите с собой дополнительное питание, которое пригодится, если Вы не сумеете вовремя поесть, и обязательно несколько кусочков сахара (на случай гипогликемии).

5. Часть медикаментов и продуктов положите в ручную кладь, на тот случай, если остальной багаж потеряется или будет доставлен с опозданием.

6. Препараты инсулина, если Вы собираетесь в путешествие на самолете, обязательно возьмите с собой в салон, так как в багажном отделении самолета могут быть значительные перепады температур, которые способны повлиять на эффективность инсулина.

Поздние осложнения сахарного диабета

Если у больного сахарным диабетом в течение длительного времени сахар держится на очень высоком уровне, возникают поздние осложнения. Эти осложнения заключаются в нарушении кровообращения в мельчайших сосудах (капиллярах), в которых появляются типичные изменения.

Степень поражения мелких сосудов (микроангиопатии) может определить врач. Для этого требуется исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа. При этом можно непосредственно смотреть мелкие сосуды.

При плохой компенсации сахарного диабета увеличивается развитие атеросклеротических изменений крупных сосудов (артерий), что приводит к развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца и атеросклерозу нижних конечностей.
При сахарном диабете могут быть поражены и нервы.

Это связано с разрушением оболочки нервных волокон на фоне постоянно повышенного сахара крови.

Поздние осложнения возникают не у всех людей с диабетом, и нельзя предсказать, у кого они появятся. Однако исследования показали, что тщательный контроль за глюкозой крови препятствует развитию поздних осложнений или задерживает их.

Диабет может повлиять на следующие органы:

ГЛАЗА

Диабетическая микроангиопатия — нарушение кровообращения в мельчайших сосудах (ретинопатия — в сосудах сетчатой оболочки глаза).
Сахарный диабет при плохом лечении может стать причиной слепоты.

Поэтому для профилактики и лечения диабетической ретинопатии рекомендуется:

• оптимальная компенсация сахарного диабета, контроль артериального давления, функции почек, нормальный уровень холестерина крови, отказ от курения;
• ежегодное обследование окулистом с целью раннего выявления поражения сетчатки; при выявлении серьёзных ихменений, состояние глазного дна контролируется каждые 3 месяца;
• лечение поражения сетчатки лазерной фотокоагуляцией.

К сожалению, использование для лечения и профилактики диабетической ретинопатии ангеопротекторов является малоэффективным, особенно на фоне неудовлетворительной компенсации сахарного диабета.

ПОЧКИ

Диабетическая нефропатия — поражение почек при диабете. Развитие этого осложнения связано с хронической гипергликемией (повышенным сахаром крови) и артериальной гипертензией. Для того, чтобы эти изменения не привели к почечной недостаточности, существуют методы профилактики и лечения диабетической нефропатии:

• компенсация сахарного диабета;
• контроль за уровнем белка в моче; желательно определение микроальбуминурии (наличие минимальных количеств альбумина в моче) для своевремнной диагностики и начала лечения диабетической нефропатии;
• ингибиторы АПФ назначают даже при нормальном уровне артериального давления. Эти препараты имеют нефропротективный эффект, потому что, уменьшая давление в почечных клубочках, нормализуют их фильтрационную функцию;
• гипотензивная терапия, назначаемая врачом у пациентов моложе 50 лет при повышении артериального давления более 140/85 мм рт. ст. на фоне обязательного ограничения пищевой соли до 5 г в сутки;
• низкобелковая (в среднем, до 40 г животного белка в сутки) и низкосолевая (до 3—5 г соли в сутки) диета необходима при постоянном наличии белка в моче;
• коррекция высокого уровня холестерина и жиров крови благодаря строгому соблюдению диеты с ограничением жиров, снижению веса, а, при необходимости, приему лекарственных средств, нормализующих липидный спектр.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Диабетическая нейропатия — поражение нервной системы при диабете: комплекс двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных, а также суставно-мышечного чувства); нарушение иннервации сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем; нарушение функции зрачка; функции потовых желез; нарушение способности воспринимать гипокликемию. Диабетическая полинейропатия связана с разрушением оболочек нервных волокон на фоне хронического повышения сахара крови. Для профилактики и лечения диабетической нейропатии рекомендуется:

• компенсация сахарного диабета;
• медикаментозная терапия, влияющая на механизмы развития нейропатии (патогенетическая): препараты альфа-липоевой кислоты и витамины группы В;
• медикаментозная терапия, уменьшающая проявления нейропатии (симптоматическая): анальгетики, противосудорожные средства, антидепрессанты и другие.

СЕРДЦЕ

Из-за более быстрого развития атеросклероза на фоне плохо компенсированного сахарного диабета увеличивается риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца.

К сожалению, при диабете часто бывают безболевые формы ишемической болезни, что связано с диабетической нейропатией. Для больного диабетом 2-ого типа риск инфаркта миокарда (сердца) явно выше.

Причиной этого, кроме диабета, являются и содержания жиров (холестерина) в крови, недостаток движения. Когда к этому присоединить ещё и курение, опасность инфаркта особенно возрастает.

Поэтому рекомендуется:

• обращать внимание на боль в груди и /или одышку;
• посещать врача;
• контролировать сахар крови;
• контролировать артериальное давление;
• ограничивать потребление пищи, содержащей холестерин;
• не курить;
• выполнять физические упражнения в соответствии с указаниями врача.

НОГИ

От сужения сосудов на фоне атеросклероза и нарушения иннервации у пациента с диабетом особенно страдают ноги.
Ноги все хуже и хуже воспринимают температуру и болевые ощущения.

Ногам больного диабетом угрожает двойная опасность: во-первых, он не сразу обнаружит потертости от обуви или ранки, вследствие пониженной чувствительности; во-вторых, возникшие ранки и другие повреждения плохо заживают.

Возрастает риск распространения воспаления и увеличения размеров раны, что может привести к гангрене и необходимости ампутации стопы или ноги. Этой опасности можно и нужно избежать с помощью правильного ухода и лечения.

В случае поздних осложнений запрещается ходить босиком! Необходимо избегать ранок и ожогов! Холодные ноги нужно согревать шерстяными носками. Ни в коем случае не пользоваться грелками или электрогрелками, потому что, если температурная чувствительность кожи ног нарушена, можно вовремя не почувствовать ожог. Температуру воды в ванне нужно проверять рукой.

При покупке обуви её необходимо снять и надеть несколько раз, посмотреть, гладкая стелька или нет ли в обуви чего-либо такого, что может натереть и ли поранить ногу. Важно обратить внимание на то, чтобы обувь не была тесной. Необходимо покупать только мягкую, эластичную обувь. Новую обувь в первый раз надеть не более чем на 1 час. Не стоит покупать туфель на «шпильках», это может вызвать серьёзные нарушения кровообращения в стопе.
На пляж нужно надевать купальные тапочки и предохранять ноги от солнечных ожогов.
Ранки на ногах следует тотчас лечить. При воспалении необходимо сразу обращаться к врачу. Ежедневно, больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть свои ноги 1 раз. Это очень важно, чтобы своевременно обнаружить ранки, потертости и т. д.

Несмотря на все предосторожности, больной может все-таки поранить ногу. На это случай во всех поездках необходимо иметь с собой стерильный бинт и средства для дезинфекции.

Рану нужно отчистить, продезинфицировать и наложить стерильную повязку. При первых признаках воспаления раны — немедленно обратиться к врачу. При больших повреждениях и глубоких ранах к врачу нужно обратиться сразу же, не дожидаясь воспаления.

Если рана воспалена, больной ноге следует обеспечить полный покой.

Как ухаживать за ногами?

Ногти на ногах нужно не стричь, а опиливать. Если чувствительность кожи стоп нарушена, существует опасность повреждения ножницами кожи, возле ногтя, не почувствовав этого. Вот почему нужно пользоваться пилкой для ногтей, причем ногти нельзя опиливать слишком коротко. Уголки ногтей на ногах нужно оставлять.

При поздних осложнениях диабета нужно соблюдать несколько несложных правил. При мытье ног не принимать очень длительных ножных ванн, это слишком размягчает кожу. После мыться следует хорошо просушить кожу, особенно между пальцами.

Смазать её жирным кремом для ног. Не смазывать кремом кожу между пальцами! Для обработки участков ороговения и мозолей ни в коем случае нельзя использовать режущие инструменты, такие как лезвие или бритва.

Нельзя пользоваться мозольными пластырями! Для этого лучше воспользоваться пемзой.

Почему курение особенно опасно при сахарном диабете?

Помимо общеизвестных опасностей, которые являются непременными спутниками курения (хронический бронхит курильщика, высокий риск рака легких), при сахарном диабете последствия курения усугубляются рядом специфических причин.

При повышенном уровне сахара крови часть гемоглобина связывается с глюкозой, что снижает работоспособность гемоглобина захватывать кислород в легких и затрудняет его отщепление в тканях. Это обстоятельство способствует возникновению кислородного голодания тканей (гипоксии).

У курящего человека содержание кислорода во вдыхаемом воздухе во время курения снижено, а содержание углекислого и угарного газов — конкурентов кислорода за связь с гемоглобином — повышено, что усиливает состояние гипоксии.

Кроме того, с течением времени у курильщиков снижается жизненная площадь легких, где происходит газообмен, вследствие отложения в легких продуктов сгорания.

Ещё одним отрицательным следствием курения при сахарном диабете является более частое поражение сосудов ног.

Это связано с тем, что никотин является нервным ядом и его вдыхание приводит сначала к повышению тонуса сосудов, а затем к состоянию хронического спазма их, что ухудшает питание тканей и способствует более быстрому прогрессированию диабетической ангиопатии ( «ангио» — сосуд, «-патия» — поражение).

Как относиться к физическим упражнениям?

Занятия физкультурой очень полезны для больных сахарным диабетом ( в состоянии компенсации), особенно если они связаны с пребыванием на воздухе.

Физические упражнения помимо того, что способствует «сжиганию» калорий, улучшают общее самочувствие, облегчают поддержание нормального уровня сахара, создают условия для нормализации функции сердечно-сосудистой системы, оказывают положительное психологическое влияние.

Наиболее приемлемые виды физических упражнений — это плавание, спортивная ходьба, пешие прогулки, теннис, лыжи, езда на велосипеде, гребля на лодке (т.е. те виды, которые можно дозировать по степени физической активности).

Затраты энергии при выполнении физических нагрузок

Виды деятельности	Ккал/час на 1 кг массы тела	Для человека массой 70 кг, ккал
Печатание на компьютере
Отдельные виды домашней работы (глаженье, мытье посуды, стирка)
Работы на садовом участке
Ходьба по ровной дороге со скоростью 4 км/ч
со скоростью 6 км/ч
Бег трусцой по ровной дороге
Бег со скоростью 9 км//ч
15 км/ч
Ходьба на лыжах со скоростью 12 км/ч
Езда на велосипеде
Езда на автомашине
Вождение автомобиля
Плавание со скоростью 10м/мин

Желательно заниматься физическими упражнениями в течение 20 минут или более ежедневно в одно и то же время. Если самочувствие указывает на недостаточную подготовленность к таким занятиям, то быстрая ходьба вокруг дома 3 или 4 раза в неделю будет хорошим началом.

Занимаясь физкультурой, необходимо помнить, что интенсивные физические упражнения требуют дополнительного количества углеводов, поэтому в тех случаях, когда Вы посвящаете занятиям более получаса, нужно дополнительно принять 10—15 г углеводов на каждые 30 минут сверх этого времени занятий.

Сделать это нужно и в том числе, если сахар крови перед занятиями не превышает 6 ммоль/л.