Коморбидные тревожные расстройства отмечаются у многих пациентов с синдромом дефицита внимания гиперактивностью (СДВГ): 25—33% по сравнению с 6—10% в общей популяции детского населения, или в 2,1—4,3 раза чаще [7, 14].
По данным литературы [3, 15], чаще всего встречается генерализованное тревожное расстройство (ГТР) детского возраста, за которым следуют социальное и сепарационное тревожные расстройства; у дошкольников и младших школьников с СДВГ нередко наблюдаются простые и специфические фобии.
При этом у одного пациента с СДВГ может быть выявлено несколько видов тревожных расстройств. При СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами клиническая симптоматика бывает более выраженной.
В этих случаях у детей отмечаются также значительные нарушения адаптации, социально-психологического функционирования и трудности школьного обучения [14].
Кроме того, было установлено [11] , что наличие тревожного расстройства видоизменяет основные симптомы СДВГ, в частности, приводит к снижению уровня импульсивности (трудностей торможения импульсивных реакций в условиях психологического тестирования). При этом снижение импульсивности при СДВГ в сочетании с тревожным расстройством обычно сопровождается ухудшением показателей внимания и рабочей памяти [10].
В недавно проведенном исследовании [12] оценивалось влияние сопутствующих тревожных расстройств на способность детей с СДВГ к саморегуляции поведения.
С этой целью с помощью опросника для оценки поведения и управляющих функций проводилось анкетирование родителей 4-х групп детей: с СДВГ в сочетании с тревожным расстройством, только с СДВГ, только с тревожным расстройством, группы контроля без указанных диагнозов.
Согласно полученным результатам, имеющиеся симптомы тревожного расстройства не способствуют уменьшению характерных для СДВГ нарушений самоконтроля и поведенческого торможения, которые оказались наиболее значительными в 1-й группе.
Одновременно у детей из всех трех групп с клиническими диагнозами были подтверждены сходные нарушения способности к переключению внимания, контроля эмоций и рабочей памяти.
Таким образом, было констатировано увеличение трудностей регуляции поведения у пациентов с СДВГ при коморбидных тревожных расстройствах.
Для объяснения коморбидности СДВГ с тревожными расстройствами было предложено [10] несколько концепций: 1) формирование тревоги связано с постоянными неудачами, социально-психологической несостоятельностью пациентов с СДВГ; 2) нарушения внимания развиваются вторично на фоне повышенного уровня тревоги; 3) две формы расстройств имеют различную этиологию (в том числе детерминируются разными генами), но могут развиваться одновременно; 4) сочетание СДВГ и тревожного расстройства может представлять особое, пока не классифицированное расстройство, со своеобразными этиологией (особым сочетанием генов), течением и ответом на терапию.
Для лечения тревожных расстройств применяются препараты, относящиеся к группам транквилизаторов и антидепрессантов. Однако многие из них вызывают нежелательные эффекты, что ограничивает возможность их применения при СДВГ.
В исследованиях последних лет показана высокая эффективность монотерапии гидрохлоридом атомоксетина при СДВГ с тревожными расстройствами [5, 9]. В ходе двойного слепого исследования D.Geller и соавт. [9] обследовали 176 пациентов 8—17 лет, которые были рандомизированы на 2 группы.
В течение 12 нед пациенты 1-й группы получали терапию атомоксетином, 2-й — плацебо. На фоне лечения атомоксетином отмечен значительный регресс не только симптомов СДВГ, но также проявлений тревожных расстройств, оценивавшихся по специальным шкалам как врачами, так и самими пациентами.
Тем не менее, поиск эффективных и безопасных средств для лечения СДВГ с сопутствующими тревожными расстройствами продолжает оставаться актуальной задачей.
Целью настоящего исследования явилась оценка терапевтического действия адаптола, назначавшегося в режиме монотерапии, при СДВГ с тревожными расстройствами у детей и подростков.
Адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазибицикло (3,3,0) октандион-3,7) относится к анксиолитикам, кроме анксиолитического оказывает вегетостабилизирующее действие, одновременно он обладает ноотропными свойствами и практически не вызывает побочных эффектов [2].
По химическому строению адаптол близок к метаболитам организма: молекула активного вещества состоит из 2 метилированных фрагментов мочевины, входящих в состав бициклической структуры.
Адаптол влияет на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности, на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на основные нейромедиаторные системы: ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции.
Как показали исследования, адаптол оказывает основное влияние на катехоламинергическую систему, при этом он сочетает свойства дофаминпозитивного средства и своеобразного агониста-антагониста адренергической системы. Препарат не оказывает периферического адреноблокирующего действия.
Группа из 22 пациентов с СДВГ (19 мальчиков, 3 девочки) в возрасте от 7 до 15 лет была обследована в динамике в ходе лечения адаптолом, назначавшегося амбулаторно. Исследование было построено как открытое динамическое со сравнением 2 возрастных групп пациентов: детей 7—10 лет (13 человек) и подростков 11—14 лет (9).
Критериями включения в исследование были: подтвержденный диагноз СДВГ (рубрика F90 по МКБ 10 [4]); сочетание СДВГ с тревожным расстройством (тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте — F93.0; фобическое тревожное расстройство детского возраста — F93.
1; социальное тревожное расстройство детского возраста — F93.2; генерализованное тревожное расстройство детского возраста — F93.8); отсутствие значимых сопутствующих соматических заболеваний в период исследования.
Критериями исключения являлись: значительное снижение зрения и слуха; проявления хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гипер- и гипотиреоза, др.
); психические нарушения, обусловленные умственной отсталостью, аутизмом, аффективными расстройствами, психопатией, шизофренией; наличие неврологического заболевания: эпилепсии, детского церебрального паралича, наследственного заболевания с прогрессирующим течением; прием в течение 2 мес, предшествовавших исследованию, ноотропных, седативных, десенсибилизирующих препаратов, нейролептиков, антидепрессантов или других психоактивных средств; гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, отказ пациента или его родителей от участия в исследовании.
Адаптол (АО Олайнфарм) назначался в режиме монотерапии, перорально, в форме таблеток по 500 мг, в суточной дозе 750—1500 мг (25—35 мг/кг массы тела), в 2 приема после еды. В начале лечения проводилось постепенное наращивание суточной дозы в течение 7—14 дней.
Продолжительность терапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики и составила от 1 до 3 мес.
У 8 пациентов она составила 2 мес, у 9 пациентов — 3 мес; лишь у 5 пациентов лечение адаптолом было прекращено через 1 мес по желанию родителей, которые расценили его как недостаточно эффективное.
Оценка результатов терапии осуществлялась в процессе терапии с интервалами в 1 мес по сравнению с исходными данными шкалы симптомов СДВГ-IV [8], версия для родителей. Кроме общего балла рассчитывались результаты по 2 разделам: нарушения внимания и признаки гиперактивности—импульсивности.
Для оценки проявлений тревожных расстройств применялась шкала детской тревоги SCAS [13], с помощью которой проводилось анкетирование родителей и пациентов; 38 вопросов анкеты характеризуют проявления панического расстройства и агорафобии, тревоги в связи с разлукой, страха физической травмы, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства. Каждый симптом оценивается по 4-балльной системе (0 — никогда; 1 —отмечается иногда; 2 — часто; 3 — постоянно), после этого рассчитываются оценки по шкалам и суммарный балл. Для определения выраженности симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства поведения использовалась шкала оценки деструктивного поведения [1]. В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ применялась шкала оценки функциональных нарушений, форма для заполнения родителями (WFIRS-P) [16]. Эта шкала разработана для оценки не только симптомов, но и степени выраженности трудностей в различных областях и видах активности. Она позволяет оценить уровень нарушений функционирования в 6 сферах: семья, учеба и школа, базовые жизненные навыки, самооценка ребенка, общение и социальная активность, поведение, сопряженное с риском. Степень нарушений определяется следующим образом: 0 — отсутствие нарушений, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — значительная степень нарушений. Нарушения в каждой из 6 областей считаются подтвержденными, если хотя бы по двум показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3» [16].
При статистической обработке результатов использовали непараметрические методы, в частности Т-тест Вилкоксона для зависимых выборок.
Значимый регресс симптомов СДВГ, определявшийся по снижению общего балла по шкале СДВГ-IV [8] более чем на 25%, был отмечен у 16 из 22 пациентов.
При этом у 8 положительный эффект терапии адаптолом был достигнут через 1 мес лечения, у 6 — через 2 мес и у 2 — через 3 мес.
Таким образом, в 50% случаев для существенного уменьшения выраженности симптомов СДВГ потребовалась терапия адаптолом на протяжении 2—3 мес.
У 6 пациентов не было достигнуто снижения общего балла по шкале СДВГ-IV более чем на 25%, однако в 5 случаях по желанию родителей прием адаптола был прекращен через 1 мес и в 1 — через 2 мес лечения.
Можно предположить, что терапевтический потенциал препарата в этих случаях не проявился полностью из-за недостаточных сроков лечения.
Следует отметить, что ухудшения состояния и побочных явлений терапии не было зарегистрировано ни у одного пациента.
Динамика балльных оценок по шкале симптомов СДВГ-IV представлена на рисунке.
| Показатели шкалы симптомов СДВГ-IV в процессе лечения адаптолом, баллы. |
В течение 1-го месяца лечение адаптолом приводило прежде всего к существенному регрессу симптомов гиперактивности и импульсивности; этот эффект становился еще более выраженным на протяжении 2-го и сохранялся на 3-м месяце лечения.
Что касается нарушений внимания, то их значимое уменьшение отмечалось на 2-м месяце приема препарата и становилось еще более очевидным через 3 мес лечения.
Общая балльная оценка по шкале симптомов СДВГ-IV уменьшалась от исходной (31,9±1,6 балла) до 26,4±1,7 балла через 1 мес лечения адаптолом, 20,6±2,1 балла — через 2 мес и 19,2±3,4 балла — через 3 мес (все изменения достоверны по сравнению с показателем до начала терапии, p
Гиперактивные дети — Профессор-невролог Чутко Леонид Семенович
Что делать, если ребенок постоянно находится в движении («кажется, что к нему подключен моторчик»)? Что делать, если ребенок не может спокойно играть со своими сверстниками в детском саду?
Надо ли ругать (а может пороть) такого ребенка?
С такими вопросами родители с давних времен часто обращаются к врачам и психологам. В середине 19-го века немецкий врач H.Hoffman (1845) описал чрезвычайно подвижного ребенка и дал ему прозвище «непоседа Фил». Предметом пристального изучения врачей данное заболевание стало с начала ХХ века. В 1902 г. в журнале Lancet появилась лекция английского врача G. F. Still, который связывал гиперактивность с биологической основой, а не с плохим воспитанием, как негласно предполагалось в те времена. С 80-х годов двадцатого века в Международной классификации болезней (МКБ) стали выделять «самостоятельное» заболевание — «нарушение активности и внимания» или синдром нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью (СДВГ). Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей данное заболевание встречается у 5-10% детей в популяции. СДВГ в 4-5 раз чаще встречается у мальчиков.
Причины СДВГ
В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Риск развития СДВГ составил примерно 30% для родственников пациентов с данным заболеванием.
Часто ведущую роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов.
К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов беременности относятся: внутриутробная гипоксия (недосток кислорода для плода), выраженные токсикозы беременности, угрозы прерывания беременности курение и недоедание матери во время беременности, психотравмирующие воздействия на мать во время беременности.
К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов течения родов относятся: недоношенность (рождение с массой менее 2500 г), преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности. Наличие у новорожденного перинатальной энцефалопатии, внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления) также являются факторами риска.
Вопреки бытующему у многих пациентов и некоторых врачей мнению важно отметить, что травмы шейного отдела позвоночника не играют роли в происхождении заболевания. При СДВГ нарушаются в основном связи между лобными областями коры и подкорковыми структурами мозга. Напряженность и частые конфликты в семье, нетерпимость и излишняя строгость в отношении к детям также вносят вклад в развитие синдрома. Признаки заболевания
Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.
1) Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания у таких детей. У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания.
При этом чем-то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься часами. Кроме этого наблюдается дефицит избирательного внимания,что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные.
Так, проехавший во дворе автомобиль заставляет посмотреть в окно и надолго отвлечься от выполнения домашних заданий. Зачастую также снижается переключаемость внимания
2) Гиперактивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «кажется, что к ребенку подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока.
Когда такой ребенок заходит в кабинет врача, возникает опасение за состояние находящейся в кабинете оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер.
К сожалению, гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка.
3) Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре.
В учебной ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на вопросы полностью, прерывают других учеников или учителя. Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации из-за того, что не задумывались о последствиях.
Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.
В дошкольном возрасте основное проявление заболевания — гиперактивность. Такие дети бесцельно слоняются по группе детского сада, без умолка болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. Кроме этого у таких детей замечают небольшое отставание в речевом развитии, а также моторную неловкость (неуклюжесть). Иногда у них позже появляется фразовая речь, они позже начинают прыгать. Возраст трех лет является для ребенка особенным. С одной стороны это период активного развития внимания и памяти. С другой стороны это кризис 3-х лет. Основным содержанием этого периода служат негативизм, упрямство и строптивость. Ребенок активно отстаивает границы своей личности, своего «Я». Зачастую до поступления ребенка в детский сад в 3- 4 года родители не считают его поведение неправильным и не обращаются к врачу. Поэтому жалобы воспитателей на неуправляемость, расторможенность, неспособность их ребенка не могут усидеть во время занятий, справляться с предъявляемыми требованиями являются для родителей неприятной неожиданностью. Когда гиперактивный ребенок заходит в кабинет врача возникает опасение за состояние, находящейся в кабинете оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка. Гиперактивный ребенок, независимо от ситуации, в любых условиях — дома, в гостях, в кабинете врача, на улице — будет вести себя одинаково: бегать, бесцельно двигаться, не задерживаясь надолго на любом, самом интересном предмете. И на него не подействуют ни бесконечные просьбы, ни уговоры, ни подкуп. Он просто не может остановиться. Когда наш герой попадает в организованную ситуацию детского сада, в коллектив, живущий по правилам, распорядку, где надо уметь заниматься одним делом, уметь сидеть тихо, уметь слушать воспитателя, уметь отвечать ему и многое другое возникают очень большие проблемы. Очень часто возникают конфликты со сверстниками и взрослыми. Такие дети всегда заметны в новом коллективе, там они обычно ведут себя еще хуже, чем дома, поскольку попадают в обстоятельства, требующие определенной степени самоконтроля. А где его взять, если он отсутствует. Порой педагоги и сами не готовы к этой ситуации. Считают, что все дело в воспитании, что вопрос можно решить наказанием, принуждением. Не видят, что перед ними просто больной ребенок. Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Ухудшение течения заболевания относят к началу систематического обучения в возрасте 5-6 лет, когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детского сада. Если учесть, что этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, то избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Дети, страдающие СДВГ в этом возрасте в первую очередь характеризуются невнимательностью. Эмоциональное развитие, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами. После поступления ребенка в школу проблемы возрастают.Вышеупомянутые проявления обусловливают низкую успеваемость детей с СДВГ в школе, несмотря на достаточно высокий интеллект.Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Навыки чтения и письма у детей с СДВГ ниже, чем у сверстников. Специалисты отмечают у гиперактивных детей высокую степень вероятности отставания в учебе, второгодничества, расстройства поведения, отказа от обучения в школе, меньшую вероятность благополучного окончания средней школы и поступления в ВУЗ, чем у их сверстников без СДВГ. Главной проблемой детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью может стать снижение продуктивности учебной деятельности, низкий уровень академических достижений СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации, под которой понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе. Центральная нервная система гиперактивного ребенка неспособна справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Уже в начальной школе могут сформироваться паттерны оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается агрессивностью и лживостью. Во время урока детям тяжело концентрировать внимание, они быстро отвлекаются, не умеют работать в группе, требуя к себе индивидуального внимания учителя, часто не могут завершить работу, мешая при этом одноклассникам. Ребенок с СДВГ уже на 7–8 минуте после начала урока проявляет двигательное беспокойство, теряет внимание. Зачастую, стремясь быть замеченным педагогом и одноклассниками, он добивается внимания взрослого и сверстников единственным известным и доступным ему способом — исполняя роль «классного шута». В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности. Кроме этого подростки с СДВГ характеризуются повышенным уровнем тревожности Самое неприятное то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий, игромании и компьютерной зависимости. Кроме этого подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают в различные криминальные ситуации. Следует отметить, что подростки с СДВГ раньше чем их здоровые сверстники вступают в половую жизнь и для них характерен незащищенный секс. У девочек-подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности. Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным числом несчастных случаев, перемен мест работы, разводов. У этой категории лиц больше, чем в популяции, представлены депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония). Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и на работе и в личной жизни. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда.. Диагностика СДВГ осуществляется на основе общепринятых диагностических критериев (смотри приложение). Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания. Последний тип является наиболее распространенным. Кроме этого мы выделяем простую и осложненную формы заболевания. Если первая характеризуется только невнимательностью и гиперактивностью, то при второй к этим симптомам присоединяются головные боли, тики, заикания, нарушения сна.
Что же посоветовать родителям таких детей?
Прежде всего, родители должны обратиться к врачу-неврологу, и пройти обследование, ведь иногда под маской СДВГ скрываются другие, более тяжелые заболевания. Лучше обратиться в специализированный неврологический центр или на кафедру детской неврологии.
Так, в Санкт-Петербурге диагностикой и лечением СДВГ занимаются в Центре поведенческой неврологии Института мозга человека Российской академии наук. Желательно не ограничиваться консультацией а пройти комплексное обследование, занимающее 2-3 часа.
Для объективной оценки состояния мозга ребенка необходимо провести электроэнцефалографическое исследование. Данное исследование поможет оценить степень функциональной незрелости головного мозга, лежащей в основе СДВГ. Это исследование абсолютно безвредно и безболезненно. Кроме этого чрезвычайно важны обследования, проводимые психологом.
Психологи также применяют определенные методики, позволяющие воссоздать объективную картину состояния больного, оценить степень нарушений высших психологических функций, определить, какие имеются отклонения в эмоциональной сфере.
Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психологическую коррекцию. Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Рекомендуется формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать сразу же несколько заданий, лучше дать те же указания отдельно. Предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям. Для модификации поведения используют так называемое оперантное обуславливание,которое заключается в наказании или поощрении в ответ на поведенческие реакции ребенка. Необходимо выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение, выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада и дома, а затем просить ребенка вслух проговаривать эти правила. Подкрепления в виде наказаний должны следовать быстро и незамедлительно, т.е. по возможности приближаться по времени к неправильному поведению. Если ребенок действительно болен, то ругать его за гиперактивность не только бесполезно, но и вредно. В таких случаях можно только критиковать. В чем разница между этими понятиями? Необходимо давать положительную оценку личности ребенка и отрицательную — его поступкам. Как это выглядит на практике? «Ты хороший мальчик, но сейчас ты поступаешь неправильно (конкретно, что делается плохо), надо вести себя так…….». Ни в коем случае нельзя проводить отрицательное сравнение своего ребенка с другими «Вася хороший, а ты плохой». Рекомендуется уменьшить длительность просмотра телепередач и компьютерных игр. Необходимо помнить, что завышенные требования и учебные нагрузки ведут к астенизации (стойкой утомляемости) ребенка и появлению стойкого отвращения к учебным занятиям. Необходима согласованность действий папы, мамы, бабушки, дедушки в вопросах воспитания ребенка. Неблагоприятной оказывается ситуация когда, например, строгая мама что-либо запрещает, а либеральный папа (пришедший усталым с работы и готовый разрешить все, лишь бы от него отстали) это разрешает. Дети быстро ориентируются в этой ситуации и начинают хорошо манипулировать действиями родителей. Кроме этого, различия в воспитательных подходах дезориентируют ребенка. Конечно, необходима комплексная реабилитация таких детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. При этом лечение должно быть индивидуальное и назначаться с учетом данных обследования. Необходимо помнить, что лекарственные препараты можно принимать строго по назначению врача.
В Институте мозга человека 15 назад была разработана методика лечения детей с СДВГ с помощью воздействия очень слабым электрическим током на определенные зоны мозга — транскраниальная микрополяризация. Такое лечение позволяет уменьшить проявления функциональной незрелости головного мозга лежащей в основе СДВГ.
Этот метод обеспечивают направленную активацию функциональных резервов мозга. Данная методика также показала высокую эффективность у детей с речевыми нарушениями. Важным моментом является отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость процедур транкраниальной микрополяризации.
У отстающих в развитии детей отмечается улучшение познавательного интереса, активного внимания, занятия с педагогами становятся более эффективными
Кроме этого в лечении таких детей активное применение нашел метод электроэнцефалографической биологической обратной связи(ЭЭГ-БОС).
В ходе занятий пациент управляет нарушенной биоэлектрической активностью мозга, выведенной на экран компьютера или телевизора. Доказано, что после применения ЭЭГ-БОС более чем у 70% детей, страдающих СДВГ, наступает значительное улучшение.
Высокая эффективность такого лечения объясняется активным участием ребенка в лечебном процессе.
Доктор поставил моему ребенку СДВГ. Что это такое и как с этим жить?
Данная информация не является основой для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения! Необходима консультация специалиста. СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности. Это нарушение развития нервной системы, а именно ее контролирующей функции.
СДВГ проявляющееся особенностями поведения в раннем возрасте.
При данном синдроме человеку трудно: • Подавлять внешние и внутренние отвлекающие стимулы • Командовать самому себе, организовывать самого себя и контролировать самого себя (в том числе и в эмоциональной сфере) • Самого себя мотивировать • Планировать события и предвидеть последствия.
Данный синдром нельзя назвать заболеванием, это скорее особенность развития. СДВГ встречается у 7 из 100 детей. Это достаточно много. С высокой вероятностью, в каждом классе и каждой группе детского сада есть такой ребенок. Причем, есть тенденция к увеличению процента таких детей со временем.
Мальчиков с СДВГ в 4 раза больше, чем девочек. Причины При СДВГ есть генетическая предрасположенность. В 75 процентов случаев у родителей с признаками СДВГ родится ребенок с такой же особенностью.
Кроме генетической предрасположенности некоторую, но не определяющую роль могут играть следующие факторы: • Дородовое воздействие на плод (никотин, алкоголь) • Недоношенность и низкий вес ребенка при рождении • Перинатальное поражение центральной нервной системы.
Усугубить (но не вызвать!) проявления СДВГ может дефицит сна и перемены в жизни, требующие адаптации. Изучается влияние пищевых добавок — сахара, насыщенных жиров и обработанных углеводов, но эта тема требует дальнейших исследований. Самым простым языком — нарушается баланс в работе дофамина и норадреналина в коре головного мозга. Эта информация нам потребуется, когда будем говорить про лечение. Проявления Исходя из названия, СДВГ проявляется снижением внимания и гиперактивностью. Наряду с гиперактивностью выделяют еще и импульсивность — нарушение контроля над эмоциями.
Какие симптомы невнимательности можно увидеть у ребенка?
• Невнимателен к деталям, совершает неосторожные ошибки • Испытывает трудности в удержании внимания во время игр, занятий в школе или дома • Кажется, что не слушает, даже когда к нему обращаются напрямую • Не выполняет домашнее задание, домашние дела • Испытывает трудности с организацией задач, мероприятий • Избегает задач, требующих постоянных умственных усилий • Теряет предметы, необходимые для выполнения задач или занятий (например, школьные учебники, спортивный инвентарь и т. д.) • Легко отвлекается • Забывчив в повседневных делах
А гиперактивности/импульсивности?
• Чрезмерная суетливость (например, постукивание по рукам или ногам, ерзание на сиденье) • Трудности находиться на своем месте, когда требуется сидеть (например, в школе, в кино и т.д.) • Чувство беспокойства (у подростков) или неуместного бега или лазания у детей младшего возраста • Не умеет играть спокойно, тихо • Ходит как будто «с моторчиком». • Излишне болтлив • Испытывает трудности в ожидании своей очереди • Слишком быстро выпаливает ответы, не дослушивая вопроса • Перебивает, вмешивается в чужие диалоги. Однако если вы просто отмечаете, что ребенок не хочет учить уроки — рано говорить про СДВГ.
Во-первых, необходимо «набрать» не менее 6 симптомов невнимательности и 6 симптомов гиперактивности/импульсивности. Для подростков будет справедливо наличие 5 симптомов.
Во-вторых, симптомы должны:
• Присутствовать более чем в одной обстановке (например, в школе и дома) • Сохраняться не менее шести месяцев • Присутствовать в возрасте до 12 лет (однако начинать тестировать ребенка можно начиная с 4-х летнего возраста) Симптомы нарушают жизнь ребенка в учебной, социальной сфере • Не могут быть вызваны другими психическими расстройствами. • Специфические расстройства учебных навыков, такие как дислексия и дисграфия • Расстройство развития речи • Расстройство аутистического спектра • Нарушение развития координации • Нарушения сна • Тики • Депрессия • Тревожность • Склонность к употреблению психоактивных веществ. • Образование родителей и детей по теме проблемы (для этого и написана данная методичка :)), чтение соответствующей литературы: «Почему я отвлекаюсь?» Эдварда Хэлловэлла, «Дети-тюфяки и дети-катастрофы» Екатерины Мурашовой
• Поведенческая коррекция.
В ее основе лежит усовершенствование методов воспитания: Использование положительного подкрепления (хвалим за желаемое поведение), вводим «символическую экономику»: — Систему баллов, жетонов, выдаваемых ребенку в качестве мотивации за достижение маленьких целей. Потом накопленные баллы ребенок сможет отменять на что-то более весомое) — Ругать за нежелательное поведение — не продуктивно. Вместо этого можно использовать систему стоимости ответа (вычитаем накопленные баллы/ жетоны), отвлечения, выведения из ситуации или тайм-аута. Систему таймаута — игнорирование нежелательного поведения — описал в своей книге «Магия на 1-2-3» Томас Фелан. Так же особенности методов воспитание описывает Карен Прайор в книге «Не рычите на собаку». — Постановка небольших достижимых целей. Крупные цели разбиваем на маленькие. Детям с СДВГ большие объемы работы кажутся невыполнимыми, а поощрение в виде «велосипеда в конце учебного года» — недостижимыми, поэтому они их не мотивируют. Исходя из этого мы и цели, и вознаграждения разбиваем на более мелкие, как описано выше — Ограничение выбора. Обязательно предлагаем варианты, т.к. это создает ощущение предсказуемости
• Коррекция среды:
— Использование диаграмм и контрольных списков, чтобы помочь ребенку оставаться «на задании» — Поиск занятий, которые позволят ребенку ощутить себя успешным (например, хобби, спорт) — Ведение ежедневного расписания: какие задачи стоят у ребенка на этот день и примерное время на их выполнение. Эпизоды отдыха, игры также вносим в расписание) — Сведение к минимуму отвлекающих факторов во время выполнения домашней работы, устраивать регулярные регламентированные перерывы — Предоставление конкретных и логичных мест для ребенка, где он может хранить свои школьные принадлежности, игрушки и одежду — Коррекция среды в школе: дополнительные часы с педагогом, классы с малой заполненностью, расположение ученика ближе к учителю, корректные напоминания от педагога, когда ученик отвлекается, наличие ресурсной комнаты, где ребенок может переключиться, отдохнуть.
• Психотерапевтические вмешательства: игровая терапия, когнитивноповеденческая терапия. Этим занимается психолог или психотерапевт.
- • Коррекция сопутствующих проблем, таких как нарушения сна, тревожность, оппозиционно-вызывающее расстройство поведение и т.д
- • Медикаментозная коррекция
- Не доказали своей эффективности: — Диета. Однако, если родители вели дневник питания и отслеживали поведение, то можно обсудить с врачом определенные продукты
- Как лечить не рекомендуется:
В России для терапии СДВГ разрешен препарат Атомоксетин (Страттера). Его эффективность и побочные эффекты исследованы на более чем 5 тысячах испытуемых. Атомоксетин влияет на обмен норадреналина в организме. У препарата могут встречаться побочные эффекты, такие как снижение веса, боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, сонливость (чаще у детей) и бессонница (чаще у взрослых). Есть и более неприятные побочные эффекты, например, влияние на сердце и депрессивные и суицидальные мысли. Поэтому медикаменты никогда не являются первой линией терапии, назначаются строго по согласованию с врачом в дополнение к вышеупомянутым способам коррекции. Перед началом приема необходимо убедиться, что у ребенка не было данных жалоб ранее и провести исследование функции сердца. При появлении побочных эффектов необходимо незамедлительно связаться с вашим лечащим врачом — При невозможности назначить атомоксетин, рассматриваются препараты из группы трициклических антидепрессантов, например, имипрамин. — Добавки полиненасыщенных жирных кислот На сегодняшний день своей эффективности при СДВГ не доказала ноотропная терапия: гопантеновая кислота (пантогам, пантокальцин), аминофенилмасляная кислота (фенибут, анвифен), пиритинол (энцефабол), кортексин, церебролизин.
Данных об этих препаратах вы не найдете в авторитетных зарубежных источниках, таких как FDA (Food and Drug administration), международном лекарственном справочнике RXList.
Проведенные по данным препаратам исследования выполнены на малом количестве людей и не соответствуют международным стандартам. У них нет четкой точки приложения при СДВГ, исходя из механизма его проявлений.
Мы не можем достоверно говорить не только об их эффективности, но и безопасности. Разрешены к использованию только на территории Российской Федерации и страни СНГ.
Прогноз в подавляющем большинстве благоприятный. До 10% людей будут во взрослом возрасте иметь заметные симптомы СДВГ. До половины — перестанут подходить под критерии СДВГ. Оставшаяся часть детей, повзрослев, будут иметь некоторые симптомы, в целом не мешающие жизни. Симптомы могут временно ухудшаться, когда человек попадает в новые для него условия.
- Какие проявления могут быть у взрослых?
- Гиперактивность проявится как:
- Невнимательность:
- Импульсивность:
• Беспокойство • Многословие • Постоянная активность • Склонность выбирать очень активную работу • Прокрастинация • Трудности с принятием решений • Плохое управление своим временем • Трудности в организации мероприятий • Чаще чем обычно прекращение отношений с людьми • Частая смена работы • Чрезмерная реакция на разочарования • Частое нарушение правил вождения Возможно, среди своих знакомых вы можете наблюдать таких людей.
Данный документ подготовлен неврологом Абдурзаковой Аленой с использованием материалов: 1. https://www.uptodate.com 2. https://www.fda.gov/ 3. https://www.rxlist.com/ 4. Руководство по детской и подростковой психиатрии под ред. Джозефа М. Рея, 2018. 5. Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Molecular Psychiatry. Caye, A., Swanson, J. M., Coghill, D., & Rohde, L. A., 2018.
Cиндром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, А. УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздрава России, кафедра поликлинической педиатрии Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Термин синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) не совсем точен.
Употребляя его, мы подразумеваем, что пациент с СДВГ не может сконцентрировать свое внимание на актуальных проблемах, отвлекается на несущественные мелочи.
В действительности человек с СДВГ чаще замыкает свое внимание одновременно на нескольких проблемах, но не может достаточно глубоко заняться какой-либо одной.
При наличии СДВГ [1] человек неспособен быстро переключаться с одной проблемы на другую (ригидность), организовать свои действия, не планировать их, в должном объеме задействовать длительную память (превалирует кратковременная память), не контролирует вербальную и мышечную активность (неспособен к усидчивости, терпеливости). В клинической картине может преобладать собственно дефицит внимания, гиперактивность/импульсивность или сочетаться одно с другим [2]. Учитывая распространенность СДВГ, трудности в социализации таких детей, а впоследствии и взрослых, получения ими образования и работы, невозможности полноценной семейной жизни, проблема представляется междисциплинарной и актуальной.
Распространенность. Распространенность СДВГ среди детей школьного возраста составляет 2—20% и приблизительно одинакова в различных странах [3]. Соотношение мальчиков к девочкам по обращаемости составляет 3 : 1 – 4 : 1, при популяционных исследованиях – 2 : 1.
Будучи диагностированным в детском возрасте, СДВГ в 30—80% случаев сохраняется и у взрослых. Дети с СДВГ психически и социально созревают значительно позже своих сверстников.
В реальности снижение проявлений СДВГ с возрастом объясняется не столько излечением собственно синдрома, сколько созреванием мозга в старшем подростковом возрасте и возросшим умением контролировать себя.
В условиях разобщенности педагога, педиатра, клинического генетика, психолога и психиатра говорить об истинных показателях распространенности синдрома сложно. Такие дети либо выпадают из поля зрения педиатра, невролога и психиатра, будучи отмечены ярлыком «школьной неуспеваемости», девиантного поведения, либо наблюдаются под маской депрессии, страхов, невротических расстройств, ночных кошмаров/террора, умственной отсталости и т. п. СДВГ неизбежно приводит к школьной неуспешности [4, 5]. Мы изучили распространенность школьной неуспешности и ее причины в мегаполисе России и областном городе Казахстана. В лицее в младших классах число неуспевающих составляло 6—8%, в старших классах — 15%, в 10—11 классах — 7—10%. Снижение числа неуспевающих происходило за счет перехода подростков в экстернат и по другим независимым причинам. Соотношение мальчиков к девочкам – 4 : 1. В общеобразовательных школах при независимой оценке процент неуспевающих достигал 25—30%, при соотношении мальчиков к девочкам – 6 : 1.
В Казахстане число неуспевающих в общеобразовательных школах составляет 4—5—8%. Структура причин школьной неуспеваемости разнообразна, но превалирует СДВГ (табл. 1). Если учесть и детей с эмоциональными нарушениями, многие из которых обусловлены именно СДВГ, то социальное значение этого расстройства станет особенно ярким.
| Таблица 1. Структура причин школьной неуспешности, по собственным данным, в сопоставлении с данными литературы [4, 5] | |||
| Состояния | 1—5 классы | Студенты (данные литературы) | |
| Собственные данные | Данные литературы | ||
| Синдром дефицита внимания | 32% | 25% (8—12% в популяции) | 45,3% |
| Задержка умственного развития | 5% | 7% (0,8—1,2% в популяции) | 10,2% |
| Аутизм | Не обнаружен | 2% | 3,2% |
| Эмоциональные нарушения (взрывчатость, экспрессивность) | 17% | 32% | 7,8% |
| Хронические соматические заболевания | Не существенно | ? | 9,25% |
| Нарушения слуха | Менее 1% | ? | 1,19% |
| Нарушения зрения | 0,2% | ? | 0,42% |
| Травмы мозга | Постгипоксические состояния — 18% | ? | 0,39% |
| Ортопедические проблемы | Не обнаружено | ? | 1,04% |
| Нарушения словообразования и речи | ? | 10% | 18,99% |
Патофизиология СДВГ. За внимание и способность к контролю своих движений ответственны кора лобной доли и базальные ганглии.
Их нарушения и, соответственно, развитие СДВГ обусловлены прежде всего генетически, что подтверждается семейными, сиблинговыми, близнецовыми, молекулярно-генетическими исследованиями и наблюдениями за развитием приемных детей. Вероятность наследования СДВГ достигает 87—91%. В формировании СДВГ задействованы многие гены.
Основной нейротрансмиттер в лобной доле — катехоламины 5-гидрокситриптамин обуславливает перцепцию и двигательную патологию таких людей. Особенно много доказательств участия генов допамина, гена рецептора D4 допамина.
Варианты гена катехол-О-метилтрансферазы, ответственного за метаболизм допамина в префронтальной области, четко коррелируют с вариантами СДВГ. При варианте val/val допамин метаболизируется быстро. В итоге активность допамина в этой области невелика, что нарушает обработку информации.
При варианте val/met префронтальные функции выше, при варианте met/met они максимальны. У таких людей активность катехол-О-метилтрансферазы в 3—4 раза ниже, чем при варианте val/val. Нейровизуализация и нейрофункциональные исследования доказали, что объем мозга у детей и подростков с СДВГ на 3—4% меньше, чем у их здоровых сверстников.
Чем тяжелее протекал синдром, тем тоньше было серое вещество лобной и височной долей, хвостатого ядра и мозжечка. Белое вещество мозга при этом не изменялось [6, 7]. СДВГ ассоциируется с синдромом ломкой Х хромосомы, синдромами Тёрнера, Ангельмана, фетального алкогольного, употреблением наркотиков родителями, курением, с травмой и инфекциями ЦНС, недоношенностью, низким социальным статусом родителей, их разводом в период вынашивания [8, 9].
Множество генетических и внешних причин, приводящих к СДВГ, заставляет задать вопросы, является ли обсуждаемое состояние единым и являются ли внешние факторы (социальный статус, алкоголь, наркотики) только повреждающими или, по крайней мере, в ряде случаев девиантное поведение родителей является только выражением наличия стертых форм СДВГ и других психических расстройств? Ответ на эти вопросы будет определять выбор лечения, путей профилактики и определение прогноза.
Критерии диагноза СДВГ и клиническая картина. Семейный анамнез в большинстве случаев положительный: родители отмечают у себя похожие черты, по крайней мере, близкие проблемы в своем детстве.
Начало расстройств до 7-летнего возраста; симптомы присутствуют не менее чем в 2 ситуациях (дом, школа, общение со сверстниками, в обществе, на работе); общая неугомонность, масса бесцельных быстросменяющихся движений; невозможность высидеть урок в классе; быстрая речь и ответ на вопрос, не дослушивая его; невозможность ожидания чего-либо; прерывание речи окружающих, вторжение в их общение; невозможность сосредоточиться на деталях, неспособность сосредоточиться на вопросах, истощение при слушании речи; неспособность следования инструкциям; быстрая раздражительность, импульсивность; смена тем беседы в ее процессе; забывчивость заданий, дневного расписания; неспособность собрать портфель к занятиям; частые потери карандашей, книг и т. п. школьных принадлежностей. У подростков ярко проявляется конфликтность, выбор асоциальных друзей, девиантность поведения. У взрослых СДВГ проявляется множеством мелких движений (постоянные движения пальцами, исправление прически, беспрерывные движения ног типа restless legs), неоправданной сменой работы, конфликтностью, несдержанностью, семейными проблемами. Признаки дефицита внимания должны сохраняться не менее 6 нед. при условии исключения дезадаптации пациента в новых для него условиях (например, конфликт в школе или на работе).
Диагноз строится только на основании анамнеза и клинической картины. Все исследования (биохимические, электроэнцефалография, визуальные и т. д.) проводятся только с целью исключения иных заболеваний.
Дифференциальная диагностика проводится с детскими вариантами шизофрении, биполярными расстройствами, лекарственной интоксикацией (психостимулянты, гипотензивные, ингибиторы МАО и др.), токсико- и наркоманиями и т. д.
В то же время в 30—40% случаев СДВГ сочетается с шизофренией, обсессивно-компульсивными расстройствами, паническими атаками, фобиями, энурезом, энкопрезом, тиками, расстройствами пищевого поведения (булимия, анорексия, избирательность аппетита), нарушения сна и др.
Тактика врача. Врач должен в доступной форме дать информацию о патофизиологии синдрома, принципах лечения, адаптации к школе, возможном прогнозе. Необходимо организовать взаимодействие со специалистами (психолог, психиатр, невролог и др.) и семьей.
Обучение семьи и педагога терпению, пониманию ситуации. Начиная с детского возраста следует вырабатывать отвращение к табаку, алкоголю. Лечение сопутствующих состояний (запоры, энурез, тики).
Акцент на немедикаментозные методы лечения или выбор препарата зависят от тяжести синдрома, возраста пациента и наличия сопутствующих состояний.
Немедикаментозные вмешательства. Снятие стрессовых ситуаций, прогулки на свежем воздухе, физические нагрузки (особенно при депрессии, страхах), нормализация сна. Ограничение просмотра телевизора, работы с компьютером, отказ от «страшилок». Добрые, мягкие игрушки. Спокойные игры, ласковые сказки. Спокойная доброжелательная атмосфера в семье, демонстрация взаимного уважения между членами семьи. Воспитание усидчивости, умения соблюдать дистанцию, выдержку, контролировать импульсивность. Психотерапия (в т. ч. семейная), как и режимные мероприятия, особенно эффективна в сочетании с медикаментозной терапией. Диета обычная, но с ограничением кофе, шоколада, крепкого чая, исключения пепси- и кока-колы, тонизирующих напитков. Исключение возбуждающих продуктов положительно сказывается на течении СДВГ, а пищевые красители могут усиливать симптомы [10]. Медикаментозная терапия назначается по согласованию с неврологом, психиатром и другими специалистами. По показаниям применяются психостимуляторы, альфа-2-адренергические агонисты, селективные блокаторы захвата норадреналина, антидепрессанты [11]. Кроме того в практике педиатра и терапевта применяются анксиолитики и ноотропные препараты.
Прогноз при наличии СДВГ благоприятен при отсутствии у пациента сопутствующих заболеваний, адекватной медикаментозной терапии при полном комплайенсе самого пациента и его семьи, снятии проблем обучения, внутрисемейных стрессов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Contractor Z. Pediatric Attention Deficit Hyperactivity Disorder http://emedicine.medscape.com/article/912633-overview Updated: Jan 2, 2014. 2. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994. Р. 78-85. 3. Goldson E, Hagerman R, Reynolds A. Attention deficit/hyperactivity disorders. In: Hay W., Hayward A., Levin M., Sondheimer Ju. (Ed.) Current pediatric diagnosis and treatment. McGraw-Hill, New York, 2003. Р. 92-93. 4. Fletcher J, Shaywitz S, Shaywitz B. Comorbidity of learning and attention disorders. Separate but equal. Pediatr. Clin. North Am., 1999, 46 (5): 885-897. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th еd. 2013. 6. US Department of Education. Seventeenth Annual Report to Congress on the Implementation of the Individuals With Disabilities Education Act. Washington DC: US office of Special Education Programs, 1995. 7. Betty M, Liddle E. Cjrtical gray matter in attention-deficit/hyperactivity disorder: a structural magnetic resonance imaging study. J. Am. Acad. Child Adoles. Psych., 2010, 49: 229-238. 8. Spinelli S, Joel S, Nelson T, Vasa R, Pekar J, Mostofsky S. Different neural patterns are associated with trials preceding inhibitory errors in children with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2011, 50: 705-715. e3. 9. Ducharme S, Hudziak J, Botteron K, Albaugh M, Nguyen T, Karama S et al. Decreased regional cortical thickness and thinning rate are associated with inattention symptoms in healthy children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2012, 51: 18-27. e2. 10. Nigg J, Lewis K, Edinger T, Falk M. Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2012, 51: 86-97. e8. 11. Brauser D. FDA approves ADHD drug for maintenance treatment in kids. Medscape Medical News. May 2, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/803516. Accessed May 13, 2013. 12. Пизова Н.В. Что такое синдром дефицита внимания с гиперактивностью? Медицинский Совет, 2013, 1: 60-64.
Источник: Медицинский совет, № 14, 2014
Загрузка...
