Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме устранения симптомов декомпенсации и улучшения качества жизни, в идеале должно быть направлено на улучшение прогноза и продления жизни больных. Это особенно важно, так как синдром ХСН имеет неблагоприятное течение и приводит большинство пациентов к гибели в течение нескольких лет.
Приблизительные показатели годичной смертности составляют 10 — 12% при I ФК, 20-25% при II ФК, до 40% при III ФК и до 66% при самом тяжелом IV ФК. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя выживаемость мужчин составляла 38%, а женщин — 58%. И это при том, что в анализ были включены все пациенты, большинство из которых имели начальные признаки ХСН.
Смертность больных с выраженной ХСН сравнима с летальностью от осложненного рака легкого. По данным В.В.Герасимовой, анализировавшей течение ХСН у больных, наблюдавшихся в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова в 1977 — 1986 гг., 3-летняя выживаемость пациентов с ХСН составила лишь 27%. Поэтому столь много внимания уделяется в последнее время воздействию проводимой терапии на выживаемость больных с ХСН.
Специальное 16-летнее исследование выживаемости больных с ХСН в двух группах (1977 — 1986 гг., 323 больных и 1987 — 1992 гг., 141 больной) имело своей целью оценить изменение прогноза пациентов в соответствии с изменением взглядов на тактику лечения декомпенсации.
Больные двух групп не различались по возрасту (50,2 ± 13,4 года против 48,7 ± 12,4 года), преобладанию мужчин (67,5% против 78,7%), длительности декомпенсации (45,8 ± 6,3 мес против 42,3 ± 7,5 мес) и тяжести ФК ХСН (3,58 ± 0,48 против 3,59 ± 0,62). Около половины пациентов имело мерцательную аритмию (47,7% в период с 1977 по 1986 г. и 52,5% в период с 1987 по 1992 г.
), около 70% — желудочковые нарушения сердечного ритма (69,6% и 70,6% соответственно), средняя ФВ составила 20,2% и 20,6% соответственно. Изменение тактики лечения ХСН за годы наблюдения привело к заметным различиям в назначении основных лекарственных средств пациентам двух групп. Все больные, учитывая тяжесть , регулярно получали лечение мочегонными средствами.
Из остальных препаратов мы проанализировали динамику назначения сердечных гликозидов (в нашем исследовании в 97% случаев это был дигоксин), ингибиторов АПФ (в нашей группе 96% пациентов лечились каптоприлом), отрицательных ино- и хронотропных препаратов, к которым мы отнесли амиодарон и b-адреноблокаторы, а также вазодилататоров (в большинстве случаев нитраты и нифедипин).
Результаты представлены в табл. 1. Таблица 1. Назначение основных лекарственных средств (в %) у пациентов двух групп
| Препарат | 1977 — 1986 гг. (n = 323) | 1987 — 1992 гг. (n =141) |
| Дигоксин | 96,3 | 90,8 |
| Каптоприл | 4,3 | 58,2 |
| Амиодарон | 10,2 | 24,8 |
| b-Блокаторы | 1,2 | 9,8 |
| (-) Ино и хронотропные | 11,4 | 34,6 |
| Вазодилататоры | 66,4 | 65,0 |
Как видно из табл.
1, основные различия выявились в резком (более чем в 13 раз) увеличении частоты назначения каптоприла, значительном росте использования амиодарона или b-блокаторов (в 3 раза) и некотором снижении частоты назначения дигоксина.
В последнем, подвергнутом анализу 1992 г., дигоксин применялся у 82,1% пациентов и у такого же процента больных использовались ИАПФ. Анализ кривых дожития больных в двух группах выявил очевидные различия (рис. 1).
Как видно из рис. 1, достигнуто существенное улучшение выживаемости больных, леченных в 1987 — 1992 гг. Через 1 год лечения умерло 33% больных, через 2 года — 43% и через 3 года наблюдения — 53% (в группе сравнения 37, 53 и 64% соответственно). Снижение риска смерти составило 20%, расхождение кривых становилось достоверным, начиная с 39-го месяца.
Особенно выражено улучшение в группе пациентов с ДКМП, в ней снижение риска смерти составило 49%, расхождение кривых было достоверным, начиная с 15-го месяца. Смертность через 1, 2 и 3 года составила соответственно 36, 39 и 52%, в то время как в группе 1977 — 1986 гг. эти показатели были значительно хуже (52, 70 и 81% соответственно). Однако в группе пациентов с ишемической этиологией ХСН расхождения кривых выживаемости практически не было и снижение риска смерти составило только 2%. Очевидно, что летальность пациентов с ИБС и ХСН зависит не только от прогрессирования декомпенсации, но и от возможного обострения коронарной недостаточности. Поэтому реальным вкладом в улучшение прогноза этой категории больных может быть не только изменение медикаментозной терапии, но и мероприятия, направленные на реваскуляризацию миокарда. Анализ влияния каждого из компонентов проводимой терапии был призван выявить «вклад» каждого из видов лечения ХСН в изменение прогноза больных с ХСН.
Дигоксин. Анализ выживаемости в группах больных, получавших и не получавших лечение дигоксином, показал очень малые различия. Суммарное снижение риска смерти было недостоверным и составило 5%.
Годичная смертность составила 36% в обеих группах, двухгодичная — 49% в группе дигоксина и 56% — без дигиталиса, трехгодичная — 60 и 64% соответственно.
Эти результаты были подтверждены в крупном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании DIG, в котором наблюдали влияние дигоксина на прогноз больных с ХСН и синусовым ритмом (7788 больных, пять лет наблюдения).
Результаты этого исследования подтвердили, что дигиталис не влияет на прогноз больных с ХСН. Риск смерти при использовании дигоксина увеличился на 1%, что, конечно, не значимо, в то же время лечение дигоксином позволило достоверно уменьшить (на 28%) число госпитализаций, связанных с обострением ХСН.
Современный взгляд на роль дигоксина при лечении ХСН заключается в следующем: дигиталис позволяет улучшить симптоматику и снизить частоту обострений декомпенсации, но не улучшает прогноза больных с ХСН. Особенно осторожным должно быть назначение дигоксина у больных с постинфарктным кардиосклерозом при сохраненном синусовом ритме.
Диуретики. Специальных исследований по влиянию диуретиков на прогноз больных с ХСН не проводилось, так как создать группу плацебо из декомпенсированных больных с одышкой и гипергидратацией невозможно с этической точки зрения. Тем не менее известны многие побочные проявления применения диуретиков, которые могут негативно влиять на прогноз больных — активация нейрогормонов и электролитные нарушения. Поэтому принцип назначения мочегонных препаратов у больных с ХСН — только по показаниям, в минимальных действующих дозах и вместе с ингибиторами АПФ, блокирующими большинство негативных реакций от действия мочегонных препаратов. Ингибиторы АПФ. В нашем исследовании был использован каптоприл, ставший «золотым стандартом» в лечении ХСН. Анализ кривых дожития проводили в группах больных, получавших или не получавших лечение каптоприлом. Эффект от назначения препарата был выражен как в группе в целом, так и во всех подгруппах пациентов с разной этиологией ХСН. Как видно из рис. 2, снижение риска смерти при применении каптоприла составило 39%, причем достоверное расхождение кривых отмечалось уже через 6 мес после начала лечения. Смертность через 1, 2 и 3 года лечения в группе, получавшей каптоприл, составила 24, 31 и 46% соответственно, что заметно ниже показателей у больных, не получавших ингибиторы АПФ (39, 54 и 64% соответственно). Каптоприл оказался единственным из исследованных нами препаратов, который достоверно снижал риск смерти у больных с ИБС (на 26%). У больных же с ДКМП использование каптоприла в буквальном смысле изменило жизнь — снижение риска смерти составило 60%. Прослеживается определенная закономерность в частоте применения ингибиторов АПФ и смертности больных с ХСН. Так, в исследовании, проводившемся по заказу Института Здоровья США в 1994 г., было показано, что в группах больных, имеющих плохой прогноз (умершие внезапно или от прогрессирования ХСН), назначение ингибиторов АПФ было осуществлено достоверно реже, чем у пациентов, имевших благоприятный прогноз.
Таблица 2. Влияние основных классов лекарственных препаратов на клинику, качество жизни и прогноз больных с ХСН.
| ПрепаратПрогноз | |||
| Дигиталис | + | 0 | 0 |
| Мочегонные | + | ?- | ? |
| ИАПФ | + | + | + |
| b-Блокаторы* | + | ? | + |
| Амиодарон* | 0 | ? | ?+ |
| Вазодилататоры* | + | 0 | ? |
| БМКК* | + | ? | ?+ |
| П р и м е ч а н и е. * — «сверху» (дополнительно) на ингибиторы АПФ. |
Однако необходимо напомнить, что согласно современным требованиям «медицины, основанной на доказательствах», невозможно распространение данных, полученных при применении одного из препаратов на всю группу лекарственных средств.
К настоящему времени лишь шесть ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и зофеноприл) доказали свое положительное влияние на прогноз больных с декомпенсацией (большинство исследований перечислено в статьях публикуемых в этом номере журнала).
Положительное влияние ингибиторов АПФ на прогноз больных с ХСН отмечено практически во всех исследованиях. Именно это свойство ингибиторов АПФ и позволило им стать «краеугольным камнем» в лечении декомпенсации. Препараты с отрицательным ино- и хронотропным действием.
К этой категории препаратов относятся прежде всего b-адреноблокаторы и амиодарон. Вопросы, связанные с применением b-адреноблокаторов и их влиянием на прогноз больных с ХСН, подробно рассмотрены в специальной статье в этом номере журнала.
Наши данные свидетельствуют о том, что использование b-адреноблокаторов дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным препаратам и гликозидам приводит к снижению риска смерти больных на 61%. Как уже указывалось выше, сегодня b-адреноблокаторы становятся полноправным четвертым препаратом для комплексного лечения ХСН.
Рис. 1. Выживаемость больных с ХСН в периоды с 1977 по 1986 г. и с 1987 по 1992 г.
Менее однозначен вопрос о целесообразности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН. Результаты многоцентровых иисследований во многом противоречивы.
Метаанализ всех известных исследований по использованию амиодарона в комплексной терапии больных с симптомами ХСН свидетельствует о способности этого препарата снижать риск смерти на 13%.
Однако окончательный ответ на вопрос о полезности и безопасности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН требует дальнейших исследований.
Наши данные свидетельствуют, что амиодарон снижал риск смерти больных с выраженной ХСН на 34%, однако в группе больных с ишемической этиологией сердечной недостаточности эффект амиодарона был недостоверным и снижение риска смерти составило лишь 11%.
Поэтому сегодня можно говорить о целесообразности применения амиодарона (или b-блокатора со свойствами антиаритмика III класса — соталола) для лечения больных с ХСН, имеющих опасные для жизни желудочковые нарушения сердечного ритма. Именно в этих случаях амиодарон (соталол) наиболее вероятно может снижать риск смерти, преимущественно внезапной. 
Рис. 2. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения каптоприла
Рис. 3. Выживаемость больных с ИБС и ХСН III — IV ФК в зависимости от применения нифедипина
Учитывая крайне высокую популярность ингибиторов АПФ в лечении ХСН, вопрос о назначении вазодилататоров больным с ХСН в последние годы рассматривается лишь в контексте их комбинации с одним из ингибиторов АПФ.
И с точки зрения наших сегодняшних взглядов, такая комбинация должна использоваться как можно реже и лишь при очевидных показаниях (например, приступы стенокардии достоверно урежающиеся при применении длительно действующих нитратов). Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Вопрос о влиянии кальциевых антагонистов на прогноз больных с ХСН также весьма сложен. К сожалению, специальных многоцентровых исследований с верапамилом (исследования DAVIT I и DAVIT II предполагали включение больных, не имеющих признаков декомпенсации), позволяющих проанализировать его воздействие на прогноз больных с ХСН, не проводилось.
В отношении дилтиазема известно, что у больных с ФВ менее 40% этот препарат достоверно ускоряет развитие декомпенсации и, хотя и недостоверно, но увеличивает смертность с 22 до 35% (р = 0,055). Остаются препараты группы дигидроперидинов. О негативных свойствах короткодействующей формы нифедипина в последнее время говорится достаточно много. На рис.
3 представлены полученные нашей группой кривые дожития больных с ишемической этиологией ХСН, леченных или не леченных нифедипином. Как видно из рис. 3, повышенный риск смерти больных с ИБС и ХСН, которым назначается нифедипин, отмечается в первые полгода лечения (максимальное расхождение кривых регистрируется через 2 мес терапии).
В дальнейшем кривые идут параллельно, т.е. больные, которые «переживают» первые месяцы лечения нифедипином, в дальнейшем переносят этот препарат вполне удовлетворительно.
Как известно, основные побочные реакции и осложнения от назначения блокаторов медленных кальциевых каналов группы дигидроперидинов при ХСН связаны с их способностью активировать нейрогуморальные системы организма.
Ситуация может быть изменена двумя путями: назначением новых препаратов длительного действия, в меньшей степени активирующих нейрогормоны, а также назначением дигидроперидинов «сверху» на ингибиторы АПФ, блокирующие активность нейрогормональных систем организма. Подобная попытка была сделана в исследовании PRAISE, в котором с успехом был применен амлодипин.
На данных более 1000 пациентов было продемонстрировано недостоверное снижение риска смерти на 16%. И если в группе больных с ишемической этиологией ХСН прогноз пациентов, к сожалению, не менялся, то у пациентов с ДКМП снижение риска смерти с высокой достоверностью составило 55%. Следует предположить, что антагонисты кальция нового поколения (амлодипин) могут иметь хорошие перспективы для лечения ХСН («сверху» на ингибиторы АПФ). 
Рис. 4. Средняя длительность дожития больных с ХСН при разных видах терапии
В заключение представим данные о влиянии основных классов лекарственных препаратов на симптомы ХСН, качество жизни и прогноз больных с ХСН (табл. 2).
Пользуясь представленной таблицей, можно выбрать оптимальный для каждой клинической ситуации препарат. Однако, как хорошо известно, лечение ХСН это вопрос комплексной терапии.
Мы выделили четыре основных вида комплексной терапии ХСН и оценили их влияние на длительность жизни пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности (рис. 4).
Как видно, использование комбинации гликозидов с диуретиками, бывшей «золотым стандартом» в 60-е годы, обеспечивает среднюю продолжительность жизни больного с выраженной ХСН до 20,5 мес.
Добавление к терапии вазодилататоров и переход к «золотому стандарту» 70-х годов, позволяет увеличить продолжительность жизни до 24,1 мес.
Использование в качестве третьего препарата ингибитора АПФ, что стало «золотым стандартом» 80-х годов, позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных до 31,9 мес.
И, наконец, применение четверной терапии — гликозиды + диуретики + ингибиторы АПФ + b-блокаторы позволяет увеличить продолжительность жизни больных с ХСН еще больше — до 36 мес. Именно эту комбинацию можно назвать «золотым стандартом» 90-х годов, ее применение позволяет оптимально улучшать прогноз декомпенсированных больных.
Литература:
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью.// Москва, Инсайт, 1997, 77 с. 2. Stevenson WG, Stewenson LW, Middlekauf HR, et al. Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of 737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-23.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Кормите сердце правильно. Рациональное питание при сердечно — сосудистых заболеваниях
Сегодня сердечные недуги стали настоящим бедствием. Но предотвратить и даже вылечить стенокардию, ишемию, аритмию, гипертонию, предупредить инфаркт и инсульт можно с помощью правильного питания.
Рациональные питание – это питание, полностью удовлетворяющее физиологические потребности организма в пищевых веществах и энергии, что в свою очередь способствует сохранению и укреплению здоровья, профилактике заболеваний.
Питание при сердечно-сосудистых заболеваниях базируется на следующих принципах: пища должна быть разнообразной, энергетическое потребление быть оптимальным для поддержания идеального веса; в рационе питания должно содержатся определенное количество пищевых веществ в оптимальном соотношении между собой (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы) с учетом возраста, пола, климатических и иных особенностей; общее содержание жиров в рационе не должно превышать 30% общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не превышать треть всех употребляемых жиров; количество потребляемого холестерина с пищей менее чем 300 мг/сутки; соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирами должно составлять 1:1:1; профилактическая направленность рациона; соблюдение режима питания.
С какими заблуждениями о полезном и вредном питании мы чаще всего сталкиваемся.
Чаще всего люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, считают, что диета, полезная для сосудов, например средиземноморская диета, это очень дорого, особенно сейчас, в период затянувшегося экономическогокризиса. На самом деле подобрать продукты, полезные для сердца и сосудов и не обременительные для кошелька, можно даже с ограниченными средствами.
Потому что главное – это исключить соль и животный жир, перейти с дорогих баранины, свинины, говядины, сыра на более дешевую и нежирную курицу, кисломолочные продукты – кефир, творог. Рыбу покупать необязательно дорогую.
Овощи – капусту, картофель, кабачки и сухофрукты тоже стоят не дороже, чем вредная колбаса, сосиски, выпечка, масло и другие продукты, приносящие невосполнимый вред для всей сердечно-сосудистой системы.
Какие ограничения в питании и употреблении полезных продуктов можно предпринять для профилактики кардиологических заболеваний?
В ряде случаев нам приходится обогащать рацион питания биологически активными добавками к пище, восполняющими недостаток потребления тех или иных необходимых пищевых веществ.
Наиболее часто это источники полиненасыщенных кислот семейства омега-3, ряда микроэлементов, таких, как селен, витаминно-минеральные комплексы.
Это необходимо всем тем, кто не может позволить себе есть морскую рыбу не реже двух раз в неделю или питается в основном скудно и однотипно, так как именно у этих людей наиболее высок риск развития дефицита содержания столь необходимых пищевых веществ и связанных с этим заболеваний.
Кроме того, подавляющее большинство кардиологических пациентов нуждаются в повышенных количествах защищающих сердце микронутриентах. Тут важно помнить, что для профилактики нужно принимать, например, не менее 200 – 400 мг ПНЖК омега-3 в сутки.
А как зависит диета от возраста и пола пациентов?
Чем старше человек становится, тем меньше тратит калорий. Во-первых, с возрастом замедляется обмен веществ, во-вторых, снижается двигательная активность. Часто люди не замечают, что мышечная масса частично сменилась жировой, ведь стрелка на весах осталась на месте.
Для этого нужно проводить специальные исследования, которые покажут соотношение костной, мышечной и жировой ткани в организме, и на основании результатов корректировать диету. Как правило, после 50 лет нужно снизить общую калорийность.
Менее калорийное питание рекомендовано женщинам, так как энергозатраты у мужчин изначально выше.
Как должны питаться кардиологические больные летом, в жару?
Даже среди врачей-кардиологов бытует мнение, что нужно ограничивать жидкость, так как избыточная жидкость вызывает отеки и провоцирует повышение давления. Отчасти это так, но тут кроется ошибка. Важно ограничивать соль, которая задерживает жидкость в организме, а не воду.
Излишнее ограничение потребления жидкости может привести к образованию тромбов. Количество этих заболеваний удваивается в жаркие дни именно потому, что больные пьют мало жидкости. Людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ежедневно нужно выпивать полтора литра воды, а в жару – два-два с половиной литра.
Иногда ощущения могут обманывать, многие люди принимают жажду за еду, переедают, а воды так и не получают. Поэтому нужно следить за тем, сколько вы пьете. Вода должна быть негазированной. Стоит ограничить минеральную воду до 0,5 литра в день, так как она содержит много солей, задерживающих воду в организме.
Но совсем отказываться от нее не стоит, так как она содержит необходимые для сердца микроэлементы.
Какова роль кисломолочных продуктов, в частности обогащенных бифидо- и лактобактериями?
Микробиоценоз, то есть совокупность всех полезных бактерий кишечника, имеет колоссальное значение для правильной работы не только кишечника, но и сердца. В организме человека ежедневно протекают обменные процессы, поражающие своей маштабностью.
Например, ежедневно в организме человека в норме разрушается до аминокислот и вновь синтезируется около 400 г белка – в основном это белок мышц и плазмы крови.
Очень многие не знают, что есть так называемая мышечно-кишечная циркуляция аминокислот, при которой образовавшиеся при естественном распаде белка аминокислоты попадают в полость кишечника, а затем вновь всасываются и идут на построение новых мышечных белков. Хочу напомнить, что сердце – это также мышечный орган, в котором идут такие же процессы самообновления белка.
Поэтому становится понятным, насколько состояние сердца зависит от способности кишечника полноценно выполнять свою работу и не в последнюю очередь от состояния микрофлоры кишечника. Если распад белка долгое время преобладает над его ресинтезом, то есть восстановлением, то постепенно это может привести к нарушению функции мышечной системы и сердечной недостаточности.
Особенно это опасно, если человек уже перенес инфаркт миокарда. Дисбактериоз кишечника опасен еще и тем, что является фактором, провоцирующим приступы стенокардии. Скопившиеся газы вызывают дискомфорт и боль, которая рефлекторно может вызвать коронароспазм и приступ стенокардии.
Кроме того, от состояния микрофлоры зависит всасывание витаминов, минералов и других полезных веществ. Поэтому нужно обязательно вводить в свой рацион кисломолочные продукты, желательно дополнительно обогащенные полезными бактериями.
Рациональное сбалансированное питание позволяет проводить эффективную профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, а также многократно усиливает лечебное воздействие лекарственных препаратов.
Питание больных с заболеваниями сердца и сосудов должно содержать минимальное количество поваренной соли, ограничено по содержанию пищевого холестерина и животного жира, с нормальной или пониженной калорийностью.
При этом рацион питания больных должен содержать достаточное количество продуктов, богатых пищевыми волокнами, калием и магнием, полиненасыщенными жирными кислотами семейства омега-3 и омега-6. Такое питание позволит замедлить развитие атеросклероза, нормализовать артериальное давление, уменьшить отеки, одышку, а также снизить риск развития таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Эффективность диетотерапии доказана международными и российскими национальными исследованиями. Часть исследований имеют доказательства класса 1А, то есть высокодоказательны. Это исследования, касающиеся эффективности потребления рыбьего жира, а также воздействия на организм человека так называемого средиземноморского стиля питания, содержащего большое количество морепродуктов, рыбы, овощей и фруктов. Эти рекомендации одобрены американской ассоциацией сердца, европейским обществом кардиологов, что говорит об их высоком уровне доказанности.
Рациональное питание – это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли. Исследования ученых показали, что если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25 %.
Очень полезно увеличить употребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла, абрикосы, кабачки, тыква, гречка). Все лица должны получить профессиональную консультацию по выбору пищи и соблюдать диету, которая ассоциируется с минимальным риском развития ССЗ.
Общие рекомендации (определяется в соответствии с культурными традициями):
- пища должна быть разнообразной, энергетическое потребление должно быть оптимальным для поддержания идеального веса;
- должно поощряться потребление следующих продуктов: фрукты и овощи, цельные зерна злаков и хлеб, нежирные молочные продукты, нежирное мясо, рыба;
- употреблять продукты, содержащие рыбий жир и w-омега, имеющие особые защитные свойства;
- общее содержание жиров должно быть не более 30% общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не должно превышать треть всех употребляемых жиров; количество потребляемого ХС должно быть менее чем 300 мг/сут;
- при изокаллорийной диете насыщенные жиры должны быть заменены частично углеводами, частично – мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощей и морских животных.
Основные принципы питания при сердечно-сосудистых заболеваниях:
Диета №10 – можно и нельзя
| Можно | Нельзя |
| Диетический бессолевой хлеб, тосты, сухарики из белого хлеба | Свежий хлеб, блин, оладьи, сдоба |
| Овощные супы с крупами, молочные супы | Бульоны из мяса, птицы, рыбы, грибов. Супы с бобовыми |
| Нежирная говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Отварное или запеченное без жира | Жирное мясо, гуси, утки, субпродукты, колбасные изделия, копчености, сало и солонина, консервы из мяса |
| Нежирная рыба и морепродукты — отварные или приготовленные на пару | Жирная рыба, соленая, копченая рыба, икра, рыбные консервы |
| Молоко, нежирный творог, йогурт, кефир | Соленый и жирный сыр, сметана, сливки |
| Яйца всмятку, омлеты. Не больше 1 яйца в день | Жареная яичница, яйца вкрутую |
| Блюда из круп, макаронные изделия из муки твердых сортов | Бобовые |
| Овощи в отварном и запеченном виде. Сырые овощи редко и осторожно | Маринованные, соленые овощи. Редис, лук, чеснок, грибы, редька, зеленый горошек, капуста |
| Свежие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье, сухофрукты | Фрукты с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные |
| Некрепкий чай, фруктовые и овощные соки | Натуральный кофе, какао, крепкий чай, алкоголь |
| Растительные масла, изредка несоленое сливочное масло | Кулинарныежирыи маргарины, сало |
Зав. 1 терапевтического отделения Дедовец Е.С.
Белковая недостаточность — симптомы, лечение и диагностика заболевания | ЛабСтори
Белковая недостаточность – это болезненное состояние человеческого организма, которое связано либо с усиленным распадом белка, либо с его недостаточным поступлением и последующим усвоением.
Действительно сильный дефицит поступления белков вместе с пищей может развиться у тех, кто недоедает долгое время, придерживается монодиет или же практикует вегетарианство.
Вторичный дефицит белка связан с его повышенным распадом и наблюдается у людей, страдающих от различных заболеваний, включая наследственные нарушения обмена веществ, тяжелые инфекционные болезни, патологии почек и ожоги.
Организм использует белки в качестве строительного материала, поэтому даже при легкой форме белковой недостаточности, которая может проходить без всяких внешних симптомов, кожа становится слишком сухой, а рост волос и ногтей замедляется.
При тяжелой форме дефицита белка нарушается нормальная работа всех систем и органов.
Для детей белковая недостаточность особенно опасна: она может спровоцировать замедление роста, повлиять на формирование мышц и на развитие умственных способностей.
Крайне важно своевременно обнаруживать дефицит белка и устанавливать его причины: это позволит избежать осложнений, которые могут даже представлять угрозу жизни.
Симптомы недостатка белка
Легкие формы дефицита белка обычно проходят без всяких симптомов. Единственное исключение – наследственные дефициты определенных аминокислот, которые являются структурными компонентами белковых молекул. Характерные симптомы таких дефицитов обычно наблюдаются еще в раннем детстве.
Внешние симптомы белковой недостаточности:
- постоянно снижающийся вес;
- ногти становятся ломкими;
- волосы становятся ломкими, тускнеют, начинают выпадать;
- появляются отеки;
- кожа становится сухой и шелушится;
- появляется общая слабость.
Симптомы со стороны нервной системы:
- головные боли;
- перепады настроения;
- сильная утомляемость, вялость;
- бессонница;
- умственная активность снижается.
Симптомы со стороны костно-мышечной системы:
- слабость в мышцах;
- у детей замедляется рост;
- масса и видимый мышечный объем уменьшается;
- начинают болеть мышцы, реже – суставы.
Симптомы со стороны органов пищеварения:
- тошнота;
- боль живота, вздутие;
- повышается тяга к сладкому;
- нарушается стул (запор, который сменяет понос);
- печень увеличивается.
Кто в группе риска белковой недостаточности?
- Люди, живущие в странах с низким уровнем жизни;
- Вегетарианцы;
- Люди, которые соблюдают монодиету или же голодают, чтобы похудеть;
- Пациенты, страдающие от заболеваний почек;
- Пациенты, страдающие от заболеваний пищеварительных органов;
- Люди, обладающие наследственной предрасположенностью к различным нарушениям обмена белка;
- Люди, у которых дефицит веса связан с их профессией: гимнасты, модели, балерины;
- Люди старше 60 лет.
Диагностика белковой недостаточности
В первую очередь дефицит белка можно заподозрить у пациентов с низкой массой тела, а также у лиц с симптомами заболеваний, для которых дефицит белков характерен. Чтобы подтвердить данный диагноз, специалисты проводят различные исследования.
Лабораторные исследования, которые проводятся для диагностики дефицита белка:
Дополнительные исследования, которые проводятся для диагностики дефицита белка:
- УЗИ органов брюшной полости (код 21314 или код 21313).
Лечение белковой недостаточности
При лечении белковой недостаточности основной упор делается на то, чтобы восполнить объем белка и нормализовать его обмен. Параллельно с этим специалисты лечат основную болезнь.
Само лечение может включать в себя следующие пункты:
- рекомендации сбалансированной богатой на белок диеты (в которой содержится необходимое количество животного белка). В рацион включается икра, рыба, яйца и мясо. Пациентам, страдающим от дефицита белка, который вызван сахарным диабетом, болезнями печени и почек, диету подбирает их лечащий врач, который учитывает особенности протекания основного заболевания. Иногда коррекции режима питания достаточно для того, чтобы вылечить легкую форму белковой недостаточности.
- медикаменты — пищеварительные ферменты, которые употребляют те пациенты, чей организм сам не справляется с выработкой достаточного количества таких ферментов.
Профилактика белковой недостаточности
- Правильное питание, включающее в себя необходимое количество животных и растительных белков;
- Регулярное посещение врача при прохождении курса лечебного голодания или соблюдении диеты, которая жестко ограничивает рацион;
- Оперативное выявление и последующее лечение болезней, способных увеличить риск развития дефицита белка.
Как жить с ХСН?
Хроническая сердечная недостаточность… Термин «недостаточность» не означает, что сердце скоро перестанет работать. Речь идёт о том, что оно не полностью справляется с потребностями организма (особенно при нагрузках).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой осложнение большинства заболеваний сердца, связанное с нарушением функции сердца как «насоса», который больше не может обеспечить достаточный выброс крови, необходимый для поддержания потребностей организма человека.
Из наиболее частых причин развития ХСН можно назвать ишемическую болезнь сердца, перенесённые инфаркты миокарда, гипертоническую болезнь, врождённые или приобретённые пороки сердца, аритмии. Сердечная недостаточность может развиться в любом возрасте, но чаще всего наблюдается у пожилых людей.
Проявляется сердечная недостаточность одышкой при нагрузках и в покое, часто удушьем в ночные часы, появлением и нарастанием отёков ног, увеличением в размерах живота, прибавкой веса, резкой общей слабостью и повышенной утомляемостью при незначительных нагрузках. Причина этого заключается в избыточном накоплении жидкости во всех тканях и органах. Выделяются стадия компенсации, или стабильное состояние пациента и стадия декомпенсация (нестабильное состояние).
Если вы подозреваете у себя симптомы сердечной недостаточности, нужно поговорить с врачом (в первую очередь с вашим лечащим врачом-терапевтом).
Врач проведёт тщательный осмотр, спросит о симптомах болезни, анамнезе и образе жизни. Крайне важно отвечать на все вопросы максимально честно и подробно. Только в этом случае врач сможет поставить точный диагноз и разработать план лечения.
Если врач заподозрит у вас сердечную недостаточность, вероятно, придётся пройти некоторые исследования. Эти исследования покажут, хорошо ли работает ваше сердце. Если обнаружится проблема, исследования покажут, в чём её причина.
Основные исследования включают в себя:
- сбор анамнеза и врачебный осмотр;
- электрокардиограмма (ЭКГ);
- анализы крови;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ сердца.
Симптомы каждого пациента индивидуальны, в зависимости от них могут быть назначены и другие дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
Прогрессирование сердечной недостаточности непредсказуемо и происходит индивидуально у каждого человека. Во многих случаях симптомы остаются на стабильном уровне некоторое время (месяцы или годы) до наступления ухудшения.
В некоторых случаях тяжесть и симптомы заболевания ухудшаются постепенно.
Или же они могут быстро прогрессировать, что может являться, например, последствием нового инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма или заболевания лёгких.
Самые частые причины декомпенсации сердечной недостаточности:
- Чрезмерное употребление соли и жидкости.
- Самовольное прекращение приёма лекарств или снижение дозы.
- Чрезмерные физические нагрузки.
- Простудные заболевания.
- Приём обезболивающих и противовоспалительных препаратов (диклофенак, нимесил, ибупрофен, анальгин).
- Приём алкогольных или слабоалкогольных напитков (в частности пива и кваса).
- Стрессы, нервное перенапряжение.
- Хроническая нехватка сна.
Сердечная недостаточность — хроническое состояние, которое имеет тенденцию со временем ухудшаться.
Иногда она может сократить продолжительность жизни.
Главное, что следует понять, — это то, что тщательное управление течением заболевания может как облегчить симптомы, так и улучшить прогноз и продлить жизнь.
Если врач сообщил вам о том, что установлен диагноз ХСН необходимо соблюдать четыре основных вида рекомендаций:
- Рекомендации по образу жизни.
- Рекомендации по домашнему самоконтролю.
- Рекомендации по лекарственной терапии.
- Рекомендации по физической реабилитации.
1. Рекомендации по образу жизни
Суточная норма выпиваемой жидкости составляет 1,5 литра/сутки и включает все жидкости, употребляемые за сутки, в том числе чай, сок, кефир, суп, фрукты и овощи. При появлении сухости во рту и жажды необходимо: прополоскать рот, добавить в воду лимон или кусочек льда, сделать маленький глоток воды. Не употребляйте кофе — он усиливает ощущение жажды.
Ограничивается приём поваренной соли, суточная норма натрия хлорида — это чайная ложка и не забывайте, что соль добавляют в продукты питания, поэтому не досаливайте готовые блюда и не употребляйте солёных продуктов. Рекомендуется отказ от употребления всех видов алкогольных напитков и отказ от курения. Не рекомендуется париться в бане и посещать сауну.
2. Рекомендации по домашнему самоконтролю
Назначается контроль веса тела ежедневно утром натощак в одной и той же одежде с ведением дневника самоконтроля. Не должно быть увеличения веса на 1-1,5 кг за день, так как это может указывать на задержку жидкости и необходим совет врача по коррекции терапии.
Среди показателей для домашнего самоконтроля также измерение артериального давления 2 раза в день утром и вечером и контроль пульса. Это можно делать с помощью автоматического тонометра.
Эти показатели нужно записывать в дневник пациента, чтобы при очередном посещении показать лечащему врачу.
3. Рекомендации по лекарственной терапии
Главное правило: регулярный и длительный приём лекарственных препаратов. Его нельзя прерывать или отменять без согласования с врачом, делать перерывы на несколько дней, поскольку это может ухудшить состояние. Для лечения часто используются комбинация препаратов. Количество таблеток и схема лечения подбираются врачом и индивидуальны для каждого пациента.
Общие правила в отношении приема лекарств:
- Всегда держите под рукой список принимаемых препаратов, с указанием их доз и кратности приёма.
- Принимайте лекарства каждый день в одно и то же время.
- Не пропускайте приём препаратов.
- Если забыли принять лекарства вовремя, в следующий приём не принимайте двойную дозу.
- Не меняйте самостоятельно дозу препарата.
4. Рекомендации по физической реабилитации
Оптимальные виды физических упражнений: ходьба, плавание, езда на велосипеде. Начинать физические тренировки легче с упражнений, не требующих поддержки своего собственного веса. Например, с езды на велотренажёре или ходьбы в бассейне. Такая физическая активность полезна в любом возрасте.
Первые упражнения по длительности могут не превышать 5-10 минут, их продолжительность можно постепенно увеличивать в таком темпе, чтобы через три-четыре недели время физической нагрузки составляло 30-40 минут в день. Необходимо обсудить с врачом границы физической активности и не выходить за их пределы.
Физические упражнения следует выполнять спустя два часа после приёма пищи и приёма медикаментов. Рекомендуется избегать таких упражнений, при выполнении которых необходимо задерживать дыхание, а также тех, которые связаны с переохлаждением или перегреванием.
Не следует выполнять никаких нагрузок, если отмечается плохое самочувствие. Необходимо немедленно прекратить выполнение упражнений, если появилась боль за грудиной, необычно резкое затруднение дыхания, выраженная слабость, сильное головокружение, учащённое или резко замедленное сердцебиение.
В этих случаях необходимо немедленно связаться с лечащим врачом или вызвать «скорую помощь».
На сегодняшний день наиболее эффективный подход, позволяющий взять под контроль заболевания сердца, состоит в сочетании медицинского лечения с изменением образа жизни и управлением эмоциями и привычками.
Поэтому так важно следовать всем советам врача и делать всё возможное, чтобы изменить образ жизни: это поможет снизить проявление симптомов сердечной недостаточности и не позволит заболеванию прогрессировать.
Белково-энергетическая недостаточность
содержание
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – тяжелая, при длительном течении летальная системная патология, обусловленная дефицитом высококалорийных соединений и белковой пищи в организме, или же нарушениями метаболизма таких продуктов.
Если в странах третьего мира БЭН зачастую приобретает эпидемический характер, особенно распространена среди детей, в т.ч.
самого раннего возраста, и практически всегда связана с банальным голодом, непропорциональным преобладанием растительной пищи при хроническом дефиците белка, низким общим уровнем жизни и другими социально-экономическими факторами, то в более благополучных странах, – где белково-энергетическая недостаточность также не является спорадической редкостью, – причины БЭН более разнообразны, а сама патология встречается преимущественно у социально-заброшенных лиц пожилого и старческого возраста.
2.Причины
Различают первичную и вторичную белково-энергетическую недостаточность.
Первичная непосредственно связана с алиментарным фактором, т.е. с недостаточным потреблением питательных веществ (чаще всего речь идет не только о белковых продуктах, но и о питании как таковом, т.е.
дефицит белка и высокоэнергетической пищи сопровождается также дефицитом ключевых витаминов и микроэлементов).
В свою очередь, причиной такого дефицита может быть не только элементарное отсутствие еды в достаточном количестве, но и фанатичные религиозные посты и самоистязания, к которым вполне можно отнести и экстремальные диеты «для похудения».
Вторичная БЭН обусловлена нарушениями метаболизма, заболеваниями ЖКТ (при которых страдает всасывающая функция кишечника и необходимые соединения не усваиваются), эндокринными расстройствами, инфекциями и паразитозами, иногда сердечнососудистой патологией (кардиальная кахексия, т.е.
связанное с сердечной недостаточностью тотальное истощение, характеризуется особенно высокой летальностью), психическими заболеваниями (напр., анорексия или тяжелая депрессия), иммунодефицитными состояниями, агрессивными онкопроцессами (при которых наступает специфическая «мумификация»).
Этот перечень, если проанализировать его внимательно, объясняет преобладание среди больных БЭН детей раннего возраста (для организма которых особенно опасны любые алиментарные дефициты, перекосы и нарушения обмена веществ) и стариков, – особенно тех, кто в забвении и заброшенности доживает свой век в домах престарелых, страдая от равнодушного, а иногда и жестокого обращения, от латентных и клинически явных, но не получающих достаточного терапевтического ответа депрессий, деменций и других психопатологических расстройств сенильного возраста.
3.Симптомы и диагностика
В клинике первичной белково-энергетической недостаточности выделяют три основные формы.
Алиментарный маразм (т.н. сухая форма БЭН) характеризуется глубокой утратой массы тела за счет атрофии мышечной ткани и истощения всех жировых подкожных запасов; патологическими изменениями в составе костных тканей, что приводит к их прогрессирующему истончению и хрупкости.
Квашиоркор (влажная, одутловатая форма) проявляется жировой дистрофией печени, задержкой жидкости в организме, т.е. системными и периферическими отеками, изменениями состава крови; масса тела утрачивается не так катастрофично, как при маразме.
Различия обусловлены тем, какой компонент дефицита преобладает в данном случае – белковый или энергетический; в свою очередь, это делает различные формы БЭН эндемичными заболеваниями, поскольку упомянутый дисбаланс в значительной степени зависит от особенностей доступного в регионе рациона. Существенного клинического или прогностического значения, однако, форма БЭН не имеет. Кроме того, распространена простая форма (смешанная, маразматический квашиоркор), сочетающая, как следует из определения, черты маразма и квашиоркора в примерно равных пропорциях.
Для любых форм белково-энергетической недостаточности характерны задержки психофизического развития у детей, угнетение психической деятельности взрослых. При отсутствии лечения и кардинальных изменений в условиях жизни и питания прогрессирует полиорганная и мультисистемная недостаточность, которая с определенного момента становится необратимой и результирует летальным исходом.
В большинстве случаев БЭН не составляет никакой диагностической сложности: достаточно стандартного осмотра и изучения анамнеза. Лишь в тех указанных выше случаях, когда белково-энергетическая недостаточность развивается и протекает на фоне достаточного питания, может потребоваться углубленное обследование с привлечением ряда профильных специалистов.
4.Лечение
В случае алиментарного происхождения БЭН первоочередными задачами, разумеется, являются восстановление нормального по объему и сбалансированного по составу питания, – что, однако, делается с большой осторожностью и в соответствии со специально разработанной тактикой. Необходимо нормализовать водно-электролитный баланс, стимулировать иммунитет, ослабленный кахексией, и принять все прочие меры по восстановлению естественных функций и нормальной жизнедеятельности организма.
В наиболее тяжелых случаях, когда самостоятельный прием пищи пациентом исключен, прибегают к кормлению через зонд.
Прогноз зависит, главным образом, от стадии заболевания, на которой начинается адекватная терапия, а также от наличия или отсутствия присоединившихся инфекций и других сопутствующих заболеваний.
Мясо и кофе: 3 продукта, которые продлевают жизнь — Газета.Ru
Пища с повышенным содержанием белка, кофе, орехи — какие еще продукты позволяют продлить жизнь и какие факторы влияют на ее продолжительность, разбиралась «Газета.Ru».
Голландские исследователи из Гронингенского университета установили, что потребление большого количества белка в пожилом возрасте защищает от сердечной недостаточности и снижает риск преждевременной смерти. Об этом они рассказали на Всемирном конгрессе, посвященном острой сердечной недостаточности, проходившем в Вене.
Участниками исследования стали 2 281 пожилых людей из 11 стран Европы. Их средний возраст составил 68 лет. Спустя почти два года среди тех, кто потреблял незначительное количество белка (менее 40 грамм в день), умер 31% участников. У тех, кто потреблял более 70 грамм белка ежедневно, риск смерти снизился до 18%.
С учетом таких факторов, как возраст и функция почек, риск смерти при употреблении малого количества белка увеличивался на 46%.
По словам исследователей, белок необходим для регенерации мышц сердца. С возрастом организм использует белок менее эффективно, поэтому пища с высоким его содержанием позволяет улучшить ситуацию.
Селен и орехи
Весьма полезны оказались и продукты, богатые селеном — о пользе этого вещества недавно рассказали китайские ученые.
В организме человека селен взаимодействует с витаминами, ферментами и биологическими мембранами, участвует в регуляции обмена веществ, в обмене жиров, белков и углеводов, а также в окислительно-восстановительных процессах. Селен входит в состав белков мышечной ткани, белков миокарда. Также селен способствует образованию трийодтиронина (гормонов щитовидной железы).
Также селен необходим для нормального функционирования иммунной системы. Он задействован в механизмах противодействия вирусным инфекциям, включая ВИЧ. Кроме того, он способствует усвоению йода в организме.
Исследователи проанализировали ряд посвященных селену работ и установили, что
его нехватка в организме способствует более раннему ухудшению когнитивных функций, раннему старению и преждевременной смерти.
Селен поступает в организм с пищей как растительного, так и животного происхождения. Много селена содержится в злаках (овсяная и гречневая крупы, пшеничные отруби), оливковом масле, овощах (чесноке, помидорах), орехах (особенно бразильских), белых грибах и шампиньонах, рыбе и морепродуктах (в кальмарах, креветках, устрицах), говяжьих почках и печени, морской соли, куриных яйцах.
- А популярная в последние годы средиземноморская диета, как выяснилось,
- снижает риск развития депрессии в пожилом возрасте — те участники проведенного в Италии исследования, которые потребляли больше оливкового масла и фруктов, реже страдали от депрессивных симптомов.
- Кроме того, средиземноморская диета на треть снижает риск развития эстроген-независимых раковых опухолей груди, которые составляют почти половину всех случаев рака груди и имеют наихудшие показатели выживаемости.
- Средиземноморская диета богата оливковым маслом, рыбой, фруктами, орехами, овощами и злаками и содержит мало красного мяса, сладостей и злаков в очищенном виде, например, белого риса или белого хлеба.
Кофе
Неоднократно говорили ученые и о пользе кофе. Его умеренное потребление способно продлить жизнь — исследования показывают, что чем выше потребление кофе, тем ниже риск умереть от любого из заболеваний. Кроме того, у любителей кофе более здоровая печень.
«Мы выяснили, что потребление большего количества кофе связано с лучшей работой печени и иммунным ответом»,
— объяснил доктор Марк Гантер, ведущий автор исследования.
Исследователи из Университета Южной Каролины получили сходные результаты. Согласно их исследованию, употребление кофе связано с пониженным риском смерти от сердечных заболеваний, рака, инсульта, диабета и болезней почек у представителей всех рас.
Люди, выпивающие хотя бы чашку кофе в день, рискуют умереть раньше времени на 12% меньше, чем те, кто не пьет кофе вообще. Три чашки кофе в день снижают риск уже на 18%.
При этом снижение риска смертности не зависело от того, пили участники обычный кофе или без кофеина. Так что с кофеином, по-видимому, этот эффект не связан.
Однако стоит иметь в виду, что на продолжительность жизни влияет множество факторов помимо питания.
Так, например, низкая продолжительность жизни может быть обусловлена генетически — некоторые гены отвечают за то, в какой степени стресс и подавленное настроение влияют на продолжительность жизни.
Эксперименты на животных показали, что применение антидепрессантов позволяет сгладить их влияние.
Мужественность
Мешает долголетию и излишняя мужественность. »Настоящие мужчины» избегают посещать врачей и заботиться о своем здоровье.
«Те респонденты, которые набрали высокие баллы по шкале мужественности, отвечая на вопросы анкеты, откладывали посещение врача или выбирали именно врача-мужчину, но не рассказывали ему откровенно о своих симптомах. Мужчины стесняются и не хотят показывать докторам свою слабость», — рассказали исследователи.
Впрочем, грешат недостаточной заботой о здоровье и женщины, считающие себя сдержанными, храбрыми и уверенными в себе. Так что традиционные представления о мужественности лишь снижают перспективы долгой здоровой жизни.
А вот высшее образование, наоборот, способно продлить мужскую жизнь в среднем на восемь лет, а женскую — на четыре. Во многом эта закономерность объясняется тем, что люди с высшим образованием реже употребляют табак и алкоголь, поясняют ученые.
Кроме того, в мозге долгожителей присутствует большее количество веретеннобразных нейронов.
Веретенообразные нейроны — это крупные клетки мозга, которые позволяют быстро передавать информацию по мозгу. Они есть у животных с крупным мозгом — многих китообразных, слонов, гоминид. У человека они были открыты лишь недавно.
У гоминид веретенообразные нейроны есть лишь в двух отделах мозга — передней поясной коре и части орбитофронтальной коры, фронтоинсулярной коре, которые отвечают, в том числе, за принятие решений и эмоциональные реакции. У человека эти нейроны имеются также в дорсолатеральной префронтальной коре, тоже играющей роль в регуляции эмоций и самоконтроле.
Предполагается, что веретенообразные нейроны появились как средство передачи информации в большом мозге, необходимое для развития социального поведения.
Изменения этих нейронов ассоциированы с заболеваниями, для которых характерны уход от социального контакта, нарушение мышления и речи, искажение реальности.
Предположительно, поражения веретенообразных нейронов связаны с шизофренией и болезнью Альцгеймера.
Загрузка...
