Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертония, – самые распространенные заболевания в мире. Многие больные постоянно принимают лекарства для снижения кровяного давления. Тем не менее часто пациенты недостаточно осведомлены об используемых лекарственных средствах.
Что следует знать при приеме гипотензивных препаратов? Как они работают?
Лекарства, связанные с ангиотензином
Ангиотензин I – это химическое вещество, содержащееся в человеческом организме. Один из специфических ферментов превращает его в ангиотензин II, молекулы которого при соединении с некоторыми характерными только для них белками (рецепторами ангиотензина II) вызывают ряд явлений, связанных с повышением артериального давления.
Это приводит, помимо прочего, к увеличению секреции гормона альдостерона и активации прямых и косвенных механизмов сужения кровеносных сосудов – сокращения, а также постепенной гипертрофии и затвердевания их стенок. Таким образом, избыток ангиотензина II может быть одной из причин высокого кровяного давления.
Существует группа препаратов, блокирующих ангиотензинпревращающий фермент (ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Когда фермент заблокирован, он больше не превращает ангиотензин I в II, что снижает эффект повышения давления.
В эту группу входят такие лекарственные вещества, как:
- квинаприл;
- эналаприл (Enarenal);
- каптоприл;
- лизиноприл (Раноприл, Принивил);
- периндоприл (Пренесса, Престариум);
- рамиприл (Tritace, Vivace);
- зофеноприл (Zofenil).
Второй тип препаратов – антагонисты рецепторов ангиотензина II. Условием действия ангиотензина является не только его преобразование, но и связь с рецептором. Таким образом, если он блокируется молекулами препарата, кровеносные сосуды расширяются, и артериальное давление понижается.
Популярные препараты:
- кандесартан (Atacand, Carzap);
- лозартан (Козаар, Lorista, Losacor, Лозап);
- телмисартан (Актелсар, Микардис, Телмизек, Тезео, Толура, Занакодар);
- валсартан (Вальсакор, Ванатекс).
Механизм действия бета-адреноблокаторов
Блокаторы кальциевых каналов, действующие на сосуды
Эти вещества блокируют попадание избытка ионов кальция в мышечные клетки кровеносных сосудов. Поскольку ионы кальция необходимы этим клеткам для сокращения мышц и сужения сосудов, введение блокатора кальциевых каналов приводит к расширению сосудов и падению артериального давления.
Часто назначаются:
- амлодипин (адипин, Amlopin, Норваск, Vilpin, Normodipine);
- нитрендипин (Nitrendipine Egis);
- лацидипин (Lacipil);
- лерканидипин (Lecalpin, Lercan, Primacor).
Бета-блокаторы
Бета-адреноблокаторы, также известные как бета-блокаторы, представляют собой очень большую группу препаратов, снижающих активность симпатической нервной системы.
Эта система отвечает за множество различных функций организма, поэтому препараты, влияющие на нее, используются для лечения многих различных заболеваний, таких как глаукома, заболевания щитовидной железы, ишемическая болезнь сердца, гипертония, некоторые аритмии и даже стадии беспокойства.
При гипертонии используются следующие бета-адреноблокаторы:
- бетаксолол (Локрен);
- бисопролол (Конкор, Sobycor);
- карведилол (Вивакор);
- метопролол (Метокард);
- небиволол (Nebicard).
Диуретики
Диуретики – это лекарственные средства, увеличивающие диурез. В результате организм избавляется от лишней воды, что приводит к уменьшению объема жидкостей организма, включая циркулирующую кровь, а затем к снижению давления.
Диуретики увеличивают почечную фильтрацию, но они могут делать это на разных уровнях, воздействуя на разные участки почечных фильтрационных единиц, нефронов.
Диуретики, используемые при лечении гипертонии, включают:
- индапамид (Индапен, Индапен SR);
- гидрохлортиазид;
- хлорталидон (гигротон);
- торасемид (Диувер, Торамид, Трифас, Трифас);
- спиронолактон (Верошпирон).
Диуретики
Препараты комбинированного и пролонгированного действия
В зависимости от состояния пациента может потребоваться лечение несколькими препаратами. В аптеках есть комбинированные препараты, которые содержат в одной таблетке лекарства из разных групп. Это облегчает их прием как в плане количества таблеток, так и в плане соблюдения сроков приема.
Обычно названия таких лекарственных средств образуются путем добавления к названию префикса «Со-» или путем добавления слова «Combi», «Плюс».
Поскольку второй препарат, вводимый в терапию, часто является диуретиком, обычно гидрохлоротиазидом, препараты, содержащие его комбинации, могут включать сокращения ГТ. Другие диуретики обозначаются Плюс, Ко, НЛ, НД, Н.
Если в названии лекарства, прописанного вашим врачом, есть аббревиатура Лонг, SR, это означает, что вы будете принимать лекарство с пролонгированным высвобождением. Разница в высвобождении лекарственного вещества важна для эффективности и безопасности терапии, поэтому такие препараты не следует использовать взаимозаменяемо (например, Индапен и Индапен SR).
Гипертония и спорт
Серьезным фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и одним из самых частых хронических заболеваний является артериальная гипертония. При отсутствии лечения повышенного давления увеличивается риск развития хронической сердечной недостаточности, инсульта, окклюзионных поражений периферических артерий, острого коронарного синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в целом.
Повышение давления до 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя считается гипертонией (табл.). Для получения точного результата давление необходимо измерять несколько раз. В случае большого охвата руки (> 33 см) используют аппарат с более широкой манжетой.
Если картина не ясна, рекомендуется провести круглосуточное измерение артериального давления или эргометрическое исследование. При артериальном давлении ниже 140/90 мм рт.ст.
в состоянии покоя необходимо разделять его на оптимальное, нормальное и повышенно-нормальное, так как с понижением давления и при нормотонических вариантах АД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается, особенно если существуют другие факторы риска.
Пожилые люди с гипертонией при нагрузке, изолированной систолической гипертонией и высоким давлением также входят в группу повышенного риска и требуют лечения (WHO, 1999).
При выборе правильной тактики лечения важным фактором является причина гипертонии. У 95% гипертоников выявляется первичная гипертония, а у 5% – вторичная гипертония, часто обусловленная заболеваниями почек. Причинами гипертонии также могут быть эндокринные нарушения, синдром апноэ сна или применение некоторых медикаментов.
При выборе правильной тактики лечения важным фактором является причина гипертонии.
При высокой нагрузке показатели артериального давления складываются из соотношения сердечного выброса и периферийного сосудистого сопротивления.
При аэробных и динамических видах нагрузки с пониженным или средним использованием сил (например, легком беге или езде на велосипеде) увеличение сердечного выброса проходит с равномерной интенсивностью, в то время как периферийное сопротивление понижается.
Соответственно, диастолическое давление остается без изменений, а систолическое, благодаря равномерному увеличению ударного объема сердца, повышается. Увеличение физической нагрузки, например при подъеме в гору на велосипеде, повышает диастолическое давление за счет активации рецепторов мышц и увеличивает периферийное сопротивление.
Статистические (изометрические) формы нагрузок вызывают умеренное увеличение периферийного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и частоты сердцебиения.
Благодаря этому, в зависимости от интенсивности нагрузки, уровень диастолического и систолического давления выше, чем при динамических нагрузках.
Сжатие дыхания под давлением при максимально кратковременных нагрузках, например при поднятии тяжестей (тяжелая атлетика), приводит к дополнительному повышению давления. При занятиях этим видом спорта показатели артериального давления могут достигать 320/250 мм рт.ст. (MacDougall, et al., 1985).
У гипертоников при физических нагрузках могут наблюдаться такие же изменения давления.
Разница заключается лишь в том, что у гипертоников, в зависимости от тяжести гипертонии при сравнимой интенсивности упражнений, давление в верхнем пределе выше, чем у нормотоников.
После физической нагрузки в течение 1–3 часов артериальное давление может упасть ниже нормы как у гипертоников, так и у нормотоников (Kenney and Seals, 1993).
После физической нагрузки в течение 1–3 часов артериальное давление может упасть ниже нормы как у гипертоников, так и у нормотоников
Регулярные тренировки на выносливость понижают как систолическое, так и диастолическое кровяное давление (Fagard, 2001). Эффекты являются незначительными, в среднем составляют 7–8 мм рт.ст. систолического и 5–6 мм рт.ст.
диастолического давления, не зависят от возраста и пола и полностью доказуемы при тренировках, проводимых 3–4 раза в неделю в период от 1-го до 3-х месяцев. Точный механизм пока не ясен.
В качестве причин обсуждаются вегетативная и гуморальная регуляции, увеличенное выделение натрия, выделение сосудорасширяющих веществ или уменьшение повышенного сердечного выброса (Arakawa, 1993). Предполагается, что возможно вовлечение нескольких механизмов.
Силовая тренировка по сравнению с тренировкой на выносливость не дает такого эффекта, как понижение артериального давления, а при имеющейся патологии может привести к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
В то же время регулярные (3–4 раза в неделю) тренировки силовой выносливости с улучшением аэробной мощности приводят к снижению давления. Еще одним преимуществом данного вида тренировки является то, что она не требует большой затраты сил и позволяет тренировать избранную группу мышц без значительного повышения артериального давления (Kelly, 1997).
Таким образом, существует определенная взаимосвязь между артериальным давлением и физической активностью (Paffenberger, et al., 1983). Недостаточная физическая активность и нерегулярные занятия спортом являются независимыми факторами риска развития гипертонии (Blair, et al., 1984). Следовательно, регулярные занятия спортом снижают риск развития гипертонии.
При медикаментозном лечении гипертонии у спортсменов необходимо принимать во внимание вид спорта, которым они занимаются, так как некоторые антигипертензивные средства могут влиять на физическую работоспособность.
Комплаентность пациента зависит от того, насколько антигипертензивное средство влияет на физические достижения спортсменов. Однако при сомнениях медицинские показания имеют приоритет.
Идеальным антигипертензивным средством для спортсмена-гипертоника является препарат, который понижает давление как в состоянии покоя, так и при нагрузке, не снижая при этом физическую работоспособность.
Вынос 3. Идеальным антигипертензивным средством для спортсмена-гипертоника является препарат, который понижает давление как в состоянии покоя, так и при нагрузке, не снижая при этом физическую работоспособность.
Бета-блокаторы.
Бета-блокаторы понижают работоспособность чаще всего при лактатных анаэробных и аэробных упражнениях, к которым относятся виды спорта на выносливость, большинство командных игр и боевые искусства, и не относятся практически все виды спорта с преимущественно алактатным анаэробным механизмом или с кратковременными нагрузками. Снижение работоспособности может быть обусловлено как уменьшением сердечного выброса, так и снижением доступности субстратов жирового и углеводного обменов (Kindermann, 2003). Пониженная адаптация, особенно кардиоциркуляторной системы, вероятно, также играет определенную роль в различных видах спорта на выносливость (Sable, et al., 1982). Необходимо отметить, что в определенных видах спорта (например, стрельбе по мишеням) бета-блокаторы могут повышать физическую работоспособность и поэтому запрещены.
Диуретики. Диуретики не влияют на физическую работоспособность, если не происходит значительной потери электролитов и жидкости. Однако необходимо помнить о том, что они ухудшают работоспособность в видах спорта на выносливость, в командном спорте и боевых искусствах.
Кроме того, диуретики не достаточно понижают артериальное давление и поэтому не являются оптимальными препаратами для лечения спортсменов. При лечении спортсменов-гипертоников диуретики используют в комбинации с другими препаратами.
Необходимо обратить внимание на то, что из-за возможности маскировки допинговых препаратов диуретики запрещены во всех соревновательных видах спорта.
Антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты AT1-рецепторов. Эти препараты не влияют на обмен веществ ни в состоянии покоя, ни при нагрузке.
Они понижают артериальное давление и не влияют на физическую работоспособность, поэтому их можно применять равноценно.
Прогностические аспекты показывают, что антагонисты AT1-рецепторов обладают преимуществами даже перед бета-блокаторами (Dahl?f, et al., 2002).
При лечении спортсменов-гипертоников необходимо соблюдать те же рекомендации, что и для всех остальных гипертоников (WHO, 1999), но в отдельных случаях необходимо учитывать влияние медикаментозного лечения на их работоспособность.
Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и антагонисты AT1-рецепторов можно применять как препараты первого выбора при различных видах спорта на выносливость и тренировках с высоким лактатным механизмом.
При недостаточном снижении артериального давления рекомендуется назначать комбинацию из двух препаратов. При этом необходимо подбирать препараты одной группы и только потом применять диуретики и бета-блокаторы.
При необходимости добавления третьего препарата назначение диуретиков и/или бета-блокаторов неизбежно. Бета-блокаторы можно использовать в качестве монотерапии.
При мягкой или средней форме гипертонии не существует каких-либо ограничений в нагрузке при условии, что отсутствуют повреждение органов и другие кардиоваскулярные факторы риска, вызванные гипертонией. Еще одним условием является снижение артериального давления при помощи медикаментов. При тяжелых формах гипертонии рекомендуется продолжать терапию в течение не менее полугода.
Помимо этого необходимо принимать во внимание антидопинговые правила. При вторичной гипертонии необходимо проводить лечение, направленное на устранение ее причины. Нарушения в работе органов, вызванные повышенным давлением, могут влиять на спортивную выносливость при его нормализации. Наиболее подходящими считаются динамические формы нагрузок с затратой небольших физических усилий.
Литература
1. Arakawa K. (1993) Antihypertensive mechanism of exercise. J Hypertens 11: 223—229. 2. Blair S.N., Goodyear N.N., Gibbons L.W., Cooper K.H. (1984) Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 252: 487—490. 3. Dahl?f B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Julius S., Beevers G., de Faire U., Fyhrquist F., Ibsen H.
, Kristianson K., Lederballe-Pedersen O., Lindholm L.H., Nieminen M.S., Omvik P., Oparil S., Wedel H. (2002) Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolo. Lancet 359: 995—1003. 4. Fagard R.H.
(2001) Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 33: 484—492. 5. Kaplan N.M., Devereux R.B., Miller H.S. (1994) Systemic hypertension. Med Sci Sports exerc 26: S 268—270. 6. Kelly G. (1997) Dynamic resistance exercise and resting blood pressure in adults: A meta-analysis.
J Appl Physiol 82: 1559—1565. 7. Paffenbarger R.S., Wing A.L., Hyde R.T., Jung D.l. (1983) Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiol 117: 245—257. 8. Kenney M.J., Seals D.R. (1993) Postexercise hypotension: Key features, mechanisms and clinical significance. Hypertension 22 653—664. 9. Kindermann W.
Arterielle Hypertonie in W.Kindermann, H.-H.Dickhuth, A.Niess, K.R?cker, A.Urhausen (eds) Sportkardiologie, 145—156. Steinkopffverlag Darmstadt 2003. 10. MacDougall J.D., Tuxen D., Sale D.G., Moroz J.R., Sutton J.R. (1985) Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 58: 785—790. 11. Sable D.L., Brammell H.L., Sheehan M.W., Nies A.S.
, Gerber J., Horwitz L.D. (1982) Attenuation of exercise conditioning by beta-adrenergic blockade. Circulation 65: 679—684.
12. WHO Guidelines Sub-Commitee (1999) WHO/ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 17: 151—183.
Таблицу см. в приложении
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Стенограмма лекции
- XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
- Общая продолжительность: 20:10
- Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»
- 00:10
- Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.
Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения артериальной гипертонии. 8 классов. Но мы должны, в первую очередь, использовать первые 5 классов:
- диуретики;
- бета-адреноблокаторы;
- ингибиторы АПФ;
- сартаны;
- блокаторы кальциевых каналов.
Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.
Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.
Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.
Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).
В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.
Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена.
Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.
Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным.
У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы.
У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.
- Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.
- 02:34
- Исследование «Афина».
Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.
Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.
Категории пациентов, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия:
- лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
- пациенты с сахарным диабетом (СД);
- люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
- гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
- люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.
Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).
Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.
В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.
Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.
У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.
05:04
Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.
Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году.
Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов.
Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.
Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.
В исследовании «VALUE» было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.
06:29
Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.
На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.
Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.
Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.
Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.
Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.
Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.
За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.
- Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.
- 08:51
- Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.
Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.
Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.
На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.
Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.
В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.
- Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.
- На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.
- Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.
Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.
Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).
Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.
В то же время ингибиторы или сартаны , уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.
11:50
Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.
Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа.
Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» («Lisinopril»). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» («Diroton»).
Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.
Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине.
Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности.
Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.
13:27
Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.
Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» («Hydrochlorothiazide») (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.
В России было проведено очень интересное исследование – исследование «Desire». В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.
Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.
Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии.
Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково.
Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.
15:22
Два исследования «UKPDS» и «LIFE». В исследовании «UKPDS» целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании «LIFE», где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.
В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение.
По данным исследования «LIFE» люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.
Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.
Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.
«Накрывает» гипертензия. Убираем союзников
Судя по результатам многолетних зарубежных и отечественных исследований, от артериальной гипертензии страдают свыше 40% взрослого населения, а в пенсионном возрасте — более 50% людей.
Судя по результатам многолетних зарубежных и отечественных исследований, от артериальной гипертензии (АГ) страдают свыше 40% взрослого населения, а в пенсионном возрасте — более 50% людей.
Опросы и измерения артериального давления (АД) у жителей крупных городов показывают, что каждый четвертый не знает о наличии у него такой болезни.
Это приводит к тому, что к врачу обращаются, когда развиваются серьезные осложнения.
На ранних стадиях артериальная гипертензия способна протекать бессимптомно. Пациенты не предъявляют жалоб, иногда отмечают головокружение, боль в затылке, носовые кровотечения, одышку, слабость, шум в ушах, но значения этому не придают.
По мнению экспертов ВОЗ, систолическое артериальное давление (верхнее) ниже 140 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление (нижнее) менее 90 мм рт. ст. — норма независимо от возраста и пола. Однако существует понятие «целевой уровень» — оптимальные показатели артериального давления для пациентов с сопутствующими патологиями.
Артериальную гипертензию подразделяют на первичную и вторичную. У большинства больных (до 95%) она первична — это и есть основной недуг. Повышение артериального давления при вторичной артериальной гипертензии — симптом нездоровых почек, почечных артерий, эндокринной системы и др.
Артериальная гипертензия. Факторы риска:
Неуправляемые — изменить их влияние невозможно. Это наследственная предрасположенность, возраст и пол.
Управляемые — особенности образа жизни и поведения. Курение, избыточная масса тела, алкоголь, слабая двигательная активность, пересоленная пища — союзники АГ.
Психоэмоциональные нагрузки, длительные стрессовые ситуации повышают давление. Люди, работа которых связана с большой ответственностью (руководители, диспетчеры, врачи, медсестры, учителя, продавцы и т. д.), — в группе риска.
А вот положительные эмоции сказываются благоприятно. Всем нам надо быть терпимее и добрее к окружающим, больше думать о приятном, а не о плохом, улыбаться.
Лечение артериальной гипертензии
— Болезнь требует пожизненного систематического лечения.
Главное — достичь целевого уровня артериального давления, защитить органы-мишени и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, внезапную смерть).
Доказано, что снижение систолического артериального давления на 10–12 мм рт. ст. уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 16%, мозгового инсульта — на 38%, внезапной сердечной смерти — на 21%.
Комплекс мер состоит из медикаментозных и немедикаментозных методов.
Первые в более чем 50% случаев позволяют на ранних стадиях болезни предупредить прогрессирование, поражение внутренних органов. Если патология уже есть, усиливают эффект лекарственной терапии, постепенно уменьшая дозу и количество таблеток. Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии— это применение лекарственных растений и особый образ жизни.
Если немедикаментозных средств недостаточно, их дополняют лекарственными препаратами. В стране используется более 60 наименований лексредств, эффективно снижающих АД. Механизм действия их различен. Только врач, оценив факторы риска, особенности течения болезни, наличие сопутствующих заболеваний, может сделать правильный выбор.
Иногда пациенты отказываются принимать медикаменты, мотивируя это тем, что хорошо переносят свое повышенное давление, уже привыкли к нему.
Клинический опыт наблюдения за такими больными показывает, что у них часто развиваются осложнения — гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт.
Риск внезапной, преждевременной смерти гораздо выше, чем у регулярно использующих антигипертензивные препараты.
Чтобы лечение было успешным, лекарства надо пить ежедневно, постоянно, строго выполнять назначения доктора. Нельзя менять дозу без согласования с ним, прерывать терапию. Это перечеркивает огромные усилия, затраченные на нормализацию артериального давления.
Гипертонический криз (ГК)
По определению экспертов Европейского Общества Гипертонии, гипертонический криз — состояние выраженного повышения АД, проявляющееся усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.
Гипертонический криз провоцируют: отказ от лечения, своевольная отмена медикаментов или уменьшение дозы, эмоциональные стрессовые ситуации, переутомление, абстинентный синдром. У метеочувствительных пациентов нередко обусловлен резким изменением погоды.
Скачок артериального давления может быть при любой степени АГ.
Как правило, на ранних стадиях болезни криз протекает бурно, с пульсирующей головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, возбуждением, дрожью в теле, ощущением нехватки воздуха.
Больной отмечает жар, прилив крови к голове, потливость или похолодание рук и ног, иногда «замирание» сердца, боль в нем. Такой криз проявляется преимущественно повышением систолического артериального давления и длится несколько часов.
На более поздних стадиях, чаще у пожилых пациентов, гипертонический криз развивается с нарастающей симптоматикой, может держаться до нескольких суток. Беспокоят сильная головная боль, звон в ушах, тошнота, рвота. Бывают дезориентация во времени, бред, подавленность, вялость, сонливость, «сетка» или «мелькание мушек» перед глазами, ухудшаются зрение и слух.
- Самопомощь при резком повышении артериального давления:
- •Удобно сесть, ноги держать опущенными.
- • Принять один из препаратов:
каптоприл (25 мг). Начинать с 1/4 таблетки (6,25 мг) под язык или внутрь. Если давление не снизилось, через 30–60 минут повторить;
клонидин (клофелин) — 0,075 мг. Внутрь или под язык. Можно повторить через 30–60 минут для достижения необходимого эффекта;
нифедипин (10 мг) под язык или внутрь. Если при повышении АД беспокоят интенсивная боль в сердце и его учащенное биение, использовать нельзя;
• при загрудинной боли взять 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть под него (не вдыхать!) 1 дозу в аэрозоли. Иногда после этого возникает сильная головная боль. Потому рекомендуется применять нитроглицерин вместе с валидолом. Если загрудинная боль не уходит, прием указанных препаратов надо повторить (с интервалом в 3 минуты) — до 3 раз;
когда боль за грудиной и после этого продолжает мучить, — вызвать скорую помощь. До ее прибытия разжевать полтаблетки (0,25 г) ацетилсалициловой кислоты (аспирина).
• При выраженном эмоциональном напряжении или сердцебиении — 40 капель валокордина или корвалола.
Резкое снижение артериального давления с быстрым достижением нормальных цифр опасно (чревато ишемией жизненно важных органов).
Давление должно быть уменьшено на 15–25% в первые 2 часа после приема препаратов, а затем оно постепенно падает еще 2–6 часов.
Помните, что действие лексредства начинается через 10–30 минут, поэтому не глотайте в испуге все подряд. Во время криза контролируйте уровень артериального давления каждые 15–30 минут.
Если повышение артериального давления сопровождается выраженной болью в сердце, удушьем, одышкой, неврологической симптоматикой (двоением в глазах, нарушением речи, зрения), ухудшением общего состояния — сразу же вызывайте скорую. Пока она едет, воспользуйтесь описанными выше мерами самопомощи.
Елена Бельская, доцент 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наукМедицинский вестник, 6 января 2011
Загрузка...
