Беременность может задержать развитие рассеянного склероза более чем на три года, выяснили ученые из австралийского университета им. Монаша. По их мнению, это связано со снижением активности иммунной системы, которая отвечает за риск возникновения заболевания.
Специалисты более 20 лет ведут базу данных пациентов с рассеянным склерозом, в которой зарегистрировано свыше 70 тыс. больных из 35 стран (всего в мире с таким диагнозом живут порядка 2,5 млн человек).
Чтобы выяснить, влияет ли беременность на сроки появления первых симптомов заболевания, исследователи проанализировали данные о репродуктивной истории (беременностях, включая выкидыши и аборты, родах, длительности грудного вскармливания) 2557 женщин, проходящих лечение в клиниках Австралии и Чехии. Средний возраст участниц на момент начала болезни составлял 31 год.
Оказалось, что каждая беременность может отсрочить появление первых признаков рассеянного склероза на 3,3 — 3,4 года. Эксперты полагают, что это связано со снижением активности иммунной системы, которая отвечает за риск развития заболевания.
«Пока нам лишь предстоит изучить все тонкости механизма торможения развития рассеянного склероза.
Мы думаем, что они связаны с естественным угнетением иммунной системы женщины во время беременности, а также с изменениями ДНК после родов», — отмечает автор исследования Вилия Йокубайтис.
Ученые убеждены, что понимание взаимосвязи изменений в организме женщины во время беременности и позднего развития рассеянного склероза станет основой для современной терапии этого заболевания, которая поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений и инвалидности.
Ведение беременности при рассеянном склерозе — особенности протекания, способы уменьшения рисков, Москва
Консультация акушера-гинеколога по беременности 1600 руб.
Ведение беременности у больных рассеянным склерозом имеет свою специфику: врач должен предугадать течение хронического заболевания будущей мамы и предотвратить осложнения. По этой причине не все медики берут таких пациенток.
От врача требуется высокая квалификация и доскональное знание особенностей рассеянного склероза.
Одно из профильных направлений Клиники — помощь больным с рассеянным склерозом, в том числе женщинам, желающим родить здорового ребенка.
Обострения рассеянного склероза (РС) при беременности — редкость. Заболевание само по себе не повышает риск таких патологий, как выкидыш или рождение мертвого ребенка.
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, состояние женщины в период беременности, особенно первой, может стабилизироваться, вероятность обострений снижается. Это обусловлено иммуносупрессией, изменениями гормонального фона.
После родов риск обострений снова возрастает, и в дальнейшем часто остается более высоким, чем у нерожавших. Врачи подчеркивают, что после аборта риск ухудшения также увеличивается, поэтому необходимо серьезно отнестись к планированию зачатия.
Подготовка к беременности
Препараты, которые используются при лечении РС, представляют опасность для ребенка – они отрицательно влияют на развитие плода и могут привести к возникновению грубых нарушений.
Если беременность наступила случайно, женщина не знает о ней и продолжает принимать лекарства, это может привести к трагическим последствиям. Поэтому важно планировать зачатие.
Это делается при участии врача, желательно в период ремиссии.
Подготовка предполагает постоянный контакт с неврологом. Он определит, какие препараты необходимо отменить за месяц до зачатия, какие – за два месяца, от каких отказаться за полгода. Часто дозы лекарств уменьшаются постепенно. Врач контролирует процесс и состояние больной.
Особенности течения беременности
В период вынашивания контроль невролога также обязателен. Необходимо регулярно исследовать неврологический статус и состояния лимфоцитов – это тесты показаны на любом сроке. Начиная с четвертого месяца возможно проведение МРТ мозга без использования контрастного вещества.
Рассеянный склероз и роды
РС не вызывает специфических осложнений при родах и не является противопоказанием для них. Кесарево сечение тоже допускается. Возможны любые методы родовспоможения на усмотрение акушеров-гинекологов. Разрешены все виды анестезии.
Считается, что у рожавших женщин болезнь протекает более мягко, медленно прогрессирует и не оказывает большого влияния на качество жизни. Однако в первые месяцы после родов увеличивается опасность обострений аутоиммунных заболеваний, к которым относится рассеянный склероз. Прогрессирование болезни обусловлено рядом факторов, среди которых:
- гормональная перестройка,
- увеличение физических нагрузок,
- повышенная утомляемость, ослабление организма,
- стресс,
- отсутствие адекватной терапии из-за лактации.
Часто женщинам приходится отказываться от грудного вскармливания из-за прогрессирования заболевания и необходимости принимать лекарств, запрещенных при лактации. Чтобы предупредить обострения, нужно правильно организовать жизнь после родов: молодой матери потребуется помощь и покой. В некоторых случаях стабилизировать состояние помогает гормональная терапия.
Если вы страдаете рассеянным склерозом, но не хотите отказываться от радости материнства, приглашаем вас в Клинику в ЗАО Москвы, рядом с м. «Дубровка».
Популярные вопросы
1. Может ли беременность спровоцировать развитие рассеянного склероза?
Ответ: Обычно беременность стабилизирует состояние больных, поскольку в организме вырабатываются вещества, которые действуют аналогично лекарствам от РС.
2. Какова вероятность, что ребенок родится с РС?
Ответ: У детей матерей, страдающих РС, риск заболеть выше, чем у тех, у кого в роду не было таких болезней, в среднем, на 4%. При этом недуг не считается наследственным.
3. Можно ли сохранить беременность при рассеянном склерозе, если она наступила случайно?
Ответ: Наши врачи стараются по возможности сохранить беременность. Важно учесть, какие лекарства принимались до и после зачатия, как поздно женщина узнала о беременности.
4. Может ли болезнь навредить ребенку?
Ответ: РС как таковой не оказывает негативного влияния на плод и течение беременности.
5. Можно ли кормить ребенка грудью при рассеянном склерозе?
Ответ: Да, если это не приводит к ухудшению состояния матери, и если женщина не принимает лекарства.
6. Как влияют препараты, изменяющие течение РС, на беременность?
Ответ: Все лекарства от РС обладают тератогенным действием, их применение во время беременности категорически не рекомендуется, поскольку может негативно влиять на развитие плода. Все препараты отменяются до зачатия по схеме, предложенной врачом.
Ретроспективный анализ влияния беременности на течение рассеянного склероза
Рассеянный склероз (РС) — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с хроническим рецидивирующее-ремиттирующим течением, признаками диссеминированного поражения головного и спинного мозга, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой.
По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает 4-е место после инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте — 2-е место после эпилепсии.
Учитывая, что наиболее часто дебют РС отмечается в возрасте от 18 до 45 лет, и именно женщины данной возрастной категории, как правило, рожают детей, вопрос о влиянии беременности и родов на течение заболевания является достаточно актуальным [1].
Еще 20—30 лет назад высказывались достаточно противоречивые суждения в отношении влияния беременности на течение РС, при этом преобладала точка зрения, что беременность усугубляет течение РС.
В соответствии с этими представлениями достаточно часто пациенткам с данным диагнозом не рекомендовали иметь детей.
Однако после ряда проведенных в европейских странах исследований [2] стало очевидным, что во время беременности аутоиммунные патологические реакции, лежащие в основе развития обострений РС, могут затихать, и в период беременности отмечается более благоприятное течение заболевания.
Однако после родоразрешения уже к 1—3-му месяцу отмечается восстановление активности заболевания. Большинство пациенток с РС высказывают опасение, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно осуществлять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка [3].
С 1993 г.
в мире активно стали применяться препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), позволяющие достаточно эффективно проводить профилактику обострений РС и до, и после беременности, что приводит к минимизации риска развития тяжелых инвалидизирующих обострений и позволяет данной категории больных не отказываться от деторождения [4]. Однако к настоящему времени в России не разработано единого алгоритма ведения беременности и родов у больных РС, в связи с чем проблема отношения к беременности при РС остается актуальной для неврологов и акушеров-гинекологов.
Цель настоящего исследования — уточнение влияния беременности на РС по данным ретроспективного анализа особенностей течения беременности и послеродового периода у пациенток с РС в 3 российских центрах РС, расположенных в Москве, Новосибирске и Тюмени.
В исследование были включены пациентки с достоверным ремиттирующим РС в соответствии с критериями McDonald в модификации С. Polman и соавт. [5], имеющих беременности в анамнезе. Учитывались исходы беременностей, течение РС во время беременности и в послеродовом периоде. В исследуемую группу включались пациентки, имеющие от 1 до 4 детей на момент начала исследования.
Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 279 пациенток с ремиттирующим РС, имевших от 1 до 5 беременностей в анамнезе после дебюта заболевания.
Средний возраст дебюта заболевания составил 24,24±6,47 года (от 10 до 39 лет).
Средняя частота обострений (СЧО) в течение 2 лет до наступления беременности составляла 1,02±0,63 (от 0 до 5 обострений в год), а средний балл по шкале EDSS до наступления беременности — 1,94±0,63 (от 0 до 4 баллов).
Проводилась оценка количества обострений в период беременности, быстрота наступления обострений в послеродовом периоде, влияние абортов на риск развития обострений, приема ПИТРС до наступления беременности.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 с применением параметрических и непараметрических методов. Статистически значимыми различия считались при p
Беременность и РС — МООИ Московское общество рассеянного склероза
Женщины болеют рассеянным склерозом намного чаще, чем мужчины, пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст. Что же делать молодой женщине в этих случаях? Стоит ли беременеть и рожать? Опасения по этому поводу могут быть как реальными, так и мнимыми.
Аборт
В былые времена беременную женщину с рассеянным склерозом отправляли на аборт еще на ранних сроках. Однако установлено, что аутоиммунные процессы и демиелинизация в ЦНС практически не влияют на репродуктивную функцию.
Возможны случаи осложненной беременности, но они редки. Поэтому сам по себе рассеянный склероз не является показанием к прерыванию беременности. А вот негативные эмоции, связанные с абортом, могут ухудшить течение заболевания.
Ухудшение самочувствия
У беременных с рассеянным склерозом иногда отмечаются случаи тяжелых гестозов с повышением артериального давления и эклампсией в родах. Однако у женщин, не страдающих этим заболеванием, частота подобных осложнений практически такая же. Во многих случаях у беременных пациенток наблюдается неожиданный эффект.
Вместо прогнозируемого ухудшения к началу III триместра состояние, наоборот, улучшается, обострения заболевания прекращаются, оно протекает мягче.
Объясняется все просто. Плод является чужеродным по отношению к матери.
Чтобы не было реакций отторжения со спонтанным абортом, активность материнского иммунитета снижается, и аутоиммунные реакции, основной механизм рассеянного склероза, частично или полностью прекращаются.
Опасность для ребенка
Небольшая вероятность задержки внутриутробного развития все-таки есть. Однако утверждать, что ребенок непременно родится с тяжелейшими поражениями нервной системы, не стоит. Эти дети в дальнейшем по своему развитию ничем не будут отличаться от сверстников, рожденных от здоровых матерей. Но риск развития рассеянного склероза во взрослом периоде жизни у них будет повышен.
Кесарево сечение
Некоторые гинекологи, пытаясь перестраховаться от возможных осложнений, проводят роды при рассеянном склерозе только путем кесарева сечения. При этом заболевании сократительная способность матки не страдает. Поэтому женщина может рожать самостоятельно.
Послеродовый период
Если при беременности состояние улучшается, то в первые месяцы после родов болезнь берет свое. Зачастую ухудшается общее состояние, прогрессируют неврологические нарушения – сказываются физические и психические нагрузки, связанные с новыми заботами и недосыпанием.
Лекарства
Многие препараты, принимаемые при рассеянном склерозе, обладают тератогенными свойствами – вызывают уродства у плода. Поэтому со 2 недели до планируемой беременности они строго запрещены. А вот через 2-3 месяца после родов, когда состояние ухудшается, их прием необходимо возобновить.
Кормление грудью
Лактация не страдает при рассеянном склерозе. Однако препараты, которые принимает пациентка, проникают в материнское молоко.
С началом лекарственной терапии рассеянного склероза грудное вскармливание прекращают, ребенка переводят на искусственное питание.
Все это лишь общие правила.
Как вести себя, какую тактику избрать при беременности, в родах и послеродовом периоде – все это решается индивидуально с лечащим врачом в зависимости от тяжести течения и осложнений болезни.
Рассеянный склероз и беременность. Влияние патогенетической терапии рассеянного склероза на состояние здоровья новорожденных
Сотрудник «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского» в своей статье провела анализ влияния патогенетической терапии, проводимой у женщин с рассеянным склерозом (РС), на состояние новорожденных.
В связи с высокой распространенностью рассеянного склероза среди женщин репродуктивного возраста неврологу часто приходится выступать в качестве эксперта по вопросам планирования, ведения беременности и родов у данной когорты пациенток.
Еще несколько лет назад вопрос о вынашивании беременности при РС решался категорично: беременность при РС не разрешена, а в случае ее наступления ее необходимо прерывать.
За последние 20 лет произошло глобальное изменение взглядов на эту проблему, что обусловлено рядом причин: определенными успехами в изучении патогенеза заболевания; публикацией результатов международных наблюдений за течением беременности у больных РС; появлением препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), значительно улучшивших качество жизни пациентов и замедляющих прогрессирование заболевания. Однако применение женщинами ПИТРС до беременности оставляет открытыми вопросы о влиянии патогенетической терапии на состояние новорожденных, об оптимальных сроках ее прекращения при наступлении беременности.
Рассеянный склероз не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. Болезнь возникает вследствие независимого действия либо взаимодействия примерно 200 генов, каждый из которых вносит свой вклад в формирование риска развития РС.
Близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения РС у 2‑го монозиготного близнеца составляет 30,8 %, тогда как у гетерозиготного – на порядок меньше (4,7 %), причем у монозиготных близнецов мужского пола риск развития РС ниже (5–10 %), чем у близнецов женского пола (до 40 %). У родных братьев и сестер вероятность возникновения заболевания составляет 3,5 %.
Таким образом, генетический риск составляет примерно 30 %.
Для профилактики обострений РС и замедления прогрессирования заболевания в настоящее время применяются ПИТРС.
Зарегистрированные в настоящее время в России иммуномодуляторы делятся на препараты 1‑й линии, к которым относятся интерфероны (ИНФ), глатирамера ацетат (ГА), диметилфумарат, терифлуномид; препараты 2‑й линии: финголимод (ФГ), натализумаб (НЗ), алемтузумаб; и препараты 3‑й линии – цитостатики (митоксантрон). Все женщины детородного возраста, страдающие РС и принимающие ПИТРС, должны быть предупреждены о необходимости контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания.
В литературе имеются отдельные описания случаев продолжения лечения ИНФ бета и ГА во время беременности с последующим рождением здоровых детей.
В Европе наблюдались 37 женщин, продолжавших терапию ГА на протяжении всей беременности; 35 из них родили в срок здоровых детей, 2 беременности были прерваны при обнаружении у плода трисомии 21‑й пары хромосом (не связано с применением препарата).
Пострегистрационное исследование ГА выявило увеличение частоты самопроизвольных абортов на фоне приема препарата (21 % случаев).
Ретроспективное исследование 44 случаев беременности на фоне терапии ИНФ бета-1а для подкожного введения (средняя продолжительность воздействия на плод составляла 28 дней) показало, что исходом большинства беременностей (76,2 %) явилось рождение здоровых детей.
Самопроизвольные аборты наблюдались в 11,5 % случаев, внематочная беременность – в 1,2 %, что соответствовало аналогичному показателю для населения в целом. У 0,9 % новорожденных выявлены пороки развития, 0,9 % беременностей закончились мертворождением, что не превышало доли аналогичных показателей в общей популяции.
При этом не было выявлено преимущественного поражения определенного органа или системы, что позволило сделать выводы о случайном появлении дефектов, не связанном с действием ИНФ.
Отсутствие заметного отрицательного влияния ИНФ бета-1а на исходы беременности, по‑видимому, обусловлено большим размером молекулы ИНФ, препятствующим ее проникновению черeз плацентарный барьер.
По данным B. A. Singer (2013), в США из 219 случаев беременности на фоне терапии ФГ 59 завершились рождением здоровых детей, в 8 случаях отмечались врожденные аномалии, 21 беременность завершилась самопроизвольным абортом, и 39 – индуцированным. В Дании (A. Voldsgaard, S.
Sorensen, 2014) зарегистрировано 280 случаев беременности на фоне терапии ФГ. У 65 женщин родились здоровые дети, у 6 новорожденных наблюдались пороки развития. В 27 случаях отмечались спонтанные аборты, в 49 – инициированные аборты.
Исходы остальных беременностей к моменту получения информации неизвестны.
На фоне терапии НЗ в мире зарегистрировано 974 беременности. Из них 683 закончились рождением здоровых детей (595 срочных родов и 88 преждевременных родов), 201 – спонтанным прерыванием беременности, отмечены 2 внематочные беременности, 88 женщин сделали медицинский аборт.
У 5 младенцев наблюдались гематологические нарушения (тромбоцитопения, анемия), которые разрешились в течение 3 мес. По данным проспективного исследования, из 36 случаев беременности, возникшей на фоне терапии НЗ, 29 женщин родили здоровых детей.
У 1 ребенка зарегистрирована гексадактилия, 5 случаев завершились невынашиванием беременности на ранних стадиях, и 1 случай – плановым абортом.
До настоящего времени нет четкого ответа на вопрос, когда следует прекратить терапию ПИТРС в случае планирования беременности. В Новосибирске проведено наблюдательное исследование с участием 40 женщин, забеременевших на фоне терапии ПИТРС.
Согласно полученным данным, длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и продолжение ее в I триместре беременности позволили уменьшить риск развития обострений РС в послеродовом периоде, не влияя при этом на частоту преждевременных родов, на увеличение смертности или патологии новорожденных.
В целом убедительных данных о возможности использования ПИТРС во время беременности до сих пор не получено.
Ни один из лекарственных препаратов, относящихся к этой группе, не рекомендован для терапии во время беременности, поэтому вопрос об отмене этих препаратов в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности и / или периода грудного вскармливания.
Согласно рекомендациям National Multiple Sclerosis Society в США женщина должна прекратить лечение ИНФ и ГА за 1 полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию ФГ и НЗ следует прекратить за 2 мес до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены.
В настоящее время в литературе появляется все больше сообщений о нецелесообразности ранней отмены терапии ПИТРС. По данным P.K. Coyle, период «вымывания» препарата должен быть сокращен до минимума.
При терапии ГА и ИНФ бета он вообще не требуется, и препарат должен быть отменен по факту наступления беременности или, при необходимости, применяться на протяжении всей беременности. Период «вымывания» терифлуномида составляет несколько дней, при этом концентрация препарата в крови должна снизиться до ≤0,02 мкг / мл.
Сроки отмены других препаратов не должны превышать 1–2 мес до наступления беременности, так как более ранняя отмена повышает риск возникновения обострений.
Длительная, предшествующая беременности терапия иммуномодулирующими препаратами способствует стабилизации состояния пациенток с РС в течение всего перинатального периода и существенно снижает риск развития обострений заболевания как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
После прекращения терапии ПИТРС во время беременности увеличивается риск возникновения экзацербаций РС. Купирование обострений осуществляется с помощью пульс-терапии кортикостероидами. Какие препараты предпочтительнее назначать во время беременности, на каких сроках их назначение безопасно и какое влияние они окажут на плод – все эти вопросы также являются дискутабельными.
В 2013–2017 гг. в центре РС Московской области наблюдались 154 беременные женщины, страдающие РС. Возраст пациенток варьировал от 20 до 43 лет (в среднем 29,2 года). Длительность заболевания к моменту наступления беременности составляла от 2 мес до 15 лет.
За пациентками осуществлялся динамический неврологический контроль с оценкой по шкалам Куртцке в течение всей беременности и в послеродовом периоде.
Учитывалось количество и время возникновения обострений, изучались особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных в зависимости от предшествующей иммуномодулирующей терапии.
За время наблюдения родилось 124 ребенка, из них 69 девочек и 55 мальчиков. У 3 женщин родились двойни. У 23 пациенток на момент написания статьи беременность продолжается, у 10 – закончилась искусственным прерыванием. С помощью экстракорпорального оплодотворения беременность наступила в 5 случаях и протекала без особенностей.
В 3 из этих случаев в результате срочных родов родилось по 1 здоровому ребенку. У 1 пациентки родились 2 здоровых разнополых ребенка с массой тела 2770 и 2550 г. У 1 женщины отмечалось досрочное отхождение вод на сроке 25 нед: родились 2 незрелых разнополых ребенка с массой тела 760 и 670 г. В настоящее время все дети живы.
Терапию ПИТРС 1‑й линии (ГА и ИНФ) до беременности получали 104 женщины, из них ГА – 60 пациенток, ИНФ – 37 пациенток.
Цитостатики до наступления беременности принимали 4 пациентки: 2 – кладрибин (ранее эти пациентки участвовали в клиническом исследовании препарата) и 2 – митоксантрон.
Беременность на фоне терапии ПИТРС 2‑й линии наступила у 3 женщин: ФГ получала 1 пациентка, НЗ – 2. Пятьдесят женщин не получали иммуномодулирующую терапию до беременности.
У женщин, не получавших терапию ПИТРС, а так же у женщин на фоне приема ГА и ИНФ каких‑либо отклонений от нормального течения беременности и родов не отмечалось. Масса тела детей варьировала от 2900 до 4000 г. В 3 случаях дети родились крупными – с массой тела от 4150 до 4800 г. Все дети родились живыми.
У 4 новорожденных отмечалась асфиксия во время родов, у 1 – врожденная кривошея, 6 детей родились с признаками незрелости, у 2 детей наблюдалась кишечная непроходимость.
У 3 пациенток родились дети с пороками развития, 2 из них получали до беременности терапию ГА (у одного ребенка – порок сердца, у другого – микроцефалия), 1 – терапию ИНФ (у ребенка отмечен краниостеноз). У пациентки Б.
ребенок на 3‑й день умер от полученной родовой травмы (тяжелая асфиксия во время родов вследствие тазового предлежания и обвития пуповиной). У пациентки Ю. смерть ребенка в возрасте 6 мес наступила вследствие тяжелой наследственной патологии (болезнь Верднига–Гоффмана). При терапии ИНФ у 35,3 % рожениц (p
Рассеянный склероз и беременность. Ведение беременности при рассеянном склерозе. — Медицинский центр «Эхинацея»
Наша клиника специализируется в лечении аутоиммунных заболеваний. Беременность при рассеянном склерозе (РС) представляет некоторый риск, который, тем не менее, можно свести к минимуму.
Наш самый позитивный на сегодня опыт – это наша пациентка, выносившая и родившая трёх здоровых детей без нарастания неврологического дефицита.
Если Вы твердо решили планировать или сохранять уже состоявшуюся беременность – мы будем рады Вам помочь.
Программы ведения беременности.
Как безопасно для малыша проводить лечение рассеянного склероза? Обычно, как базисный препарат, мы используем иммуноглобулины для внутривенного введения. Возможно применение и других безопасных средства биологического происхождения (пептиды, и др.).
Подготовка к беременности, если на это есть время. Применение медикаментов при беременности ограничено. Поэтому наша задача – максимально решить все проблемы до беременности. В первую очередь речь идет о лечении инфекций, коррекции кишечной флоры, нормализации ночного сна, т.е. о предупреждении всего, что может провоцировать обострение РС.
В нашей клинике работают акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности при аутоиммунных заболеваниях. При необходимости на помощь приходит невролог-иммунолог. Наша задача – свести риск к минимуму, а в случае ухудшения – немедленно остановить обострение.
Если Вы решили планировать или сохранять уже состоявшуюся беременность – мы будем рады Вам помочь. К кому обратиться в нашей клинике:
- Вы можете выбрать и приобрести программу ведения беременности.
- В дополнение к программе ведения беременности рекомендуем консультацию невролога или невролога-иммунолога. На этой консультации доктор распишет план действий и совместного (акушер-гинеколог + невролог) ведения беременности.
Подготовка к беременности при рассеянном склерозе
Если есть время на подготовку к беременности, мы проведем ряд подготовительных мероприятий:
- Анализ крови (иммунограмма, антитела к инфекциям, ПЦР – исследования). Нам нужно точно понимать состояние Вашей иммунной системы и особенности ее взаимодействия с инфекциями. Если есть существенные отклонения от нормы – проводим курс лечения. К моменту наступления беременности иммунная система должна хорошо справляться с инфекциями, но не быть слишком агрессивной.
- МРТ головного мозга с контрастом. Желательно, чтобы к моменту беременности заболевание было в неактивной фазе (когда очаги демиелинизации не накапливают контраст). Если есть необходимость – будем снимать обострение.
- Стандартные гинекологические обследования и подготовительные меры перед беременностью.
Ведение беременности при рассеянном склерозе
Особенности медицинского ведения беременности при рассеянном склерозе:
- Если требуется сдерживание активности рассеянного склероза – оно возможно с помощью внутривенного введения иммуноглобулинов. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) безопасны для будущего ребенка, блокируют аутоиммунную агрессию и помогают бороться с инфекциями. Введение ВВИГ мы выполняем в амбулаторном режиме (госпитализация не нужна), в клинике, под контролем медперсонала.
- Примерно с частотой 1 раз в 2-3 месяца мы попросим Вас выполнять контрольные анализы крови, слюны, мочи. В случае движения в сторону активации аутоиммунитета или какой-либо инфекции – примем необходимые меры.
- Мы попросим Вас высыпаться (это необходимое условие).
- В эпидемиологически опасный период года мы будем настаивать на защитных мерах (ношении в общественных местах маски, назальном введении мази с интерфероном и др.).
Кроме перечисленного будем проводить стандартные процедуры по ведению беременности гинекологом в соответствии с принятыми в России нормативами.
Если беременность при рассеянном склерозе наступила без подготовки
Если беременность уже состоялась без подготовки – остается принять это как факт.
МР-томография при беременности нежелательна. Мы проведем обследование на инфекции и иммунный статус, а активность рассеянного склероза будем отслеживать по результатам анализов крови, электромиографии и данным исследования вызванных потенциалов.
Ведение послеродового периода
Опасность этого периода состоит в некотором истощении нервной и иммунной систем беременностью, родами, новыми хлопотами, и особенно дефицитом сна.
Дефицит сна – основной провокатор обострений РС в послеродовом периоде. Поэтому стоит заранее оговорить с домашними режим ночного ухода за ребенком. Обычно все вполне решаемо.
После родов мы рекомендуем обследование (исследования крови, МРТ с контрастом). По результатам обследования, возможно, потребуется курс лечения для восстановления нормальной работы нервной и иммунной систем. Постараемся, чтобы лечение было совместимо с грудным вскармливанием, насколько это возможно.
аутоиммунные заболеваниябеременностьрассеянный склерозРС
Рассеянный склероз у женщин
Рассеянный склероз — болезнь, «предпочитающая женщин», женщины страдают им в три раза чаще, чем мужчины. Болезнь даже проявляет себя у женщин особым образом. Все дело в колебаниях женского гормонального фона, которые могут менять не только характер заболевания, но даже лечение и профилактику.
Общие симптомы
Болезнь получила свое название из-за «рассеянности» симптомов: они разнообразны, могут по-разному проявляться (нарастать, уменьшаться, пропадать) в течение дня.
Чаще всего нарушаются зрение, координация, чувствительность, снижается сила в руках и ногах, ко всему этому присоединяются слабость и депрессия.
Неудивительно, что с такими жалобами пациенты чаще всего попадают к окулисту, неврологу или терапевту.
Рассеянный склероз — болезнь хроническая, чаще всего протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными восстановлениями).
Причины развития болезни
Рассеянный склероз — это заболевание, при котором собственные антитела повреждают оболочку нейронов, что приводит к нарушению передачи нервных импульсов.
День рассеянного склероза
Причины болезни до сих пор изучаются, но известно, что курение, дефицит витамина D, ожирение, «медленные» инфекции (например, вирусные инфекции, которые долго не проявляются никакими симптомами), изменение уровня половых гормонов (особенно тестостерона) могут спровоцировать его развитие.
Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Считается, что одна из причин тому — колебания уровня половых гормонов (во время менструального цикла, при беременности и родах, в период климакса).
При этом заболевание у слабого пола в целом протекает легче (меньше обострений, менее выражены симптомы, женщины чаще сохраняют работоспособность).
Менструация и овуляция
В эти периоды в женском организме изменяется уровень не только гормонов, но и про- и противовоспалительных веществ, которые также участвуют в процессе разрушения оболочек нейронов при рассеянном склерозе.
Некоторые женщины с рассеянным склерозом отмечают циклическое ухудшение самочувствия за несколько дней до и после менструации. Это состояние может быть похоже на предменструальный синдром (слабость, депрессия), а может проявляться расстройствами координации, слабостью в руках или ногах. Состояние улучшается примерно через неделю после месячных.
Беременность и роды
Рассеянный склероз не влияет на вероятность зачатия, не является противопоказанием к беременности, не передается по наследству. Более того, во время беременности обычно самочувствие женщины, страдающей рассеянным склерозом, значительно улучшается, уменьшаются или пропадают все симптомы болезни. К сожалению, после родов вероятность ухудшения самочувствия возрастает.
Однако в большинстве случаев беременность, а также рождение детей улучшают течение болезни: у рожавших женщин меньше обострений рассеянного склероза в течении жизни по сравнению с теми, кто не имеет детей.
Климакс
К сожалению, в пременопаузу (за несколько лет до климакса) вероятность развития рассеянного склероза существенно увеличивается. Это тоже связано с особенностями изменений уровня гормонов. Сама по себе менопауза не влияет на течение уже развившейся болезни.
Особенности лечения при беременности
Препараты для лечения и профилактики болезни назначает невролог.
Если женщина, страдающая рассеянным склерозом и принимающая препараты для профилактики болезни, планирует беременность, то ей придется отказаться от их приема за 3 месяца до предполагаемого зачатия.
К таким лекарствам относятся цитостатики (например, метотрексат) и интерфероны (например, бетаферон, авонекс), а также глатирамера ацетат. Если беременность уже наступила, то необходимо немедленно прекратить прием этих препаратов.
- В случае если во время беременности развилось обострение болезни, лечащий врач может назначить пульс-терапию глюкокортикостероидами (короткий курс больших доз, например, метилпреднизолона).
- Если пациентке после родов необходим прием препаратов для профилактики рассеянного склероза, то ребенка с первого месяца жизни переводят на смесь, а мама возобновляет прием лекарств.
- Благодаря достижениям современной медицины многим пациенткам удается контролировать болезнь, рожать и растить детей, жить полноценной жизнью.
Рассеянный склероз – быть или не быть беременности
В международный день рассеянного склероза Академия инновационного образования провела онлайн-семинар для пациентов, врачей, представителей государственных структур, общественных деятелей и прессы России, Казахстана, Украины, Беларуси, Молдавии. Одна из тем обсуждения касалась планирования зачатия, беременности и родов пациентов с рассеянным склерозом.
Еще 30 лет назад врачи были уверены, что пациентам с рассеянным склерозом (РС) не дано познать радость материнства и отцовства.
К счастью, мир изменился, и сегодня задача врачей – быть союзниками пациентов и в таком деле, как создание семьи, максимально помогать, поддерживать их в этом желании. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им.
Пирогова Наталья Валерьевна Хачанова подробно и обстоятельно рассказала слушателям о возможности планировать семью и иметь детей для пациентов с РС.
Как известно, рассеянным склерозом чаще болеют женщины.
Среднестатистический возраст дебюта приходится на возрастной диапазон от 20 до 30 лет, это тот самый период, когда любая женщина мечтает о создании семьи и о том, чтобы иметь детей.
Мировая статистика показывает, что все больше женщин с РС не только планируют беременность, но и решают иметь несколько детей. Это очень хорошая тенденция, которую активно поддерживают все неврологи.
Вопросы, которые волнуют пациентов
Первый вопрос, который задают пациенты, связан с опасениями в отношении риска РС у их потомства. Согласно последним генетическим исследованиям в развитии заболевания принимают участие не только генетические, но и факторы внешней среды.
С другой стороны, безусловно пациенты с РС отличаются от популяции в целом. Если в популяции риск заболеть РС составляет в среднем 0,2%, то в семье, где есть хотя бы один родственник, больной РС, этот риск возрастает для детей до 2-3%.
А в случае, если оба родителя страдают РС, то вероятность унаследовать заболевание у ребенка составляет порядка 30%.
Сейчас активно обсуждается роль витамина D и в течении, и в риске развития РС. Повышенный риск обострения РС при дефиците витамина D подтверждается растущим числом публикаций.
Если уровень витамина D у матери ниже 12 нанограмм на миллилитр на ранних сроках беременности, это ассоциируется с почти двукратным риском развития РС у ее ребенка.
Поэтому очень важно при наступлении беременности измерять уровень витамина D и проводить соответствующую коррекцию.
Также пациенты с РС, планирующие детей, часто спрашивают, как быть с препаратами, которые они получают для того, чтобы мониторировать болезнь, влияет ли РС на способность зачать ребенка? Нужно ли продолжать получать иммуномодулирующую терапию во время беременности? Какие риски со стороны терапии существуют для плода и какой метод родоразрешения должен быть выбран? После рождения ребенка вопросов становится еще больше. Как срочно надо возобновить иммуномодулирующую терапию, кормить или не кормить грудью, каков риск обострения после родов и в какой период могут возникать эти обострения?
Нет таких данных, что рассеянный склероз оказывает влияние на способность пациенток зачать и выносить ребенка или что у таких пациентов чаще рождаются дети с какими-то пороками развития.
Тем не менее у женщин возможна сексуальная дисфункция и соответственно, может быть снижен овариальный резерв.
Чем позже женщина принимает решение стать матерью, тем более снижается вероятность того, что она сможет зачать, но это связано с физиологией работы любого женского организма.
Если говорить о мужчинах, то у них чаще встречаются сексуальные дисфункции, которые могут повлиять на способность зачать ребенка.
С другой стороны у мужчин чаще, чем у женщин наблюдаются изменения в сфере фертильности, и это связано либо с меньшим объемом семенной жидкости, либо с меньшим числом прогрессивно-подвижных сперматозоидов, либо с меньшим числом морфологически нормальных сперматозоидов.
Возможность применения ЭКО
Практически все пациенты с РС, принимающие решение стать родителями, в конечном итоге добиваются своего. В крайнем случае прибегают к методам вспомогательных репродуктивных технологий. В качестве средств стимуляции могут использоваться как агонисты, так и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Есть определенные наблюдения, которые демонстрируют повышение средней годовой частоты обострений у пациентов с РС после применения ЭКО. При применении иммуномодулирующей терапии пациенты должны обязательно заблаговременно поставить в известность своего лечащего врача.
Он будет ориентироваться на пожелание пациента и выберет тот лекарственный препарат, который будет наиболее мягким по влиянию на плод, а с другой стороны можно будет аккуратно прекратить терапию, чтобы не повлиять на развитие ребенка.
Если посмотреть инструкцию к любому иммуномодулирующему препарату, то обязательно в ней будет раздел, посвященный беременности. Практически все эти препараты противопоказаны в этот период, за исключением оригинального препарата Глатирамера ацетат в дозе 20 мкг на мл.
Сейчас в Европе обновлены инструкции ко всем препаратам Интерферонов бета, которые также разрешены беременной женщине для использования в случае необходимости вплоть до родоразрешения.
В 2018 году вышли рекомендации Европейского бюро по изучению РС. В них сообщается, что ПИТРС (препараты, изменяющие в течение РС) не зарегистрированы для применения во время беременности, за исключением Глатирамера ацетата в дозе 20 мг на мл. У женщин с РС, планирующих беременность в ближайшее время, применение ПИТРС можно перенести на сроки после беременности.
Если наступила долгожданная беременность
Беременность считается физиологическим иммунотолерантным состоянием. Частота обострений РС во время беременности снижается, в особенности в третьем триместре. Тем не менее, у пациенток с высокой активностью заболевания контроля над ним достичь не удается.
Если у пациентки во время беременности появились какие-то симптомы или нарушения, которые ее беспокоят, она должна сообщить об этом своему лечащему доктору.
При подозрении на обострение доктор обязан исключить так называемое понятие «псевдо обострение»: усугубление каких-либо старых симптомов.
Лечение обострения с помощью высоких доз кортикостероидов может сократить продолжительность обострения, но не доказано, что их применение уменьшает отдаленный дефицит. Применение стероидов показано только при обострениях средней и тяжелой степени.
Следующий вопрос, который беспокоит пациенток – можно ли делать МРТ во время беременности. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, что МРТ оказывает вред для плода до 3 триместра. При этом важно избегать введения контраста на протяжении всей беременности.
Для терапии обострений во время беременности, во время 2 и 3 триместров возможно применение метилпреднизалона короткими курсами (3-5 дней). По данным FDA он метаболизируется до прохождения плацентарного барьера. Кортизол и преднизонол инактивируются в плаценте, но 10% вещества все -таки достигают плода.
Пациенткам категорически не рекомендуется дексаметазон, он спокойно проходит плацентарный барьер и достигает плода.
Использование кортикостероидов в 1 триместре беременности, по некоторым научным исследованиям, может обладать потенциальным риском таких тератогенных эффектов как: незаращение верхнего неба, преждевременный разрыв различных мембран, нарушение электролитного баланса, гипогликемическое состояние, а также надпочечниковая недостаточность у ребенка.
Выбор анестезии и способа родоразрешения при РС
На сегодняшний день нет никаких строгих предписаний, что пациентки с РС обязательно должны рожать с помощью хирургического метода родоразрешения. Пациентка может самостоятельно родить.
Ограничения могут возникнуть в случае, если у пациентки есть серьезный двигательный дефицит и врач акушер-гинеколог побоится развития вторичной слабости родовой деятельности. В этой ситуации принимается решение о родоразрешении методом кесарево сечение.
Эпидуральная анестезия не влияет на прогрессирование заболевания и безопасна как во время естественных родов, так и во время хирургического родоразрешения.
К сожалению, нередко после родов возобновляется активность РС. Как правило это наблюдается в период с 3 по 8 месяц после того, как произошли роды. Об этом пациентку предупреждают до родов, совместно обсуждается план ведения до и после родов.
У пациенток с низкой активностью заболевания на момент родов можно не возобновлять иммуномоделирующую терапию, рекомендовать ей активное грудное вскармливание и в зависимости от того, появляется обострение или нет, принимать решение о возобновлении терапии.
Как правило те пациентки, у которых во время беременности наблюдалась высокая активность заболевания, в отношении них принимается однозначное решение, как можно быстрее вернуться на иммуномодулирующую терапию.
Согласно рекомендациям Ассоциации британских неврологов грудное вскармливание и подавление менструации значительно снижают риск обострений в послеродовом периоде. Женщинам с РС следует рекомендовать кормление грудью. При необходимости в применении ПИТРС женщинам, кормящим грудью, следует рассмотреть вопрос о сохранении грудного молока.
Многим до сих пор рассеянный склероз кажется приговором, не позволяющим иметь ребенка. Но сегодня врачи считают противопоказанием к зачатию только тяжелое течение болезни. В остальных случаях при соблюдении рекомендаций наступление беременности и родов возможно.
Влияние ПИТРС на беременность
| ПИТРС | Фертильность |
| Интерферон бета | Снижение у животных, у людей информация о влиянии отсутствует |
| Глатирамера ацетат | Отсутствие эффекта |
| Финголимод | Отсутствие эффекта |
| Диметилфумарат | Отсутствие эффекта |
| Терифлуномид | Отсутствие эффекта |
| Натализумаб | Снижение у животных, у людей информация о влиянии отсутствует |
| Алемтузумаб | Снижение у животных, у людей информация о влиянии отсутствует |
| Окрелизумаб | Отсутствие эффекта |
| Митоксантрон | Случаи аменореи и преходящей азооспермии |
| Циклофосфамид | Случаи аменореи и преходящей азооспермии |
Период времени, в который пациентам рекомендуется соблюдать контрацепцию прежде чем планировать беременность
| ПИТРС | Длительность контрацепции |
| Алемтузумаб | 4 месяца |
| Диметилфумарат | Не применимо |
| Глатирамера ацетат | Не применимо |
| Натализумаб | Не применимо |
| Окрелизумаб | 12 месяцев |
| Интерфероны | Не применимо |
| Кладрибин в табл. | 6 месяцев |
| Финголимод | 2 месяца |
| Митоксантрон | 4-6 месяцев |
| Терифлуномид | 8-24 месяца |
Рекомендации по применению ПИТРС во время лактации
| ПИТРС | Применение в период лактации |
| Интерферон бета | Экскреция ИНФ-β в грудное молоко человека составляет 0,006 от материнской дозы. Грудное вскармливание возможно |
| Глатирамера ацетат | Экскреция глатирамера ацетата в грудное молоко человека не установлена, грудное вскармливание возможно допустимо |
| Финголимод | Исследования на крысах показали экскрецию финголимода в грудное молоко, поэтому от грудного вскармливания при возобновлении терапии следует воздержаться |
| Терифлуномид | Установлена экскреция терифлуномида в молоко крыс, однако данные у людей отсутствуют, но перенос вероятен. При грудном вскармливании применение препарата противопоказано |
| Диметилфумарат | Неизвестно, проникает ли диметилфумарат и его метаболиты в грудное молоко, поэтому нельзя исключить наличие риска для новорожденных или младенцев. Грудное вскармливание на терапии не рекомендовано |
| Натализумаб | Выделяется с грудным молоком, в связи с чем во время терапии натализумабом лактация не рекомендована |
| Алемтузумаб | Был обнаружен в молоке и потомстве лактирующих самок мышей, выделяется ли с молоком человека неизвестно. Грудное вскармливание не рекомендовано |
| Кладрибин | Не рекомендуется |
| Окрелизумаб | Проникает в молоко животных, поэтому грудное вскармливание во время лечения не рекомендуется |
Понравилась новость? Расскажи друзьям на
16 июня 2020 «Казахстанский фармацевтический вестник» №12 (588), июнь 2020 г.
Загрузка...
