На рубеже 20-21 веков ожирение было охарактеризовано ВОЗ как неинфекционная эпидемия. Сегодня ожирением страдают около 1 млрд. человек в мире., а тяжёлые формы ожирения в экономически развитых странах встречаются у 10 % населения. На сегодняшний день по оценкам российских диетологов около 50 % россиян имеют избыточную массу тела, а около 20% — страдают ожирением. За последние 10 лет заболеваемость ожирением выросла повсеместно на 75%, и дальнейшее увеличение числа тучных людей прогнозируется во всех регионах мира. Как предполагается к 2025 году от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.
Ожирение – хроническое, пожизненное, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, приводящее к серьёзным медицинским, социальным и экономическим последствиям (определение Международной федерации хирургии ожирения, 1997).
В развитии ожирения играют роль многие факторы, в том числе генетическая предрасп оложенность, индивидуальные особенности обмена веществ.
Немаловажное значение имеют неправильно сформированные привычки питания, а также малоподвижный образ жизни.
Ожирение развивается только тогда, когда поступление питательных веществ в организм превышает его потребности с учётом энергозатрат. Накопление избыточного жира в организме идёт только через продукты питания.
Ожирение – заболевание, развитие которого может начаться в любой период жизни.
В настоящее время по причинам, связанным с ожирением, умирает в год около 300 тысяч россиян. Лица в возрасте от 25 до 35 лет, страдающие морбидным ожирением, умирают в 12 раз чаще своих сверстников с нормальным весом, а лица в возрасте от 35 до 45 лет – в 6 раз чаще.
Увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2 % у лиц в возрасте от 50 до 65 лет.
Ожирение рассматривается как важнейшая причина артериальной гипертонии, синдрома апноэ во сне, сахарного диабета 2 типа.
От избыточной массы тела зависит развитие и течение заболеваний суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пищеварительного тракта, сексуальных расстройств, бесплодия.
Часто наблюдаемое увеличение концентрации в крови холестерина, триглицеридов на фоне повышенного артериального давления и нарушения свёртываемости крови со временем приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт).
Ожирение способствует развитию онкологических заболеваний. Оно приводит к снижению физической и умственной работоспособности, вызывает выраженный психологический дискомфорт, развитие депрессивных состояний. Риск развития всех указанных заболеваний пропорционален избыточной массе тела.
Определите, есть ли у Вас ожирение.
Для этого необходимо рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле:
| ИМТ = | Масса тела, кг. |
| Рост, м2 |
| Масса тела | ИМТ кг/м2 | Что это означает? |
| Недостаточная | < 18,5 | В настоящее время у Вас нет проблем с избыточной массой тела. |
| Нормальная | 18,5 – 24,9 | В настоящее время у Вас нет проблем с избыточной массой тела. |
| Избыточная | 25,0 – 29,9 | Опасности для здоровья нет, но уже необходим самоконтроль. Введите ограничения на употребление высококалорийных продуктов, пересмотрите свой режим питания. Постарайтесь увеличить физическую активность. |
| Ожирение | 30,0 – 34,9 | Избыточная масса тела представляет опасность для здоровья. Позаботьтесь об изменении образа жизни и привычек питания. Проконсультируйтесь с диетологом или эндокринологом. Если не помогает консервативное лечение – можно ставить показания к применению интрагастрального баллона. |
| Выраженное ожирение | 35,0 – 39,9 | Опасность для здоровья очевидна. Вам необходима врачебная помощь. При неэффективности консервативного лечения, при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, показано хирургическое лечение. |
| Морбидное Ожирение. | > 40,0 | Масса тела представляет угрозу не только здоровью, но и жизни. Необходимо срочно принять меры. Если Вы уже безуспешно пытались это сделать, обратитесь к специалисту – хирургу. Скорее всего будет предложено оперативное лечение. |
| Сверхожирение. | > 50,0 | Риск преждевременной смерти крайне высок. Мероприятия по снижению массы тела преобретают безотлагательный характер. Вероятность, тог, что сможете добиться эффекта без операции, минимальна. При чрезмерном риске необходима предоперационная подготовка, которая может потребовать достаточно много времени. |
Существует , казалось бы, простая формула, следование которой обеспечит результат в борьбе с избыточным весом: меньше ешь и больше двигайся. Она работает только в том случае, если этой формулы придерживаться постоянно и безоговорочно.
Однако, как показывает практика – не всё так просто. Учитывая особый, энергосберегающий тип обмена веществ, многие пациенты с трудом теряют «нажитые» килограммы, а потеряв – через некоторое время возвращают их с лихвой.
По данным всемирной организации здравоохранения – только 5-7% похудевших пациентов способны удержать вес, остальные возвращаются к исходному уровню и, зачастую превосходят его.
Когда показано хирургическое лечение?
- Если избыток массы тела превышает 30-35 кг по сравнению с нормой.
- При ИМТ > 40 кг/м2 вне зависимости от сопутствующих заболеваний.
- При ИМТ > 35 кг/м2 и присоединении серьёзных заболеваний, связанных с ожирением (артериальной гипертонии, сахарного диабета, синдрома апноэ во сне и др.).
Цель хирургического лечения – посредством значительного снижения массы тела воздействовать на течение связанных с ожирением заболеваний, улучшить качество жизни, отодвинуть угрозу преждевременной смерти.
На сегодняшний день имеется достаточно большое количество хирургических методик лечения ожирения. Каждому пациенту подбирается наиболее оптимальный метод.
Наиболее распространёнными и малотравматичными методами лечения ожирения являются:
- установка внутрижелудочного баллона.
- установка внутрижелудочного бандажа.
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНЫЙ БАЛЛОН.
Это один из малоинвазивных методов снижения массы тела, довольно распространённый в Европе. По сложности эта методика сопоставима с обычной гастроскопией.
При этом под контролем эндоскопа в желудок устанавливается специально разработанный для этой цели баллон, который заполняется 400-700 мл. жидкости и остаётся в просвете желудка до полу-года. Затем извлекается из желудка так же под контролем гастроскопа.
Процедура установки и извлечения баллона не очень приятная, в связи с этим манипуляция чаще всего проводится под лёгкой медикаментозной седацией.
Современная модель внутрижелудочного баллона изготавливается из биологически инертного материала – силикона. Заполняемый жидкостью баллон имеет гладкую поверхность, округлую форму, легко адаптируется к форме желудка. На его поверхности имеется небольшой клапан, через который баллон наполняется жидкостью и который препятствует выходу жидкости из баллона.
- Заполняя часть объёма желудка, баллон способствует более раннему насыщению во время еды, и за счёт количественного ограничения в еде пациент теряет в весе.
- Методика может применяться у лиц с ИМТ от 30 до 40 кг/м2, когда хирургическое лечение еще преждевременно, но уже имеются медицинские и социальные показания к снижению массы тела.
- Иногда баллоны используются для подготовки сверхтяжёлых больных к основному, хирургическому этапу лечения.
Данная методика может быть рекомендована и для подготовки пациентов с избыточной массой тела к операциям с искусственным кровообращением, артропластике и протезированию суставов и др., когда ожирение затрудняет проведение подобных операций.
Потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может варьироваться от 10-ти до 25-ти, килограммов.
Удаляется баллон также при помощи эндоскопа и специально разработанных инструментов. Эта процедура длиться приблизительно 15 – 20 минут, но её проведение требует лёгкого внутривенного наркоза. Удаление баллона выполняется амбулаторно, т.е.
пациенту не требуется госпитализация. На процедуру удаления необходимо приходить с сопровождающим лицом, сам пациент не должен в этот день управлять автомобилем.
Накануне удаления баллона ужин должен быть в жидком виде, утром в день установки и удаления баллона необходимо являться строго натощак.
Большинство пациентов в течение всего периода лечения почти не ощущают баллона, они могут вести обычный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, что очень приветствуется.
Вместе с тем, в первые 2 – 4 дня после установки баллона, как правило, отмечаются тошнота, иногда рвота, изжога, избыточное выделение слюны, тяжесть в области желудка. Эти симптомы связаны с реакцией желудка на наличие в нём инородного тела.
В этот период может потребоваться назначение лекарственных препаратов для облегчения неприятных ощущений. После периода адаптации желудок «привыкает» к баллону, и в последующем лечение обычно переносится хорошо.
Лечение может предприниматься неоднократно. Если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон.
ЖЕЛУДОЧНЫЙ БАНДАЖ.
Операция бандажирования желудка широко применяется для лечения ожирения с начала 80-х годов ХХ столетия.
С 90-х годов для этой цели в Европе широко используются специально разработанные регулируемые системы, адаптированные к операциям с использованием лапароскопической техники.
В Западной Европе бандажирование желудка является наиболее часто применяемой операцией для снижения массы тела. С начала 2003 года применение регулируемых систем для бандажирования желудка было официально разрешено Минздравом России.
Бандажирование желудка является эффективным и достаточно безопасным методом снижения массы тела у лиц, страдающих ожирением, с ИМТ от 35 до 50 кг/м2.
Бандажирование желудка относится к сравнительно несложным операциям, эффект её основан на систематическом ограничении количества потребляемой пищи.
Это достигается путём создания с помощью регулируемой системы (бандаж) «малого желудка» объёмом от 5 до 15 мл. Малая часть желудка соединяется с остальной её частью узким переходом. Эта операция выполняется лапароскопическим методом.
Это делает её легко переносимой, способствует быстрому восстановлению трудоспособности и возвращению к нормальной жизни.
Бандажирование желудка – органосохраняющая операция, т.е в ходе её не удаляются органы и части органов. При этом сохраняется непрерывность пищеварительного тракта, т.е.
пища последовательно проходит через все его отделы, и пищеварение осуществляется физиологически нормально.
Количество потребляемой пищи при этом уменьшается в несколько раз, а энергитическая ценность суточного пищевого рациона после операции составляет 800-1500 ккал.
Регулируемые системы (манжеты), используемые для бандажирования желудка, изготавливаются из биологически инертного материала — силикона и рассчитаны на пожизненное применение. Внутренняя часть манжеты снабжена надувной частью, наполнение которой вызывает уменьшение диаметра выходного отверстия из малой части желудка.
Манжета соединена с помощью тонкой силиконовой трубки с портом – устройством, которое размещается под кожей. Порт предназначен для регулировки системы. После операции система оставляется незаполненной, т.е. не содержит жидкости как минимум в течение 2-3 месяцев.
В последующем в зависимости от динамики потери массы тела принимается решение о поэтапном введении жидкости в систему. Принимать решение о необходимости введения или выведения жидкости из системы, а также непосредственно производить манипуляции с системой должен специалист.
Во многих случаях возникновение ограничений в еде и значимая потеря массы тела наступает лишь после того, как в систему вводится наполнитель.
Достоинствами операции бандажирования желудка с применением лапароскопической техники являются:
- Значительное снижение массы тела у большинства оперированных больных. Ожидаемая потеря избыточной массы тела в среднем составляет около 60 % от ее исходного избытка.
- Возможность регулировать процесс снижения массы тела, а также степени комфортности питания.
- Хорошая переносимость операции, быстрое восстановление трудоспособности.
- Лучший косметический эффект, по сравнению с «открытыми» операциями.
- Положительный эффект на течение других заболеваний, зависящих от избыточной массы тела (артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа, дыхательной недостаточности, заболеваний опорно-двигательного аппарата, периферических вен, дисфункции яичников, нарушений липидного обмена и др.).
- Обратимость операции. Удаление бандажа, как правило, возможно также с использованием лапароскопической техники.
В нашей клинике практикуются вышеуказанные методики. Их проводит хирург высшей категории, член Российского Общества бариатрических хирургов Зайцев Дмитрий Игоревич.
Продукты-убийцы или биохимия? Россию накрывает эпидемия ожирения – диетологи бьют тревогу
Проблемы лишнего веса новыми назвать трудно – ожирение и раньше вызывало тревогу у медиков. Но никогда прежде их слова не звучали столь пугающе. Ведущая программы «Вакцина правды» Олеся Лосева выяснит у врача-диетолога, доктора медицинских наук Алексея Ковалькова, почему так происходит, как есть и не толстеть.
Пандемия коронавирусной инфекции может спровоцировать эпидемию ожирения, говорят специалисты. Болезненная полнота и раньше была серьёзной проблемой, но самоизоляция, стресс, который многие привыкли заедать, холодильник, ставший доступным для людей, перешедших на дистанционную работу, и некоторые другие факторы спровоцировали увеличение заболеваний, связанных с ожирением.
Если проблему не решать, она будет усугубляться
Насколько остро стоит сейчас проблема ожирения? Ответить на этот вопрос Олеся Лосева попросила доктора медицинских наук Алексея Ковалькова.
Алексей Ковальков: Если какую-то проблему не решать, то, естественно, она будет развиваться. Это касается любой области.
Существует болезнь «ожирение», которая входит в классификацию международных заболеваний и признана во всём мире.
Но решается ли эта проблема на государственном уровне, как у нас в России, так и за рубежом? У нас ни в одной поликлинике нет штатной единицы диетолога. Нигде, кроме Института питания РАН, получить бесплатное лечение вы не сможете.
Многие люди страдают ожирением, а им телевидение, радио, книги внушают, что вся причина – в чревоугодии, что это их личная проблема. Хотя все знают, что есть люди, которые вообще не набирают вес независимо от их питания, при этом другие – всю жизнь ведут свою борьбу с весом, ходят в спортзалы, сидят на диетах – а результата не видят.
– А с чем это связано?
– Одни здоровы, а другие больны. И причин заболевания очень много, начиная от дисбаланса жиросжигающих и жиронакапливающих гормонов, что тоже имеет массу своих причин.
– Согласно разнообразным исследованиям, за время пандемии в весе прибавил каждый третий человек на планете. По данным Минздрава России, у нас в стране 42 миллиона человек страдают ожирением. Кто-то набирает вес, кому-то удаётся похудеть. С чем это связано? С особенностями организма или с нежеланием заниматься спортом?
– Спорт здесь вообще ни при чём. Есть люди, которые годами ходят в спортзал, но всё равно полные. Они не могут понять, что лишний вес – это заболевание.
Если говорить о питании, то тут вопрос не в том, что один человек ест, а другой себя ограничивает. Вопрос в том, что именно заставляет человека есть или не есть. Часто говорят – это всё в голове. Нет, причина в другом – это биохимия.
Но вот государство сообщило нам цифры о количестве больных ожирением, которые вызывают беспокойство. А что государство сделало, чтобы решить эту проблему? Это не сугубо индивидуальная проблема отдельно взятого человека.
Почти каждый человек с лишним весом имеет гормональный дисбаланс
– Но не у каждого четвёртого есть заболевание, которое мешает ему сбросить вес?
– Представьте себе, практически у каждого пациента, который приходит к нам в клинику, мы обнаруживаем гормональный дисбаланс. Практически у всех, у 90%, если быть честными. И если не лечить, то получается, что идёт борьба не с болезнью, а только с её симптомом.
Предположим, у человека поднялась высокая температура. Из-за чего это произошло, он не знает – может, пневмония, может, тонзиллит, может быть, зуб нарывает. Но человек просто сбивает температуру. А сама болезнь и не диагностирована, и человека не вылечили.
Температура опять будет подниматься.
То же самое с лишним весом. Человек перманентно садится на диету, особенно женщины. А вес чуть отступит, а потом опять возвращается. Особенно часто это случается с женщинами.
И меня всегда удивляет – где же она, эта женская интуиция, если 33 раза после диеты вес опять возвращается, надо подумать – а в чём же причина, разве только в питании? Не лучше ли найти причину лишнего веса и устранить её?
– То есть вы настаиваете на том, что если человек вдруг начинает полнеть, независимо от того, много он ест или мало, надо обязательно идти обследоваться?
– Конечно. И это совершенно нормально. Почему-то, если у мамы ребёнок или отстаёт в росте или, наоборот, слишком быстро растёт, это вызывает тревогу, и она ведёт его к специалисту, к эндокринологу, чтобы проверить гормоны. Но если ребёнок растёт в ширину, то сразу делается вывод – это чревоугодие, это неумение себя контролировать в питании. А тут нужна медицинская помощь.
Если взять общее количество людей, страдающих ожирением, то это 23% от всего населения. А среди взрослых – примерно 60%. Получается, что больных не меньше, чем при ковиде. Это значит, что в каждом регионе необходимо создавать как минимум одну клиническую больницу. Но денег на это у государства, естественно, нет. И получается – это ваша проблема, разбирайтесь с ней, как хотите?
– При этом вы не отрицаете, что есть люди, которые хотят похудеть, но ничего для этого не делают. Таких ведь немало, к примеру, тех, кто просто неправильно питается.
Даже здоровый человек, если он будет начинать утро с тарелки макарон, на обед разрезать себе батон, намазывая его вареньем, как в фильме «Девчата», а на ужин баловать себя тортами, чизкейками и так далее, то через какое-то время его разнесёт до невероятных размеров.
А есть ещё и люди, которые питаются исключительно мучными продуктами или фаст-фудом, да ещё и детей к этому приучают. Разве от неправильного питания не может произойти гормональный сбой?
– К нам на приём иногда приходят люди, которые не могут набрать вес, они неумеренно едят, но всё равно остаются худыми. Это тоже говорит о том, что есть проблемы со здоровьем. И таких людей немало – они хоть таз макарон съедят, а всё равно будут худеть. Опять-таки дело в гормонах, в совокупности их действия. И, конечно, имеет значение возраст – у молодых метаболизм лучше.
– Специалисты говорят о том, что течение ковида осложняется высоким индексом массы тела. Вы согласны с таким утверждением?
– Да, больных ковидом укладывают в больнице на живот, а полным людям на животе лежать сложно. То есть, действительно, когда человек очень тучный, большой, ему тяжело и лежать, и дышать, и жир поднимает лёгкие. Конечно, это осложняет протекание коронавирусной инфекции.
А представьте себе, какая нагрузка на суставы у таких людей? 60 лишних килограммов – это как машинку стиральную на себе носить.
Ко мне как-то раз пришла пациентка и рассказала, что ей нужна операция на тазобедренном суставе, проблемы с которым спровоцировал лишний вес. Но и на операцию её не берут из-за ожирения, поэтому ей надо было похудеть.
Но после того как женщина скинула лишний вес, сустав перестал её беспокоить. И она решила – вроде бы и операцию теперь делать не надо.
– А как лечить ожирение? Человек сдал анализы, выявили какой-то гормональный сбой, назначают медикаменты, рекомендуют какой-то систематизированный подход с корректировкой питания. Как это происходит и сколько времени занимает лечение?
– В каждом случае подход индивидуальный. Сначала надо найти причину ожирения, без этого ничего не получится. Поэтому проводятся исследования, пациент сдаёт необходимые анализы. После этого только начинается само лечение.
Ни о какой диете речь вообще не идёт, если не восстановлен гормональный фон. И если у человека сахарный диабет, то похудеть очень сложно. А ведь инсулинозависимых больных диабетом первого типа очень много, по некоторым данным, их порядка 30 миллионов.
А сколько людей ещё не знают о своей болезни? Сколько не диагностированы?
При этом больных диабетом не вылечивают, их поддерживают медикаментозным лечением. Кому это выгодно? Фармкорпорациям, которые производят инсулин.
– Вы хотите сказать, что есть уже средства, способные исцелить от сахарного диабета?
– Конечно, он излечим на начальных стадиях, когда речь идёт о преддиабете. Но чтобы этот момент «поймать», необходимо сделать анализы, но у нас они не входят в ОМС, то есть эти анализы только платные. А почему не бесплатно в поликлинике?
Но как только пациенту уже начали колоть инсулин, то это уже на всю жизнь, обратного пути нет, потому что погибают клетки, которые сами вырабатывают инсулин в поджелудочной железе. И человек пожизненно вынужден вводить себе препарат.
Белый хлеб – почти наркотик?
– Что влияет на развитие сахарного диабета? Я понимаю, что вопрос сложный, учёные до сих пор пытаются понять, откуда он берётся, этот сахарный диабет.
– Потребление сахара, в первую очередь. Но не только. Допустим, белый хлеб имеет гликемический индекс, по которому оценивается содержание углеводов в продуктах, около 86. А сахар-рафинад – 68, то есть намного меньше.
Получается, что один кусок белого хлеба может поднять сахар в крови быстрее, чем рафинад. А кто у нас может отказаться от хлеба? Многие без него просто не наедаются, как они говорят. Про булочки даже не напоминаю.
А связано это с тем, что в хлебе присутствуют вещества экзорфины, которые открыли два года назад. У нас в организме вырабатываются допамин, серотонин, окситоцин и так далее, то, что называется «гормонами счастья». А в хлебе – экзорфины, опиоидные фрагменты, ряд белков.
Поэтому именно хлеб является тем продуктом, который человек может употреблять годами, и он ему не надоедает. Все приедается – мясо, икра, деликатесы любые, но не хлеб.
– А если есть хлеб чёрный, ржаной или с отрубями?
– Это более полезно. Но много ли людей ест ржаной хлеб, да и какого он качества?
Дети и лишний вес – серьёзная проблема
– После 18 лет количество людей с избыточным весом увеличивается почти в 10 раз. Росстат назвал регионы, где дети чаще всего страдают от ожирения.
Как выяснилось, больше всего подростков с лишним весом проживает в Краснодарском крае – 14 637 человек. Не сильно отстаёт и Санкт-Петербург – 14 035 детей с излишним весом.
Как на проблемах с ожирением может сказываться регион проживания?
– В некоторых регионах на телевидении есть специальные программы, связанные с вопросами ожирения, где рассказывают, как надо питаться подростку или пожилым людям. Но вы часто такие программы видели в своём регионе? А в результате увеличивается число больных людей.
Нередко меня спрашивают: расскажите про правильное питание. Я всегда уточняю – правильное питание кого? Понятно, что питание должно быть сбалансированным.
Но, как говорил академик РАН Алексей Покровский, сбалансированным питание должно быть с учётом индивидуальных особенностей каждого человека, сопутствующих заболеваний и тех задач, которые ставит перед собой врач в лечении этого человека.
Поэтому и общего подхода здесь быть в принципе не может. Теперь по поводу лишнего веса среди подростков. Это действительно так. На улице их много не увидишь.
Но если зайти в поликлинику – это страна телепузиков, понятно, что приходят они туда с проблемами. А ещё недавно была другая беда – анорексия с булемией. И девушка с намёком на анорексию считалась едва ли не эталоном красоты.
Хорошо, что сейчас поветрие уже другое – в моде девушки с фитнес-фигурами.
– Как понять, что человек толстый? Вот, к примеру, смотришь на девушку, она выглядит совершенно нормально, но считает себя «очень толстой». Как на самом деле мы можем понять, что у нас лишний вес и пора беспокоиться?
– Если мы говорим о заболевании, то это больше 10% избыточной массы тела от идеальной массы тела.
– А идеальный вес какой? Я всё время считала, что рост – минус вес.
– Это всё дремучее прошлое диетологии. Сейчас определяют приборами всё с точностью до грамма. Потому что у тех же бодибилдеров вес может состоять из мышечной массы. Он что, страдает ожирением? На самом деле у него нет никакого лишнего жира.
Для определения лишнего веса в каждой клинике диетологии есть специальные приборы, которые позволяют отслеживать в процессе лечения, за счёт чего человек теряет вес. Крайне нежелательно, если это происходит за счёт потери мышечной массы или за счёт воды.
Ожирение — эпидемия ХХI века
По современным представлениям, ожирение по праву считается эпидемией XXI века.
Ожирение входит в группу так называемых «болезней цивилизации», к которым также относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, нервно-психические расстройства, травмы, болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра). Таким образом, в настоящее время ожирение – бич развитых и развивающихся стран.
В России избыточная масса тела является 5-м по значимости фактором риска преждевременной смертности населения. Ожирение – это не только лишний вес, косметический дефект, это, в первую очередь, такое же серьезное заболевание, как нарушения углеводного обмена, патология щитовидной железы.
Ожирение является модифицированным фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; поэтому правильное снижение массы тела под руководством диетолога может явиться как профилактикой развития данных заболеваний, так и важным компонентом их лечения.
Для постановки диагноза ожирения используется такой расчетный показатель, как индекс массы тела (ИМТ). Любой человек может самостоятельно рассчитать свой индекс массы тела. ИМТ = вес (кг)/рост2 (м). К примеру, при росте 165 см и весе 85 кг ИМТ равен 31,2 кг/м2, что является ожирением I степени.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.):
- нормальная масса тела 18,5-24,9 кг/м2
- избыточная масса тела 25,0 – 29,9 кг/м2
- ожирение I степени 30,0 – 34,9 кг/м2
- ожирение II степени 35,0 – 39,9 кг/м2
- ожирение III степени ≥ 40,0 кг/м2.
Также важным показателем для диагностики ожирения является окружность талии, что позволяет поставить диагноз абдоминального ожирения, которое является еще более значимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем ИМТ.
По американской классификации, к абдоминальному ожирению относятся следующие показатели окружности талии: > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин. В нашей стране приняты следующие показатели: > 94 у мужчин и > 80 см у женщин.
Существуют 3 способа лечения ожирения:
- немедикаментозное (диета, увеличение физической активности)
- медикаментозное
- хирургическое (бариатрические операции).
Главное, чтобы лечение ожирения проходило именно в такой последовательности, т.е.
в первую очередь – немедикаментозное лечение, которое можно охарактеризовать кратко, как изменение образа жизни.
Рациональное питание занимает важнейшее место в лечении ожирения, а также среди средств, способствующих сохранению здоровья, высокой умственной и физической работоспособности, долголетию.
При лечении ожирения необходимо придерживаться 3 основных принципов снижения массы тела: правильно, медленно, постоянно.
В настоящее время существует множество различных диет, сулящих невероятно быстрые результаты и сопровождающиеся серьезными ограничениями рациона питания, поэтому для того, чтобы разобраться во всех широко доступных рекомендациях и не навредить своему здоровью в процессе снижения массы тела каждому пациенту, страдающему избыточной массой тела, ожирением необходимо консультация диетолога с последующим динамическим наблюдением врачом в течение года.
Ожирение: продолжающаяся пандемия
Ожирение приводит к психологическому и физическому дискомфорту, оказывает негативное влияние на качество жизни, сокращает её длительность, провоцирует возникновение серьёзных болезней и уводит далеко от эстетических моментов.
Если учесть быстрый темп развития ожирения, то можно эту болезнь обозначить как «эпидемию 21 века». Ожирение представляет собой хроническое накопление жировых тканей в избыточном количестве.
Чтобы диагностировать и провести скрининг ожирения, используют показатели индекса массы тела:
- При значениях 25-29,9 кг/м2 диагностируют избыточную массу тела;
- 30-34,9 кг/м2 — ожирение 1 степени;
- 35-39,9 кг/м2 — ожирение 2 степени;
- 40 (и больше) кг/м2 — ожирение 3 степени.
Важный прогностический критерий — обхват талии. Именно этот показатель помогает в выявлении такого типа ожирения, как абдоминального — в перспективе самого неблагополучного для здоровья человека.
Данные American Heart Association и The Obesity Society говорят о том, что обхват талии свыше 102 см у мужчин и 88 см у женщин сигнализирует о повышенных рисках кардиометаболических осложнений.
Из-за ожирения повышаются риски развития:
- Сахарного диабета.
- Нарушений обмена жиров.
- Сердечно-сосудистых заболеваний.
- Некоторых онкозаболеваний.
- Заболеваний опорно-двигательного аппарата.
- Заболеваний ЖКТ.
- Нарушений менструаций у женщин и эректильной дисфункции у мужчин, снижается фертильность и у мужчин, и у женщин.
- Депрессий и деменции.
- Апноэ во сне (остановка дыхания).
Значение индекса массы тела прямо пропорционально риску развития осложнений.
Важное значение имеет терапия, направленная на устранение причин вышеописанных состояний, которая заключается в снижении веса. В современной медицине есть 3 направления, с помощью которых проводится коррекция веса (отметим, что они немедикаментозные):
- Диетотерапия — суть которой в создании дефицита калорий, но при этом питание должно быть сбалансированным. Является основным мероприятием, направленным на снижение массы тела.
- Коррекция пищевых привычек. Такая терапия преумножает эффект диетотерапии, а также помогает удерживать полученный результат в долгосрочной перспективе.
- Физическая активность. Этот метод дополняет предыдущие методы, оказывая влияние на степень абдоминального ожирения и позитивно влияет на показатели обмена веществ.
Медикаменты рекомендуются в тех случаях, когда комплексный немедикаментозный подход не показал свою эффективность (при этом пациент придерживался полученных рекомендаций) или если снижение веса произошло хоть на 5% от начального за 3-6 месяцев. Подобрать подобную терапию, дозировки и режим приёма препаратов, оценить необходимость и безопасность может только лечащий врач!
Если и немедикаментозная, и медикаментозная терапия неэффективны, то людям с выраженным ожирением могут рекомендовать хирургическое лечение — бариартрическую операцию. Это в итоге вернёт пациента к немедикаментозной коррекции веса (диета, изменение пищевых привычек, физическая активность).
Любые хронические заболевания, ожирение не исключение, требуют комплексного подхода в лечении. Только диета или только спорт не способны устранить проблему на продолжительное время. Единственным эффективным способом лечения является кардинальная смена образа жизни.
The «obesity paradox» and its degree of proof
- АГ – артериальная гипертония
- АКШ – аортокоронарное шунтирование
- ИБС – ишемическая болезнь сердца
- ИМТ – индекс массы тела
- ЛЖ – левый желудочек
- СД – сахарный диабет 2-го типа
- ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
- ФП – фибрилляция предсердий
- ФР – факторы риска
- ХСН – хроническая сердечная недостаточность
- ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
- Ожирение является основным независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [1, 2].
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ожирение как увеличение жировой ткани, которое наносит вред здоровью, и далее предлагает индекс массы тела (ИМТ) как примерный ориентир для оценки нормальной и избыточной массы тела, а также ожирения, однако лица с одинаковым ИМТ могут иметь разную степень содержания именно жировой ткани. В связи с этим идеальное определение ожирения должно включать определение процента жировой ткани. Универсальные показатели для определения увеличенного содержания жировой ткани для определения ожирения – >35% (30%) у женщин и >25% у мужчин. Есть также специфические для расы, возраста и пола нормы, которые указываются в научных публикациях.
Несмотря на то что ИМТ широко используется, прост в применении, недорог, этот метод имеет свои ограничения. Пользу ИМТ в определении ожирения критикуют в связи с его невозможностью разделять жировую ткань, мышцы и массу скелета, что делает его неточным методом определения избыточного содержания жировой ткани на индивидуальном уровне.
Учитывая то, что ИМТ не позволяет различать массу жира, мышц и скелета, лица с одинаковым ИМТ могут иметь разный состав тела и, что более важно, метаболические показатели. С другой стороны, известно, что нормальные показатели ИМТ сочетаются с избыточным накоплением жировой ткани и увеличением сердечно-сосудистого риска.
У этих лиц определяется «ожирение с нормальным ИМТ» (нормальной массой тела). В данную группу включаются лица с повышенным содержанием жировой ткани или с увеличенной окружностью талии, но нормальным ИМТ, у которых повышен риск развития метаболических нарушений, ИБС, смерти.
Основываясь на определении общего ожирения с помощью ИМТ, ожидается, что более точные способы оценки ожирения будут лучше предсказывать риск смерти [3].
Тем не менее на популяционном уровне ИМТ продолжает использоваться для прогнозирования неблагоприятных исходов. В частности, в исследовании F. Ortega и соавт. показано, что ИМТ является более точным методом оценки риска сердечно-сосудистой смерти, чем другие индексы оценки ожирения (процент жировой ткани, индексы жировой и нежировой массы).
В данном исследовании приняли участие 60 335 лиц без ИБС и онкологии, которые были тщательно обследованы, включая физикальное обследование (с оценкой ИМТ, процента содержания жировой ткани, окружности талии и др.
), биохимическое исследование крови, тредмил-тест для выявления максимально переносимой на данный момент физической нагрузки, оценены семейный анамнез и наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), а также все участники заполняли специально разработанную анкету по оценке образа жизни.
Наблюдение за участниками осуществлялось в течение 15,2 года, при этом лица, умершие в течение 1 года наблюдения, исключены из исследования.
Учитывая полученные в этом исследовании данные, ИМТ продолжает быть «золотым стандартом» в оценке общей массы тела, так как он позволяет комплексно изучить влияние жировой и нежировой массы на развитие сердечно-сосудистой патологии [4].
Но в последнее время показано, что при многих ССЗ наблюдается лучший прогноз у лиц с избыточной массой тела или ожирением по сравнению с лицами с нормальной массой тела, и данную закономерность назвали «парадоксом ожирения». Однако это в большей мере относится к избыточной массе тела и ожирению 1-й степени и менее характерно для ожирения 2-й степени и выше [3]. «Парадокс ожирения» описан при многих ССЗ и даже при некоторых других формах патологии, например, терминальной почечной недостаточности, у больных с вирусом иммунодефицита и при различных легочных заболеваниях [5].
Термин «парадокс ожирения» впервые появился в биомедицинской литературе в 2002 г. в названии статьи L. Gruberg и соавт. [6]. Изначально L. Gruberg и соавт.
предполагали, что среди пациентов с ИБС лица с избыточной массой и ожирением будут иметь худшие результаты после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по сравнению с больными c ИБС с нормальной массой тела.
Исследователи были удивлены полученными результатами, так как пациенты с нормальным ИМТ имели неожиданно («вопреки предположению») наибольший риск повторной госпитализации в связи с осложнениями, а также повышенный риск сердечно-сосудистой смерти, который сохранялся в течение 1 года. Осложнения после вмешательства были «на удивление выше» у больных с нормальным ИМТ в сравнении с лицами с избыточной массой тела или ожирением.
Первоначально в большинстве исследований, демонстрировавших «парадокс ожирения», для диагностики ожирения и избыточной массы тела использовался только ИМТ, в связи с чем в существовании «парадокса ожирения» сомневались, исходя из имеющихся ограничений в определении прогностического значения ИМТ, о которых мы упоминали выше.
Однако впоследствии в ряде исследований показано, что помимо ИМТ и величины процента жировой ткани окружность талии также демонстрирует наличие «парадокса ожирения», особенно у лиц с ССЗ [5].
В настоящее время «парадокс ожирения» зарегистрирован практически при всех основных ССЗ, сахарном диабете 2-го типа (СД 2), у пациентов с почечной патологией и после реваскуляризации коронарного русла, протезирования аортального клапана. Однако подавляющее большинство исследований являются ретроспективными.
При этом группы сравнения формировались исходя из величины ИМТ, хотя в более поздних публикациях учитывались также процент жировой ткани и окружность талии.
Мы хотим особо подчеркнуть, что при формировании групп, как правило, не проводился учет других ФР и тем более не проводилось разделение больных на группы с учетом сердечно-сосудистого риска с последующим сопоставлением одинаковых по степени риска групп больных с нормальным или повышенным ИМТ, как это принято согласно недавно сформулированным принципам «точной медицины» [7]. Такой подход, как показали последующие работы, приводит к множественным ошибкам и неправильным выводам, а включение в анализ ранее не учтенных факторов, таких как курение, уровень физической активности и другие, существенно меняет результаты исследований.
Далее на примерах некоторых заболеваний будут представлены проблемы качества организации исследований или анализа полученных в них данных.
АГ. Пациенты с ожирением имеют более высокую распространенность АГ по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Кроме того, ожирение само по себе способствует увеличению массы миокарда, независимо от уровня артериального давления.
Однако несколько исследований демонстрирует наличие «парадокса ожирения» у больных АГ. S. Uretsky и соавт. [8] провели самое большое из таких исследований, в ходе которого оценили влияние ожирения на исходы у 22 576 пациентов с АГ и ИБС, принимавших медикаментозную терапию.
Несмотря на ухудшение контроля артериального давления в течение последующих 2 лет, у лиц с ожирением общая смертность была на 30% ниже при избыточной массе тела и ожирении по сравнению с лицами, у которых нормальная масса тела.
Другие исследования показали те же результаты либо продемонстрировали U-образную взаимосвязь между ИМТ и риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой смертью, поскольку увеличение риска смерти отмечалось как при низком, так и высоком ИМТ (ожирение 3–2-й степени) [9].
Таким образом, на основании такого упрощенного анализа полученных данных авторы приходят к выводу, что избыточная масса тела и умеренное ожирение у больных АГ, по-видимому, оказывают положительное влияние на прогноз по сравнению с лицами без ожирения [5].
ИБС. Ожирение часто сочетается с другими ФР развития ИБС (АГ, СД 2, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, курение, гиподинамия и т.д.), что увеличивает заболеваемость ИБС, хотя некоторые исследования показывают, что риск развития ИБС не повышен у лиц с «метаболически здоровым» ожирением [10–13].
Тем не менее, как и при АГ, многие исследования с использованием разных критериев диагностики ожирения, включая ИМТ [14–23], процент жировой ткани [15–17], а некоторые – даже и величины окружности талии [16], выявляли «парадокс ожирения» у лиц с ИБС. А. Romero-Corral и соавт. [14] выполнили метаанализ 40 когортных исследований, включавших более чем 250 тыс.
пациентов с ИБС, и показали, что больные с ИБС и избыточной массой тела и ожирением имеют более низкий риск общей и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с больными с ИБС с пониженной или нормальной массой тела.
Однако у больных с ожирением 2-й степени (ИМТ – от 35 до 40 кг/м2) эти авторы выявили повышенный риск сердечно-сосудистой смерти без увеличения общей смертности.
Недавно некоторые исследования показали увеличение риска смерти у больных с ИБС с «ожирением при нормальной массе тела или центральным ожирением при нормальной массе тела», у которых были повышены референсные значения процента жировой ткани или величины окружности талии при сравнении с теми, у которых ИМТ находился в пределах нормы [13, 18, 19].
Однако некоторые исследователи считают эти выводы оправданными только у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам [16]. В ряде исследований также отмечена взаимосвязь между меньшей степенью ожирения и худшим прогнозом [17], что может представлять собой как «парадокс худых», так и «парадокс ожирения» [15, 20, 21]. В других исследованиях продемонстрировано, что низкие показатели содержания жировой ткани (
Загрузка...
