Рассказывает Полина Новикова,
эндокринолог к.м.н.
Типы сахарного диабета
Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.
К другим типам относят:
- LADA – аутоиммунный сахарный диабет у взрослых;
- редкие, генетически обусловленные, виды сахарного диабета – MODY;
- гестационный диабет — может развиться только во время беременности.
Симптомы сахарного диабета
Причины и факторы риска сахарного диабета
Сахарный диабет первого типа
Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 лет и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.
На сегодняшний момент до конца неизвестны причины развития сахарного диабета у каждого отдельно взятого человека.
При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания никогда не являются причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета.
Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.
Сахарный диабет второго типа
Сахарный диабет 2 типа является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно – нарушением усвоения углеводов (глюкозы). При сахарном диабете 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать инсулин и глюкозу внутрь клеток, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.
В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно, вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усиливая выработку проводника глюкозы.
Причины:
Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть совсем небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.
В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа. Путь к этому – нормализация массы тела.
В клинике ЕМС разработан индивидуальный подход к пациентам с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови, проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевой привычки совместно с диетологами и психологами.
В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать вес пациента и уровень сахара.
В Центре геномной медицины ЕМС проводится генетическое исследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа. Часто заболевание развивается за счет генетически запрограммированного недостаточного синтеза инсулина в ответ на употребление высокоуглеводных продуктов. Знание своего риска позволяет начать профилактику еще до появления первых отклонений в анализах крови.
Для пациентов с ожирением важно знать их собственные биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетическое исследование дает ответ на причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.
LADA – аутоиммунный сахарный диабет
Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов. Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и индивидуальное лечение, которое отличается от терапии сахарного диабета 2 типа.
MODY – диабет «молодых»
Это моногенная, наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в возрасте 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы и у братьев и сестер.
Диагностика сахарного диабета
Основным методом диагностики сахарного диабета являются лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить проведение дополнительных тестов, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови (датчик CGMS).
При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в Центре геномной медицины ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты всегда могут пройти комплексный скрининговый генетический тест для понимания своей генетической предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетическая катаракта).
Для людей с установленным диагнозом сахарного диабета особенно важно знать, какие существуют генетические риски в отношении других заболеваний, например, к болезням почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих из повышенных рисков. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.
Диагностика сахарного диабета в клиниках ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.
Лечение сахарного диабета в EMC
В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, где в ведении пациентов всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначена консультация следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, кардиолога.
Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений. В первую очередь, сосудистых осложнений на почки и глаза.
Кроме того, дополнительные консультации смежных специалистов являются международным стандартом оказания медицинской помощи при диагностированном диабете.
Современное лечение сахарного диабета никогда не обходится без коррекции образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела.
Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки.
Очень важную роль на этом этапе играет поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и других специалистов. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.
Медикаментозное лечение
Лечение также предполагает медикаментозную терапию сахароснижающими препаратами, которая всегда должна проходить под контролем врача.
Инсулин при сахарном диабете 2 типа назначается при истощении ресурсов бета-клеток поджелудочной железы. Это необходимая мера для предотвращения различных осложнений.
В некоторых случаях инсулинотерапия назначается временно, на короткие периоды. Например, перед операцией или в периоды декомпенсации, когда уровень глюкозы по каким-либо причинам становится высоким.
После прохождения «пика» человек снова возвращается к прежней регулярной медикаментозной терапии.
Лечение гестационного диабета главным образом состоит из коррекции рациона питания и образа жизни будущей мамы, а также строгого контроля уровня глюкозы. Только в некоторых случаях может быть назначена инсулинотерапия. Врачи и медицинские сестры ЕМС проводят обучение и осуществляют круглосуточную поддержку пациенток на инсулинотерапии.
Помпы и современные методы измерения глюкозы крови
Инсулиновые помпы дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе здоровой поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.
Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным инсулином, который закрепляется на тело пациента.
Препарат из помп вводится безболезненно: инсулин подается через специальный микро-катетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента учиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.
Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей из России, Германии, США.
Полина Новикова, эндокринолог к.м.н.
Вопросы и ответы
Бариатрическая эмболизация — это новая эндоваскулярная процедура для лечения пациентов с ожирением.
Ожирение — это эпидемия для общественного здравоохранения в России, которая приводит к значительной заболеваемости, смертности и значительным расходам для системы здравоохранения.
Несмотря на прогресс в традиционных терапевтических вариантах для пациентов с ожирением, существует проблема в лечении пациентов, у которых изменение образа жизни само по себе не увенчалось успехом, но для которых бариатрическая хирургия не подходит.
Эндоваскулярная эмболизация дна желудка («бариатрическая эмболизация»), которая преимущественно обеспечивается левой желудочной артерией, может влиять на энергетический гомеостаз за счет снижения выработки грелина.
Что такое грелин?
Грелин — пептидный гормон, вырабатываемый в области дна желудка и вызывающий чувство голода, заставляющего человека принимать пищу. Уровень грелина перед приёмами пищи увеличивается, а после приёмов пищи уменьшается.
Считается, что он взаимно дополняет гормон лептин, производимый в жировой ткани, который вызывает насыщение, когда присутствует в более высоких концентрациях.
При некоторых бариатрических процедурах уровень грелина у больных уменьшается, вызывая насыщение прежде, чем это обычно происходило бы у здоровых людей.
Грелин связан с повышением аппетита: перед приемом пищи его концентрация наиболее высокая, а после приема она наиболее низкая.
Инъекции грелина как человеку, так и крысе увеличивали приём пищи в зависимости от дозы: чем больше грелина вводилось, тем больше потреблялось пищи. Однако грелин не влияет на увеличение разового объёма потребляемой пищи, а увеличивает частоту приемов пищи.
Введение грелина также стимулирует у животных стремление реализовать пищевую потребность, в том числе они начинают активно нюхать, находить и запасать еду.
Когда человек теряет вес, концентрация грелина повышается, что приводит к увеличению потребления пищи и увеличению веса.
С другой стороны, когда человек набирает вес, концентрация грелина падает, что ведёт к уменьшению потребления пищи и уменьшению веса.
Следовательно можно предположить, что грелин является регулятором массы тела, постоянно поддерживая массу и уровень запасенных веществ в норме.
Однако у пациентов с ожирением всегда отмечается высокий уровень грелина, что способствует прогрессивному увеличению потребления пищи и массы тела. Грелин уменьшает выработку инсулина клетками поджелудочной железы, чем способствует повышению уровня глюкозы в крови.
Механизм действия бариатрической эмболизации
Смысл оперативного вмешательства заключается в частичной эмболизации — закупорке ветвей левой желудочной артерии, кровоснабжающих дно желудка. После снижения кровотока в этой области возникает эффект функциональной ишемии.
Это означает, что кровотока достаточно, для сохранения целостности стенки желудка, но недостаточно для активной выработки гормона голода. Снижение выработки грелина приводит к значительному снижению аппетита, снижению уровня сахара и некоторых липопротеидов, способствующих развитию атеросклеротических бляшек.
По своей сути бариатрическая эмболизация действует подобно большим операциям для ожирения, но значительно безопаснее.
Как проходит бариатрическая эмболизация?
Данная операция относится к дневной хирургии, проходит под местной анестезией и занимает всего лишь около часа. С целью наблюдения мы оставляем пациентов в стационаре ночь, а на следующий день отпускаем.
Сосудистый хирург вводит катетер в лучевую артерию (в запястье). Затем под рентгеновским контролем находит определенный кровеносный сосуд, снабжающий часть желудка, который отвечает за выработку гормона грелина (именно они вызывают чувство голода). Он временно блокирует этот сосуд специальной катетерной системой.
После этого вводятся специальные эмболизирующие капсулы диаметром до 500 микрон. Они блокируют кровоток в мельчайших сосудах дна желудка, вызывая остановку синтеза грелина.
Процедура является отличным методом для пациентов, которые хотят, но не могут снизить свой вес и страдают ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа. Потеря веса за год составляет 10-15% от исходной и сохраняется на этом уровне долгое время без особых диет.
Возможные осложнения
Бариатрическая эмболизация в целом безопасная процедура, однако возможны некоторые осложнения связанные с техникой операции и особенностями кровообращения желудочной стенки.
- Панкреатит — развивается при попадании эмболизирующих агентов в веточки поджелудочной железы. При соблюдении детальной техники и использовании микрокатетеров такие осложнения стремятся к нулю.
- Язвы дна желудка — частое осложнение процедуры, связанное с особенностями технологии. Обычно после операции назначаются противоязвенные препараты на 2 месяца, что препятствует развитию этих язв. Без лечения эти язвы обычно заживают через 2 месяца. Клинически они не проявляются и являются находкой на гастроскопии.
Ученые нашли замену уколам от диабета: редактирование гена — МК
В воскресенье, 14 ноября, весь мир отмечает 100 лет со дня открытия инсулина. Сто лет назад даже ученые сомневались, надо ли вводить человеку под кожу неизвестное до того времени вещество белковой природы, чтобы избавить его от «сахарной болезни».
Но десятилетия успешного применения спасительного укола инсулина развеяло все сомнения. В 2021 году в мире уже 537 млн взрослых больных диабетом 1-го типа ни дня не могут прожить без инсулина.
В России на начало 2020 года таких было сотни тысяч из 5,1 млн взрослых, болеющих сахарным диабетом, и почти 50 тыс. детей.
Но технологии введения инсулина, собственно как и сам препарат, совершенствуются. Хотя многие проблемы остаются. Главные из них — можно ли и как предупредить диабет, особенно 1-го типа? Как с ним жить? Когда ждать помощи в этом генной инженерии? И смогут ли ученые «переписывать» генетический код человека?
На эти и многие другие вопросы отвечает эксперт, зав. отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ, президент Российской диабетической ассоциации, д.м.н. Александр МАЙОРОВ.
«Не надо бояться переходить на инсулин»
— Важно не допустить осложнений при сахарном диабете 2-го типа и вовремя перейти на спасительный инсулин, — предупреждает Александр Юрьевич. — Но многие пациенты долго «сидят» на таблетках и доводят себя до обострений, когда и уколы уже не смогут помочь.
Надо вовремя переходить на инсулин, не ждать осложнений на глаза (может последовать слепота), на ноги (вплоть до ампутации конечностей), на почки и т.д. Не надо бояться переходить на инсулин: по качеству сегодня этот препарат — небо и земля в сравнении с тем, что был ранее. Он приближается к физиологическому, который вырабатывается в организме.
Важно лишь, чтобы пациенты научились с помощью врачей правильно рассчитывать дозы. А сегодня, когда есть средства самоконтроля уровня глюкозы крови, это уже не проблема.
Специалистам, как говорится, виднее. Во всяком случае, в практике лечения диабета многое изменилось за минувшие сто лет со дня открытия инсулина. Появились «умные приспособления», в частности, инсулиновые помпы, которые являются альтернативой многократным ежедневным инъекциям инсулина инсулиновой шприц-ручкой.
Что и позволяет не только проводить нужную в этом случае терапию, но и мониторировать уровень глюкозы. На дворе все же — не начало прошлого века, когда инсулин считали научным экспериментом, а 2021 год, когда это лекарство общепризнанно считается успешным и продолжает спасать миллионы людей с диабетом на планете.
Справка «МК». Инсулин был открыт канадскими учеными Фредериком Бантингом и Чарльзом Бестом в 1921 году. Из клеток островков поджелудочной железы они выделили инсулин, а канадский же биохимик Джеймс Бертрам Коллип разработал методику его очистки.
До этого диагноз «сахарный диабет» был смертным приговором – у большинства больных это заболевание заканчивалось летальным исходом. И определять сахар в моче с помощью анализов научились не сразу, диагноз сахарный диабет у мужчин помогали ставить… мухи.
Они слетались на сладкие капли мочи, когда мужчина ходил в туалет.
Открытие инсулина в 1921 году было признано величайшим достижением XX века, а сам Бантинг удостоен Нобелевской премии вместе с шотландским физиологом Джоном Маклеодом, который первым предположил, что причиной диабета может быть нарушение в работе поджелудочной железы. Первый укол инсулина с помощью очищенного экстракта, полученного из поджелудочной железы, Фредерик Бантинг сделал в 1922 году больному сахарным диабетом мальчику. И этим спас ему жизнь.
В результате инсулин, получаемый из поджелудочной железы разных животных, незамедлительно вошел в клиническую практику — с его помощью были спасены миллионы больных диабетом.
Искусственный синтез инсулина удалось получить значительно позже. Первый был проведен лишь в 1960-х годах, а первый генно-инженерный человеческий инсулин был получен в 1978 году.
Для производства такого рекомбинантного инсулина используют пекарские дрожжи и кишечную палочку.
До появления инсулина продолжительность жизни больных диабетом составляла не более 10 лет. Такие пациенты были обречены вплоть до начала XX века, хотя «сахарная болезнь» была известна уже в III тысячелетии до нашей эры.
Сейчас не умирают от «сахарной болезни». Но… Пандемия нового вируса и здесь внесла свои «поправки»…
Диабетики в 10 раз чаще «цепляют» COVID-19
Казалось бы, какое отношение имеет инсулин при лечении COVID-19? Оказывается, самое прямое.
— Новый вирус особенно опасен для жизни страдающих диабетом, — утверждает Александр Майоров.
— Пациенты с повышенным уровнем глюкозы крови — одни из первых в группе риска перед любой инфекцией, а тем более перед такой агрессивной, как коронавирусная.
Объяснение простое: высокий уровень глюкозы в крови снижает иммунитет, и диабетик становится уязвимым при любой инфекции. Поэтому пациентам, страдающим диабетом, надо обязательно делать прививку от нее.
Но… «Люди совершенно потеряли бдительность, — искренне возмущался при нашем разговоре доктор Майоров. — Я не мог даже предположить, что при появлении такой надежной отечественной вакцины, защищающей наших пациентов от преждевременной смерти, придется убеждать в ее необходимости для спасения их же жизни».
Еще большее возмущение у нашего эксперта вызывает тот факт, что многие пациенты свой отказ от иммунизации объясняют тем, что так посоветовали им врачи. Якобы, если у человека в крови повышен сахар, прививаться от ковида нельзя и даже опасно.
«Это — полнейшая глупость! — добавляет Майоров. — Вовремя сделанная вакцинация и ревакцинация от COVID-19 спасают пациентов с диабетом от смерти.
Кстати, и Российская ассоциация эндокринологов утверждает, что «специфических противопоказаний для вакцинации пациентов с диабетом практически нет».
Этот вопрос недавно обсуждался и на Совете по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве РФ. Где вице-премьер России Татьяна Голикова подчеркнула, что у пациентов с сахарным диабетом инфицирование COVID-19 встречается в 10,3 раза чаще.
У больных диабетом отмечается более тяжелое течение болезни, более частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности, потребности в искусственной вентиляции легких и, к сожалению, более высокая смертность.
Как сопутствующее заболевание диабет встречается в 27% подтвержденных случаев ковида и наиболее часто преобладает в группе пациентов тяжелого течения, и осложняется повышением гликемии в 90% случаев.
Также на уровне правительства было отмечено, что пациенты с диабетом относятся к группе высокого риска развития пневмонии.
Но, как известно, сарафанное радио для кого-то более убедительно. И, увы, смертность больных диабетом во время пандемии резко выросла (по некоторым данным, на 20%). Одна из причин — многие из таких пациентов не делают прививки, поздно обращаются к врачам. И плановая помощь стала менее доступной.
Да и дорогостоящие препараты нового класса для лечения сахарного диабета 2-го типа, которые могли бы уменьшить смертность от ковида, пока доступны не многим и лишь в богатых регионах.
Хотя в России сегодня разработаны и приняты клинические рекомендации и стандарты лечения диабета, но современных эффективных препаратов явно не достает.
«Быстрое излечение от диабета обещать не можем. Пока»
Сахарный диабет сегодня стоит на третьем месте по числу заболевающих в России в ряду неинфекционных патологий, констатируют эндокринологи. Хотя прогресс в лечении таких пациентов очевиден, что дальше? Заболеваемость только растет. Правда, в основном за счет сахарного диабета 2-го типа.
Но, как ни странно, у пациентов с диабетом 1-го типа больше надежд на новые технологии в терапии в ближайшем будущем. Как пояснил Александр Майоров, «людям инсулинозависимым в перспективе возможна пересадка стволовых клеток и превращение их в бета-клетки.
Более глобальное решение и, естественно, в более отдаленной перспективе — редактирование генов с целью даже профилактики этого заболевания».
А вот пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, как он считает, «надеяться на глобальные изменения в подходах к терапии этой болезни и тем более к полному ее излечению пока не приходится, так как причин возникновения диабета этого типа много.
Конечно, влияет наследственность. Но многое зависит от образа жизни самого человека.
Важно, чем и как он питается (ожирение — один и главнейших факторов риска для сахарного диабета 2-го типа), много ли двигается (гиподинамия — настоящий бич нашего времени) и т.д., и т.п.
Но есть и еще важные проблемы, о которых говорил доктор Майоров.
— Одно из главнейших условий успешной борьбы с диабетом в нашей стране, считаю, обучение людей, имеющих эту патологию или входящих в группу риска. Важно заранее информировать население о рисках неправильного образа жизни.
До 2012 года в России действовала Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой в том числе функционировали специальные «Школы диабета».
Но в последнее время в связи с недостаточным финансированием в рамках системы ОМС эти школы практически перестали работать. Идеально: они должны быть при поликлиниках.
И в них должны быть штатное расписание, опытные медсестры, которые будут вести работу по специальным структурированным программам, как жить с диабетом. Потому что врач-эндокринолог после восьмичасового приема больных вряд ли будет в состоянии вынести еще и эту нагрузку.
Но мы не теряем надежды: сейчас разрабатываем свои предложения по принятию Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом». Как известно, сегодня есть федеральные программы по борьбе с онко- и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Логично было бы принять такую же программу и по борьбе с диабетом. В России это заболевание уже вышло на третье место после сердечных патологий и рака.
Но не только это тревожит опытного эндокринолога. Надо бы больше внимания уделить детям с сахарным диабетом, считает он. Применять хотя бы к малышам самые современные технические средства, которые избавят их от каждодневных болезненных проколов пальца для определения уровня глюкозы крови, а родителям упростит контроль за уровнем глюкозы крови у своих детей в режиме реального времени.
В принципе, пора вести речь — об удобстве терапии для всех пациентов: возможности гибкого режима дозирования инсулина, использование современных средств безболезненного его введения.
Одна из значимых проблем — доступность инноваций.
Если вовремя не проводить лечение диабета современными средствами, это приведет к тяжелым его осложнениям и потребует финансовых затрат, во много раз превышающих расходы на само лечение заболевания.
Под занавес: медаль — за жизнь с диабетом
…К счастью, в области диабетологии медицина не стоит на месте.
В частности, благодаря применению современных аналогов инсулина, максимально приближенных к физиологическому профилю действия, люди с этим хроническим заболеванием могут жить практически полноценной и активной жизнью, считает Александр Майоров.
В мире присуждают медаль Джослина за 50, 75 и 80 лет, прожитых с диабетом. Такие люди есть и в нашей стране, по инициативе Российской диабетической ассоциации уже более 60 человек награждены медалью «За 50 мужественных лет с диабетом».
Но один из ключевых вопросов — смогут ли ученые «переписывать» генетический код человека? Перспектива заманчива. И теоретически, как считают продвинутые ученые, можно удалить из клеток дефектный ген и «внедрить» на его место здоровый.
Вот только когда это станет возможным на практике? И станет ли? Как полагают эксперты, придется менять генетический код во всех клетках организма, а нужно внести изменения только в один ген-мишень и не повредить другие, здоровые гены.
Но эти «препоны» не останавливают науку. Исследования продолжаются…
Надежда, как известно, умирает последней.
Лечение сахарного диабета 2 типа с помощь операции | ЦЭЛТ
О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков
Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора.
Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела.
Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.
Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба
Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа? К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения.
Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа.
Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма «дорогостоящее» заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц.
И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.
Каковы эти осложнения? Назову основные:
- Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
- Ретинопатия — поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
- Полинейропатия — поражение периферической нервной системы.
- Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета — синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.
Консервативные методы лечения сахарного диабета
Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают «школы», где каждый пациент может пройти специальное обучение.
Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов? Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога.
Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь.
Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов.
Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.
За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом? Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты.
Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин.
Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму.
Эффективное лечение и иллюзия лечения — это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.
Когда хирурги приходят на помощь?
Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа? Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.
Когда необходимо обращаться к хирургу Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму.
В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин.
Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).
Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели — компенсации углеводного обмена.
То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.
В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой «семейной гиперхолестеринемией». При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.
Эффективность хирургического лечения
Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет? Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса.
Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы.
Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности — состоянию, лежащему в основе развития диабета.
Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.
Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа? Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность достижения эффективного результата? По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных.
Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов.
При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.
То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови? Фактически это так.
Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме.
Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища.
Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.
Операция. Особенности проведения и противопоказания
Несколько слов об особенностях самих операций. На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е.
через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции.
Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.
Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению? Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных.
К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран.
Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.
Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции? После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции.
В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.
Практика соврать не даст
Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире? Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа.
Именно поэтому бариатрические хирурги — те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют.
В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом.
К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.
Загрузка...
