Диабетики чаще умирают от инфаркта

Соседкова А.В.

Сахарный диабет — один из самых мощных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У 50% больных с СД 1 типа и у 80% людей с СД 2 типа регистрируется ранняя инвалидизация и преждевременный летальный исход в связи сердечно-сосудистыми осложнениями.

Люди, страдающие сахарным диабетом, часто подвержены риску возникновения инсультов, инфарктов и высокого артериального давления. Проблемы с сосудами в конечностях также являются частым осложнением при сахарном диабете. При этом развитие осложнений может проходить бессимптомно в течении нескольких лет.

Ошибочно мнение о том, что болезни сердца развиваются в зрелом и пожилом возрасте. При сахарном диабете сердечно-сосудистые заболевания могут возникать до 30 лет. Почему диабет вызывает риск сердечно-сосудистых заболеваний?

-В связи с повышенным уровнем сахара в крови при сахарном диабете постоянно страдают кровеносные сосуды – сначала мелкие капилляры, а затем крупные артерии. Сосудыстановятся менее гибкими, уменьшается их проницаемость, и они уже не могут полноценно выполнять функции питания тканей и органов (в частности, сердечной мышцы).

В результате сосудистых нарушенийухудшаетсяобщее состояние сердечно-сосудистой системы.

Люди, страдающие сахарным диабетом в сочетании с избыточной массой тела или ожирением, с постоянно повышенным уровнем глюкозы крови, курением, допускающие погрешности в диете, с повышенным артериальным давлением,повышенным уровнем холестерина крови и нарушением свёртываемости крови, подвержены более высокому риску возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Ангиопатия – это сосудистые нарушения при сахарном диабете, которые характеризуются функциональными нарушениями в капиллярах и артериях, вызванные изменениями состава крови. Ангиопатия – почти обязательное следствие постоянно повышенного уровня сахара.

Проявлениями заболевания сердца могут быть:

Стенокардия- давящая или сжимающпя боль за грудиной или в области сердца, иррадиирующая под левую лопатку, в левую руку или нижнюю челюсть. Возникает, как правило при физической нагрузке или чрезмерном эмоциональном волнении. Может проходить в покое или при приёме нитроглицерина.Со временем приступы могут учащаться, заболевание перетекает в хроническую стадию.

Инфаркт миокарда (когда мышце сердца не хватает кровоснабжения, может возникнуть угроза гибели клеток-некроз части миокарда или нарушение ритма). Согласно исследованиям, люди с диабетом, на 40-50% подвержены риску возникновения инфаркта.

При наличии диабета инфаркт может проявить себя: резкой общей недостаточностью; беспричинной рвотой; тошнотой; нарушением сердцебиения; отеком тканей легких; сильными болями в груди и области сердца, имеющие сжимающий или давящий характер; болевые ощущения, отдающие в шею, челюсть, нижнее плечо, лопатку или руку, которые не проходят после таблетки нитроглицерина.

Протекание инфаркта у больных диабетом имеет такие особенности:

• Появление обширного инфаркта;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Риск возникновение повторных случаев;
• Большой процент летального исхода;
• Отсутствие или слабая выраженность симптомов

Осложнения заболеваний сердца- сердечная недостаточность, которая проявляется плохой переносимостью физических нагрузок, общей слабостью, одышкой, отёками.

У пациентов с сахарным диабетом осложнения развиваются значительно раньше, чем у всех остальных групп риска.

Опасность осложнений в том, что на начальной стадии они чаще всего протекают бессимптомно, что затрудняет постановление своевременного диагноза.Вот почему так необходимо своевременное наблюдение кардиолога.

• Инсульт при сахарном диабете.
• По некоторым данным врачебной статистики, вероятность инсульта при сахарном диабете в 2,5 раза выше, чем у тех, кто сахарным диабетом не страдает.
• Транзиторное (кратковременное) нарушение мозгового кровообращения или инсульт (гибель части клеток мозга из-за нехватки кислорода) возникает при поражении сосудов головного мозга атеросклеротическими бляшками.

Повышение уровня сахара крови способно сильно осложнить инсульт. Многие врачи отмечали, что при гипергликемии задетый инсультом участок мозга увеличивался. Установить точный диагноз может только врач. Обращайте внимание на следующие симптомы:

беспричинная боль в голове, слабость, онемение конечностей (только справа или слева) либо всей половины тела, в одном из глаз мутнеет, полностью нарушается зрение, непонимание происходящего, разговоров окружающих, затруднение или невозможность речи,дополнение одного или нескольких перечисленных симптомов потерей ориентации, равновесия, падением.

Главная особенность в том, что проявления инсульта возникают резко, неожиданно. Реагировать на них нужно однозначно: вызовом «Скорой».

1. При поражении сосудов ног при сахарном диабетевозникают боли в области икроножных мышц при ходьбе, которые постепенно стихают в покое.
2. Особенно часто поражение сосудов ног встречается у курильщиков.
3. Артериальная гипертензия.

При диабете измерение давления – такая же жизненно важная процедура, как постоянный контроль уровня глюкозы.

Пациенты с сахарным диабетом, страдающие высоким давлением, подвергаются высокому риску развития атеросклероза, что в свою очередь, провоцирует инсульты, инфаркты другие серьезные осложнения. При СД 1 и 2 типа причины возникновения гипертензии различны.

При сахарном диабете 1 типа высокое давление развивается в результате поражения почек (диабетической нефропатии). Артериальная гипертензия при диабете 2 типа развивается еще раньше, чем метаболические нарушения.

Факторы, повышающие риск развития артериальной гипертензии при диабете, это:

• Пожилой возраст;
• Дефицит некоторых микроэлементов в организме (например, магния);
• Постоянный психологический и эмоциональный стресс;
• Ожирение или избыточный вес;
• Сопутствующая эндокринная патология – болезни щитовидной железы, надпочечников;
• Ночное апноэ (недостаток дыхания во время сна, сопровождающийся храпом);
• Сужение крупных артерий в результате атеросклероза.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

При сахарном диабете с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходим тщательный контроль массы тела, ежедневные физические упражнения, отказ от курения и алкоголя. Необходимо поддерживать в норме три основных показателя:

• уровень гликированного гемоглобина (должен соответствовать индивидуальной цели);
• артериальное давление (менее = 140/80 мм. рт. ст.)
• уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (менее чем 2,5ммоль/л или 1,8 ммоль/л в зависимости от риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий).

Морфологические особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 1 типа — успехи современного естествознания (научный журнал)

1

Болатчиев Х.Л.

Сабанчиева Ф.М.

Болатчиева Ф.Б.

Болатчиев А.Х.

Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти при сахарном диабете 1типа (СД). С ними связаны почти 80% всех случаев смерти больных сахарным диабетом.

Три четверти этих случаев обусловлены ишемической болезнью сердца (ИБС), чаще — инфарктом миокарда (ИМ).

Смертность от инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом значительно выше, чем среди больных, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии инфаркта, так и при длительном наблюдении.

После перенесения инфаркта миокарда 40-50 %больных сахарным диабетом умирают в течение ближайших 5 лет.

Целью нашей работы было провести анализ течения заболевания у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом, комплексное морфологическое исследование у умерших СД 1 типа с различной степенью тяжести и длительности.

Настоящее исследование выполнено на материале ЦПАО МЗ КБР с1995 по 2004 г., кардиологического и эндокринологического отделений ГКБ. Изучены 385 протоколов вскрытий умерших с сахарным диабетом с выявлением макроскопических и гистологических изменений в сердце, причин смерти.

Тщательному комплексному морфологическому исследованию подвергли сердца 60 умерших обоего пола с СД 1 типа разной продолжительности и тяжести течения. В качестве контроля изучали сердца 40 лиц тех же возрастных групп, умерших от других заболеваний.

Проанализировали течение заболевания у 96 больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 1 типа, находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГКБ с 1995 по 2004г. Среди обследованных было 56 женщин и 40 мужчин в возрасте от 39 до 67 лет.

Давность заболевания СД была различной, но преимущественно свыше 10 лет.

Результаты исследования: Количество случаев сахарного диабета на секционном материале увеличивается с каждым годом. В 2004 году этот показатель в 2,5 раза больше, чем в 1995 году. При этом следует учитывать низкий (35-40)% вскрытий (в силу национальных традиций республики).

В анализируемом материале преобладали умершие с СД 1 типа в возрасте 45-55 лет, преимущественно женщины — 56,4%. При сравнительном изучении инфаркта миокарда у умерших с СД 1 типа и без него выявлены некоторые особенности его течения. Локализация, глубина поражения миокарда были без существенных различий.

Однако, следует отметить большую площадь инфарцирования (51,2 см2 против 42,2см2) при сахарном диабете. Наиболее часто (68,1%) имели место трансмуральные инфаркты, интрамуральные в 26,8%, субэндокардиальные в 5,1%.

В 30,4% инфаркты локализовались в передней стенке левого желудочка с вовлечением в процесс межжелудочковой перегородки и верхушки, 27,7% — задний и задне-боковой,

17,4% -в передней и передне-боковой стенках левого желудочка. Отмечались также инфаркты передних (6,5%) и задних (8,7%) стенок обоих желудочков с вовлечением сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки. Частыми осложнениями трансмуральных инфарктов миокарда при СД 1типа явились аневризмы (36,9%).

Клиническая диагностика инфаркта миокарда у больных с СД нередко вызывала трудности, и в 18,4% случаев они не были распознаны. Это, вероятно, можно объяснить частотой атипических форм ИМ (29,3%). Средняя продолжительность жизни у больных с ИМ при СД 1 типа составила 49,3 лет, а в контрольной группе 54,1, т.е.

была несколько больше у лиц, не страдающих СД. При сравнительном гистологическом и гистохимическом исследовании сердец в наблюдениях с СД обнаруживались более выраженная лейкоцитарная инфильтрация и слабая клеточно-мезенхимальная реакция при тех же сроках нарушения коронарного кровообращения.

В грануляционной и рубцовой тканях, замещающих очаг поражения и стенках кровеносных сосудов, содержалось значительно большее количество мукополисахаридов.

При изучении особенностей клинического течения ИМ при СД 1 типа обращает на себя внимание тяжесть течения ИМ. Свидетельством этого является, в частности, тот факт, что почти треть больных были доставлены в стационар в состоянии кардиогенного шока.

Летальный исход наступил в 18 случаях (18,7%). Из них 10 человек умерли в первые сутки от нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности. В группе умерших преобладали женщины (12чел), что подтверждает известное положение о том, что у женщин часто ИМ протекает более тяжело.

Повторный инфаркт миокарда возник у 60 больных из 96 наблюдавшихся нами.

В острый период ИМ нередко отмечались симптомы увеличения тяжести сахарного диабета, что показывает неблагоприятное влияние сахарного диабета на течение инфаркта миокарда, с другой — влияние инфаркта миокарда на течение сахарного диабета.

ВЫВОДЫ:

1. Частота острого инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом 1 типа выше, чем среди лиц без диабета.
2. У больных сахарным диабетом инфаркт миокарда протекает значительно тяжелее, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом, причем у женщин более тяжело, чем у мужчин.
3. Площадь инфарцирования у больных сахарным диабетом как правило, больше(51,2см2 против 42,2см2) и при них чаще развиваются осложнения — острая сердечно-сосудистая недостаточность и кардиогенный шок.

Библиографическая ссылка

Болатчиев Х.Л., Сабанчиева Ф.М., Болатчиева Ф.Б., Болатчиев А.Х. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА // Успехи современного естествознания. – 2005. – № 12. – С. 64-65;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9693 (дата обращения: 08.01.2022).

Сахарный диабет и сердце

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет – это болезнь, при которой у Вас в поджелудочной железе мало вырабатывается гормона инсулина, или Ваш организм не может правильно реагировать на этот гормон. Организму требуется инсулин для того, чтобы превращать сахар, крахмал и другие вещества в энергию, необходимую Вам для жизнедеятельности.

Если вы больны сахарным диабетом, то это значит, что концентрация глюкозы в Вашей крови значительно выше нормы. Диагноз сахарного диабета ставится при уровне глюкозы в венозной крови натощак более 7,0 ммоль/л (126 мг%) или более 11,1 ммоль/л (200мг%) после приема пищи. Повышение концентрации глюкозы должны быть обнаружены не менее 2-х раз.

Заболевание диабетом значительно увеличивает Ваш риск в отношении ишемической болезни сердца и нарушения мозгового кровообращения. Фактически большинство людей с сахарным диабетом умирают от поражения сердца или кровоизлияний в мозг.

Насколько опасен сахарный диабет в качестве фактора риска ишемической болезни сердца и инсульта?

Нелеченный сахарный диабет может вести к множеству серьезных медицинских проблем. Они включают в себя: слепоту, заболевание почек, поражение нервов, ампутацию конечностей  и заболевания сердца и сосудов.

Даже, когда уровень глюкозы хорошо контролируется, диабет значительно повышает риск ишемической болезни сердца, результатом которой является инфаркт миокарда и внезапная остановка сердца. Повышенный уровень глюкозы в крови увеличивает и риск развития нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

Риск развития ишемической болезни сердца или инсульта у больных сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Заболевания сердца у больных сахарным диабетом протекают более тяжело и чаще приводят к развитию недостаточности кровообращения.

• Двое из трех больных сахарным диабетом 2 типа умирают от заболеваний сердца и сосудов.
• При сахарном диабете поражаются периферические нервы, что ведет к появлению «безболевых» поражений сердца. Это затрудняет своевременную постановку диагноза ишемической болезни сердца. Больные диабетом чаще умирают от инфаркта  миокарда, чем люди без диабета.
• У больных сахарным диабетом часто отмечается повышение артериального давления. От 80 до 90% этих людей имеют повышенный вес или ожирение. Большинство из них ведут малоподвижный образ жизни. Эти факторы еще больше повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

• Каковы симптомы развивающегося сердечного приступа?
• К наиболее стандартным или «классическим» симптомам сердечного приступа относятся следующие:
• ● Появления в центре грудной клетки чувства дискомфорта, давления, переполнения, сжатия или боли, которые длятся более чем 5  минут, и то проходят, то возникают вновь.
• ● Боль распространяется в плечи, шею и руки.
• ● Дискомфорт в передней части груди, сопровождающийся чувством дурноты, потливостью, слабостью, тошнотой или ощущением нехватки воздуха.
• К более редким симптомам сердечного приступа относятся:
• ● Атипичные боли в груди, в области желудка или желудка.
• ● Тошнота или головокружение (без болей в сердце).
• ● Необъяснимое беспокойство, слабость или усталость.
• ● Дрожание, холодный пот или бледность.

Не все вышеописанные симптомы появляются при каждом сердечном приступе. Иногда они то — появляются, то исчезают. Если они появились, надо сразу же оказывать помощь. При появлении одного или более симптомов не медлите: позвоните «03» или обратитесь в ближайшую больницу.

Как Вы можете снизить риск сердечного приступа?

Если у Вас сахарный диабет, очень важно знать и контролировать факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Делая это,  Вы можете реально снизить их риск.

Ниже указаны важнейшие факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом, появления которых можно предупреждать или,  при их наличии, уменьшать их выраженность:

• Повышение уровня глюкозы в крови.

Компенсация показателей уголовного обмена является важнейшим условием предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Адекватный уровень компенсации углевого обмена при сахарном диабете 1 типа: концентрация гликолизированного гемоглобина (HbA1C,%) – 6,1-7,5; концентрация глюкозы в капиллярной крови (при самоконтроле) натощак – 5,1-6,5 ммоль/л (136-162 мг%); перед сном – 6,0-7,5 ммоль/л (110-135 мг%).

● Адекватный уровень компенсации углевого обмена при сахарном диабете 2 типа: концентрация гликолизированного гемоглобина (HbA1C,%) – 6,0-6,5; концентрация глюкозы в капиллярной крови (при самоконтроле) натощак – 5,0-5,5 ммоль/л (90-99 мг%); через 2 часа после еды —

Диагноз и причины смерти при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) — наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание, которое по темпам прироста распространенности опережает все неинфекционные болезни. За последние 20 лет численность больных СД в мире увеличилась почти в 3 раза (со 130 до 366 млн человек).

Согласно официальным статистическим данным, в Российской Федерации в 2011 г. зарегистрировано 3,27 млн больных СД. Однако, согласно результатам контрольно-эпидемиологических исследований, их реальная численность в 3—4 раза превышает зарегистрированную и приближается к 10 млн человек (около 7% населения).

В ближайшие 10 лет ожидается двукратный прирост распространенности СД за счет диабета 2-го типа [1].

СД опасен развитием осложнений, спектр которых достаточно широк.

Традиционно все специфические осложнения заболевания разделяются на острые (диабетические комы) и хронические (системные микро- и макрососудистые осложнения — ретинопатия, нефропатия, нейропатия, остеоартропатия, синдром диабетической стопы и диабетическая гангрена нижних конечностей).

Данный перечень нельзя считать полным, поскольку самой частой причиной смерти больных СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Так, 65—80% пациентов, страдающих СД 2-го типа, умирают вследствие сердечно-сосудистых катастроф. Смертность от ИБС в данной группе в 3—4 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [1, 3].

В условиях пандемического распространения СД большое значение приобретает не только своевременная прижизненная диагностика страдания и его грозных осложнений, но и формирование у врачей разных специальностей унифицированного подхода к оформлению диагноза при смерти от СД с целью повышения их квалификации и качества организации лечебно-диагностического процесса, а также для обеспечения достоверной информацией органов государственной медицинской статистики.

В настоящее время СД оценивают как первоначальную причину смерти (ППС) при летальном исходе, связанном с диабетической комой, диабетической гангреной нижних конечностей или хронической почечной недостаточностью.

Однако в разных российских медицинских школах отсутствует единый подход к оформлению диагноза при смерти больного СД от ИБС, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и некоторых других, обусловленных макроангиопатиями, осложнений.

На протяжении последних 10 лет предлагалось формулировать его в виде комбинированного основного заболевания, в котором ИБС и другие сосудистые катастрофы выступали в роли основного заболевания ППС [4, 5], а СД являлся фоновым для нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, ишемических заболеваний кишечника и др. [6].

С целью оценки роли СД в танатогенезе и определения его места в структурных рубриках патологоанатомического диагноза и в медицинском свидетельстве о смерти нами проведен анализ 44 случаев смерти больных, страдавших СД, по материалам патологоанатомического отделения клиники ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ и ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» за 2011 г. Среди умерших было 15 мужчин и 29 женщин, средний возраст которых составил 63,0±1,8 и 75,4±1,3 года соответственно. Из них 93% страдали СД 2-го типа. Установлено, что большинство (52,3%) пациентов погибли от инфаркта миокарда и головного мозга, которые были оценены как ППС. При этом СД выступал в качестве фоновой патологии в составе комбинированного основного заболевания. В пункте 19 медицинского свидетельства о смерти он регистрировался в части II, а в некоторых случаях не учитывался.

Известно, что структурным выражением диабетической макроангиопатии является атеросклеротический процесс.

На современном этапе развития медицины атеросклероз как нозологическая единица представляет собой сборное понятие, под которым объединяются разные по этиологии и патогенезу патологические состояния, имеющие сходные морфологические проявления лишь на стадии сформированных атеросклеротических бляшек.

Уже более четверти века назад выделена его особая форма, получившая название «симптоматический вторичный атеросклероз» [7], развивающаяся при ряде эндокринных заболеваний, в том числе СД, и обусловленная обменными нарушениями при эндокринопатии.

Тем не менее ИБС и ЦВБ, связанные с диабетической макроангиопатией, внесены в группу осложнений СД недавно [6, 8]. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» изложены требования к формулировке диагноза при СД, в которых все острые и хронические формы ИБС и ЦВБ однозначно оцениваются как осложнения этого заболевания.

Впервые авторы исключают понятие тяжести СД из формулировки диагноза и подчеркивают, что тяжесть заболевания определяется наличием осложнений, характеристика которых указывается в диагнозе. Кроме того, они считают нецелесообразным использовать понятия «компенсация», «субкомпенсация» и «декомпенсация» у взрослых пациентов с СД в связи с введением индивидуализированных целей терапии [8].

В 1995 г.

Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано оценивать инфаркт миокарда и другие острые формы ИБС, а также ЦВБ как осложнения СД: «Острые и терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие… СД…, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства. Острыми или терминальными болезнями системы кровообращения считаются:

• I21—I22 — Острый инфаркт миокарда
• I24 — Другие формы острой ишемической болезни сердца
• I26 — Легочная эмболия
• I30 — Острый перикардит
• I33 — Острый и подострый эндокардит
• I40 — Острый миокардит
• I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
• I45 — Другие нарушения проводимости
• I46 — Остановка сердца
• I47 — Пароксизмальная тахикардия
• I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий
• I49 — Другие нарушения сердечного ритма
• I50 — Сердечная недостаточность
• I51.8 — Другие неточно обозначенные болезни сердца

I60—I68 — Цереброваскулярные болезни, кроме относящихся к подрубрикам I67.0—I67.5 и I67.9»[*] [9].

В 2011 г.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждены рекомендации «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10», где связанные с СД инфаркт миокарда давностью до 28 сут и острые нарушения мозгового кровообращения, ассоциированные с атеросклерозом и артериальной гипертензией, давностью до 30 сут трактуются как осложнения диабета. При этом в медицинском свидетельстве о смерти СД записывается последним в цепи патологических состояний, вносимых в часть I пункта 19. В то же время хронические формы ИБС и ЦВБ, давность которых превышает указанные сроки, рекомендуется рассматривать в качестве ППС, а СД — как фоновое заболевание [10].

Такой подход в первую очередь противоречит МКБ-10, поскольку приведенный в ней список острых и терминальных состояний, оцениваемых как осложнения СД, представляет собой перечень заболеваний и синдромов, приводящих к смерти не только при острых, но и хронических формах ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца), а также ЦВБ (хроническая церебральная ишемия). Именно поэтому в качестве осложнений СД следует рассматривать не только острые, но и хронические варианты ИБС и ЦВБ.

Не вызывает сомнений генерализованный характер атеросклеротического процесса.

Аорта и мезентериальные артерии, не являясь исключением, закономерно подвергаются атеросклеротическим изменениям при СД, что становится причиной развития как острых катастроф (разрыв атеросклеротической аневризмы аорты, синдром Лериша, гангрена кишечника), так и тяжелых хронических поражений ишемического характера (хронический ишемический колит). К сожалению, в опубликованных в настоящее время методических рекомендациях и инструкциях не нашел отражения вопрос о месте этих летальных состояний в структурных рубриках заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой при соблюдении законов логики необходимо сохранить единообразие трактовок и во всех случаях смерти от обусловленных макроангиопатиями осложнений оценивать именно СД как ППС.

Примеры формулирования патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при СД.

Пример 1. Больная В., 64 года, страдала СД 2-го типа 17 лет. Артериальная гипертензия более 10 лет, артериальное давление (АД) — до 180/100 мм рт.ст. В течение 1 нед ежедневно беспокоили давящие боли за грудиной длительностью до 10—15 мин, купировавшиеся приемом нитроглицерина.

Доставлена машиной скорой медицинской помощи в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитроглицерином. Состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст.

На электрокардиограмме (ЭКГ) — признаки острого Q-инфаркта миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. Смерть наступила при явлениях кардиогенного шока.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.

7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, неравномерная атрофия островкового аппарата; концентрация глюкозы плазмы крови при случайном определении 12,0 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда левого желудочка: масса сердца 420 г, АД до 180/100 мм рт.ст.); атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени; атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени с тромбозом передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Осложнения: (I21.0) острый трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка, стадия некроза, объем поражения 48%. (R57.0) Кардиогенный шок.

Непосредственная причина смерти (НПС): кардиогенный шок.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Кардиогенный шок (10 ч, R57.0)

1. б) Острый инфаркт миокарда в области верхушки и боковой стенки левого желудочка (2 сут, I21.0)
2. в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (17 лет, Е11.7)
3. г) —
4. II. —

Пример 2. Больной У., 44 года, страдал СД 1-го типа

24 года. На протяжении последних 3 лет артериальная гипертензия (АД 60/100-220/120 мм рт.ст.). В течение года регистрировались признаки диабетической нефропатии (повышение уровня мочевины крови до 22 ммоль/л, креатинина — до 322—340 мкмоль/л).

На фоне подъема АД появились тошнота, рвота, спутанность сознания, слабость в правой руке и ноге. Госпитализирован в неврологическое отделение в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе правосторонняя гемиплегия. Диагностирован инфаркт головного мозга в бассейне левой среднемозговой артерии.

Смерть наступила при нарастающем отеке головного мозга.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.

7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,5 ммоль/л, HbAl — 7,0%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, артериальная гипертензия (АД до 220/120 мм рт.

ст., гипертрофия миокарда левого желудочка, масса сердца 450 г); атеросклероз аорты и коронарных артерий III стадии, 5-й степени; стенозирующий атеросклероз церебральных артерий IV стадии, 5-й степени.

Осложнения: (I63.5) ишемический инфаркт головного мозга в области левых подкорковых ядер, стадия некроза. (G93.6) Отек головного мозга.

НПС: ишемический инфаркт головного мозга.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Ишемический инфаркт головного мозга (1 сут 16 ч, I63.5)

• б) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (24 года, Е10.7)
• в) —
• г) —
• II. —

Пример 3. Больной А., 45 лет, в анамнезе СД 1-го типа на протяжении 20 лет. Зрение значительно снижено на оба глаза вследствие диабетической ретинопатии (пролиферативная форма).

Пять лет назад перенес острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка, верхушки сердца, межжелудочковой перегородки.

Через 1 год пациента стали беспокоить перебои в работе сердца, появились одышка, отеки нижних конечностей; госпитализирован в состоянии средней тяжести в кардиологическое отделение.

При объективном обследовании выявлены кардиомегалия, на ЭКГ — признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса, постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолы. Внезапно на кардиомониторе зарегистрирована фибрилляция желудочков с переходом в асистолию, реанимационные мероприятия без эффекта.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е10.

7) СД 1-го типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 7,8 ммоль/л, HbAl — 7%; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 3-й степени, церебральных артерий II стадии, 4-й степени; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий IV стадии, 5-й степени.

Осложнения: (I25.8) постинфарктный кардиосклероз: трансмуральный рубец в области передней стенки левого желудочка, верхушки сердца, межжелудочковой перегородки. (I50.

0) Хроническая сердечная недостаточность: дилатация полостей сердца, гемосидероз легких, «мускатная печень», отеки нижних конечностей. (I44.4) Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса.

(I48) Постоянная форма фибрилляции предсердий. (I49.4) Желудочковая экстрасистолия. (I49.0) Фибрилляция желудочков.

НПС: фибрилляция желудочков.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Фибрилляция желудочков (35 мин, I49.0)

1. б) Постинфарктный кардиосклероз (5 лет, I25.8)
2. в) Сахарный диабет 1-го типа с множественными осложнениями (20 лет, Е10.7)
3. г) —
4. II. —

Пример 4. Больная У., 64 года. В анамнезе СД 2-го типа около 11 лет. На протяжении 2 сут беспокоила боль в животе, интенсивность которых нарастала.

В экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение, где при обследовании выявлены признаки перитонита, диагностирована гангрена кишечника. Произведена операция — субтотальная резекция тонкой кишки. В послеоперационном периоде состояние тяжелое.

Смерть наступила на 4-е сутки после операции при нарастающих явлениях перитонита, полиорганной недостаточности.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: (Е11.

7) СД 2-го типа: склероз и липоматоз поджелудочной железы, очаговая атрофия островков Лангерганса; концентрация глюкозы плазмы крови натощак 8,8 ммоль/л; диабетический интракапиллярный гломерулосклероз; жировой гепатоз; атеросклероз аорты IV стадии, 5-й степени; мезентериальных артерий IV стадии, 4-й степени с тромбозом верхней брыжеечной артерии.

Осложнения: (К55.0) гангрена тонкого кишечника, операция: субтотальная резекция тонкого кишечника. (К65.0) Острый разлитой фибринозно-гнойный перитонит. (К76.7) Полиорганная недостаточность.

НПС: перитонит.

Заполнение пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Острый фибринозно-гнойный перитонит (5 сут, К65.0)

• б) Гангрена тонкого кишечника (6 суток, К55.0)
• в) Сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (11 лет, Е11.7)
• г) —
• II. —
• В современных условиях, когда в лечебно-диагностическом процессе при СД принимают участие врачи разных специальностей (врачи общей практики, эндокринологи/диабетологи, терапевты, кардиологи, неврологи, хирурги, патоморфологи), создание единого подхода к оформлению диагноза послужит унификации врачебного мышления и позволит гарантировать достоверность статистической информации, что необходимо для осуществления мероприятий, направленных на снижение заболеваемости СД и смертности от управляемых причин.

«Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания»

Во всех странах мира отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом. Согласно прогнозам к 2025 г. число пациентов сахарным диабетом на планете достигнет 300 млн., а к 2030г.- уже 380 млн.

Сахарный диабет является мощным фактором, ускоряющим развитие атеросклероза( су-жения и закупорки сосудов холестериновыми бляшками). Ото приводит к развитию ИБС( стенокардии, инфаркта миокарда), хроническому нарушению мозгового кровообращения и инсульту, к нарушению кровообращения в нижних конечностях.

Атеросклероз при сахарном диабете имеет ряд особенностей: более «агрессивное» тече- ние, множественное поражение сосудов, развитее атеросклероза в более молодом возрас-те( до 50 лет). Поэтому сахарный диабет можно отнести к сосудистым заболеваниям.

Наиболее частой причиной смерти больных сахарным диабетом является сердечно-сосу-дистая патология, причем по статистике от сердечно-сосудистых заболеваний чаще уми-рают пациенты с сахарным диабетом 2 типа( 75%).

Смертность от ИБС при наличии сахар-ного диабета в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета. Инфаркт миокарда встречается в 3-5 раз чаще у лиц с диабетом, причем соотношение среди мужчин и женщин – 5:1.

Выживаемость от инфаркта миокарда в 2-3 раза ниже среди пациентов с сахарным диабетом.

Чаще наблюдаются и другие заболевания: сердечно-сосудистая недостаточность, ин-сульты, артериальная гипертензия, тромбоз сосудов сердца. Нарушения мозгового крово-обращения развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц без диабета.

При сахарном диабете из-за развития поражения нервов( развития автономной кардиаль-ной нейропатии) выявляется ряд особенностей, среди которых:

• «фиксированная тахикардия», что проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений до 90-100- 130 ударов в минуту, которая плохо поддается лечению;
• ортостатическая гипотония (падение артериального давления) — проявляется голово-кружением, потемнением в глазах, общей слабостью, вплоть до обморока;
• внезапная смерть из-за сердечно-легочной недостаточности при сахарном диабете 1 типа;
• у 42% больных сахарным диабетом инфаркт миокарда проявляется атипично, протекает без болей в сердце( так называемый «немой» инфаркт миокарда).Для сравнения: у лиц без диабета такая форма встречается только у 6% пациентов. Признаками инфаркта миокарда при сахарном диабете являются: резкая слабость, беспричинная тошнота и рвота, наруше-ния сердечного ритма, резкое повышение сахара крови.

При наличии сахарного диабета вероятность инфаркта миокарда повышена в 2 раза, смертность от инфаркта миокарда высокая — до 40% в первые дни болезни и до 75% в последующие 5 лет.

Основные компоненты, позволяющие тормозить развитие атеросклероза при наличии сахарного диабета :

• нормализация сахара крови;
• снижение веса при ожирении, увеличение физической активности;
• отказ от курения ( или хотя бы максимальное уменьшение количества выкуриваемых сигарет);
• нормализация артериального давления. В исследованиях доказано, что снижение систолического( «верхнего») на 10 мм.рт. ст. и диастолического («нижнего») на 5 мм.рт.ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений на 51%, а инсульта- на 44%.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны добиваться АД не выше 130/80 мм.рт.ст., а при диабетической нефропатии ( поражении почек ) – не выше 125/75 мм.рт.ст.

• нормализация липидного профиля: общий холестерин – не выше 4,7 мМоль/л, триглицериды – менее 1,7 мМоль/л.
• постоянный ( при отсутствии противопоказаний) прием препаратов, снижающих риск тромбозов ( аспирин в малых дозах).

Эффективность такого многофакторного лечения показывают данные крупного исследования Steno-2: за 8 лет наблюдения риск инфаркта миокарда и инсульта снизился на 53%. В группе с менее активным лечением риск инфаркта и инсульта оставался достаточно высоким – 44% больных за тот же период наблюдения перенесли ту или иную «сосудистую катастрофу»( инфаркт или инсульт).

Каждый пациент с диабетом должен понимать, что за качество своей собственной жизни должен нести ответственность сам.

Врач – эндокринолог Кореличской ЦРП

Хилимон Е.В.

Как больным сахарным диабетом второго типа избежать болезней сердца | Университетская клиника

Рост заболеваемости диабетом 2 типа способствует увеличению числа людей, заболевших ИБС и умирающих от сердечных патологий. На это указывают результаты исследований, проведенных в США. Поэтому врачи призывают пациентов из этой группы риска уделять максимум внимания здоровью сердца.

Увеличение количества больных диабетом повысило риск сердечных приступов

Давно известно, что люди с диабетом 2 типа имеют повышенный риск развития сердечных приступов, ИБС и стенокардии. Эта проблема усугубилась в последние годы, поскольку количество пациентов с диабетом 2 типа постоянно растет. При этом заболевании, чаще возникающем у немолодых людей с повышенным весом, организм не реагирует на инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой.

Ученые из Института сердца Сент-Луки в Канзас-Сити, штат Миссури, США, связывают с диабетом изменение процесса свертываемости крови, приводящее к повышенному тромбообразованию. Тромбы перекрывают кровеносные сосуды, лишая сердечную мышцу крови, приводя к инфарктам и сердечным приступам.

Какие лекарства снижают риск сердечно-сосудистых осложнений при диабете

Лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином), которое считается краеугольным камнем профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца, для диабетиков малоэффективно. Лучшие результаты дает применение клопидогрела и других препаратов, снижающих способность тромбоцитов к агрегации (склеиванию) и препятствующих закупорке сосудов.

Для пациентов, страдающих кроме ИБС диабетом и другими сопутствующими заболеваниями, эффективна комбинация АСК с клопидогрелем или тикагрелором. Только так можно уменьшить количество серьезных сердечно-сосудистых осложнений, вызванных образованием тромбов.

Важный аспект лечения – контроль артериального давления, поскольку гипертония, встречается у людей с диабетом 2 типа в два раза чаще, чем у здорового населения.

Американские кардиологи установили, что верхним пределом АД должны быть показатели 140/90 мм рт. ст., что несколько выше, чем у пациентов без диабета. Для них нормой являются показатели 120/80 мм рт. ст.

Слишком низкое давление также опасно, поскольку приводит к образованию тромбов.

У пациентов, не страдающих сахарным диабетом, для снижения давления часто используются мочегонные средства. При диабете их применять нельзя, поскольку такие препараты способствуют сгущению крови и провоцируют сердечные приступы. Кроме того, мочегонные могут спровоцировать нефропатию, которая выявляется у многих людей с диабетом 2 типа.

Еще одно направление – снижение холестерина, который также бывает повышен после 40 лет, особенно при наличии лишнего веса. Пациентам назначают статины, даже если они вызывают незначительное повышение уровня сахара в крови. Преимущества замедления атеросклероза в этом случае перевешивают. 

Метформин снижает уровень сахара при диабете 2 типа и способствует уменьшению веса. При этом он не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему.

У пожилых людей с диабетом 2 типа сахар может быть чуть выше нормы

В норме показатель сахара в возрасте до 50 лет должен быть не выше 5,5 ммоль/л, а в более старшем возрасте допускается 6,5 ммоль/л. Однако после 70 лет возможно превышение этого показателя до 8,0 ммоль/л.

Нужно очень осторожно подходить к назначению лекарств пожилым людям. Из-за сопутствующих заболеваний сахаропонижающие препараты могут нанести больше вреда, чем незначительное превышение уровня глюкозы.

Пациентам с сахарным диабетом второго типа вне зависимости от возраста нужно регулярно посещать эндокринолога и сдавать кровь на сахар, а также проходить биохимические исследования крови. Обязателен контроль артериального давления. Только в этом случае можно избежать сердечных приступов, инфаркта и других осложнений болезни.